针灸治疗肌筋膜疼痛综合征研究进展

杨田雨，杜元灏*

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津300381；2.天津中医药大学，天津301617)

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome，MPS)，是一种以急性或慢性激痛点(trigger points，TrPs)疼痛、肌肉僵硬和疲劳为特征的慢性软组织源性疼痛类疾病[1]。肌筋膜疼痛综合征可以导致慢性和持续性局部疼痛，如肩痛、慢性背痛、紧张型头痛和面部疼痛。本病还可导致抑郁、焦虑、疲劳、失眠等精神障碍，严重影响患者工作、生活质量，病程迁延且易复发，不及时治疗或治疗不当可能导致严重的功能障碍[2]。

目前，对于肌筋膜疼痛综合征的诊断以及发病机制，国内外还没有统一认识，而且治疗方法多种多样，主要分为药物治疗和物理治疗。肌筋膜疼痛综合征的物理治疗中，针灸疗法通常被认为是一种流行和有效的初始治疗形式。它是用一个或多个细针刺激特定的部位(穴位或激痛点)，包括各种技术，如手针、电针、干针、穴位注射和火针[3]。在欧洲，大约有8万名医生使用过针灸治疗。在美国，大约6.3%的人口接受过针灸治疗[4]。在德国，这一比例更高(占总人口的14.5%)[5]。本文通过对不同针灸方法治疗肌筋膜疼痛综合征的国内外文献进行综述，期望为今后的临床治疗及研究提供参考和指导。

1 流行病学研究

肌筋膜疼痛综合征多发生于姿势不良、慢性肌肉失衡和急性扭伤、挫伤的人群中[6]。本病在普通人群中非常常见，女性发病率可高达54%，男性发病率约为45%[7]。在疼痛门诊的患者中，本病发病率高达70%[8]。肌筋膜疼痛综合征的发病年龄多介于27.5～50岁，且多是习惯久坐的人[9]；在肌肉骨骼痛患者中的发病率为30%～85%[10]。

2 临床特征

肌筋膜疼痛综合征被认为是由激痛点引起的感觉、运动和自主神经症状。产生的感觉障碍有感觉迟钝、痛觉过敏和牵涉痛。皮肤炎、流泪、流口水、皮温变化、出汗、竖毛、本体感觉障碍和覆盖皮肤的红斑是肌筋膜痛的自主神经症状[11]。Travell等[12]将激痛点定义为在骨骼肌纤维中可触及的紧绷肌带上，具有高度局限性和易激惹的点，也称肌筋膜激痛点、触发点、扳机点。

肌筋膜疼痛综合征的诊断需要通过触诊激痛点，并结合患者的疼痛主诉[11]。Simons等[13]描述了激痛点的7个特征：①紧绷带；②紧绷带上的敏感压痛；③反复疼痛；④局部抽搐反应；⑤活动范围受限；⑥自主神经症状；⑦牵涉痛。当持续压迫或针刺该点可激发出特征性的整块肌肉痛，疼痛扩散至周围或远隔部位，称为牵涉痛(Referred pain，RP)。由激痛点引起的牵涉痛可能包括不同的感觉，如深层痛觉、钝痛、刺痛或灼痛。当对激痛点进行机械性触诊(10 s)或针刺时，产生的局部收缩称之为局部抽搐反应(Local twitch response，LTR)。这与高尔基肌腱反射不同，高尔基肌腱反射涉及整个肌肉对拉伸的收缩。LTR是一种短暂(25～250ms)、高振幅、多相放电现象，当刺激远离触发区时，放电衰减。在一篇关于激痛点诊断标准的Delphi研究中[14]，研究者为来自12个国家的60名专家，他们认为对于激痛点的诊断，至少应符合以下两个标准：紧绷带、敏感点和牵涉痛。触发点触诊一般有三种方法：平触法、钳状法和深触法。同时，检查激痛点也可以依靠一些检测技术，主要包括特定的针极肌电图、超声波、表面肌电图、痛觉测量、压力阈值测量仪和热成像术等。目前诊断性超声已广泛应用于实时无创成像，并能提供激痛点的客观评估。越来越多的弹性成像证据表明，与正常邻近组织相比，激痛点的硬度水平不同，但由于缺乏设备和高昂的成本，弹性成像并不常见[11]。

3 国内外针灸治疗方法

3.1 干针刺

干针刺(Dry needling，DN)又称激痛点针刺(Trigger point acupuncture)，一般是指针具直接刺透激痛点结节，引起局部抽搐反应，从而达到释放、灭活激痛点以减轻局部疼痛的针刺手法。当前的研究清楚地支持了激痛点对周围神经和中枢神经的敏化作用，因为它们能够促进周围伤害感受器、脊髓背角神经元和脑干的敏化。美国物理治疗协会(APTA)认为，干针是指将针具插入肌肉、肌腱、韧带、皮下筋膜、疤痕组织、周围神经和神经血管束附近，以治疗各种神经肌肉骨骼疼痛综合征，而不仅仅是激痛点[15]。

在2003年的一项研究里，记录了干针技术在执业针灸师执业中的使用情况，在参与调查的针灸师中，82%的人在疼痛患者中使用了激痛点针刺。在接受针灸治疗的患者中，约有56%患者出现激痛点疼痛[16]。Kietrys等[17]的研究认为干针直接针刺激痛点可以减轻1/4肌筋膜疼痛综合征患者的疼痛。

有研究[18]对干针刺和肉毒杆菌素注射法治疗颞下颌关节的肌筋膜疼痛综合征进行了疗效对比研究，经6周治疗后，两组在休息时颞下颌关节疼痛之间存在显著差异(P=0.048)，干针组更有效地缓解了颞下颌关节的疼痛，并且可以明显改善颌骨突出角度，促进颞下颌关节功能恢复。Tekin等[19]在一项随机、双盲对照试验中，治疗组为干针刺组，安慰剂组为假干针刺组，在第1个和第6个疗程后，治疗组的视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)显著降低；通过比较各组的生活质量量表SF-36评分，发现干针组的身体和精神方面评分均显著增加，而安慰剂组仅发现生命力评分显著提高，说明干针疗法可有效缓解肌筋膜疼痛综合征患者的疼痛并改善其生活质量。Rayegani等[20]将28例上斜方肌肌筋膜疼痛综合征患者分为干针组与物理疗法组，评估并比较了患者疼痛严重程度、触发点压痛阈值和SF-36评分，认为干针与物理疗法对斜方肌肌筋膜疼痛具有同等作用。

3.2 湿针刺

激痛点注射(Trigger point injection，TPI)也可称湿针刺，是使用空心针向激痛点注射皮质类固醇、麻醉药物、硬化剂、肉毒杆菌毒素或其他药物。一项对45名头痛合并肌筋膜疼痛综合征的患者研究发现，类固醇注射加利多卡因比单独干针或利多卡因更能降低注射后的敏感度，但在12周时并不能更好地改善总体疼痛或颈部活动范围[21]。Sabatke等[22]将70例颞肌肌筋膜疼痛综合征患者随机分为注射生理盐水组、注射麻醉剂组与不注射组，结果为触发点注射治疗可减轻面部疼痛，并减少头痛的频率和强度，但所注入的物质没有差异。由于A型肉毒杆菌毒素具有抗伤害感受特性，可引起持续的肌肉松弛。Kim等[23]通过激痛点注射肉毒杆菌毒素治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征，第6周时患者的疼痛没有明显改善，但12周时疼痛明显改善(P<0.001)，第6周和12周时，患者的颈部残疾指数评分也均明显改善，且未发生不良反应。Nicol等[24]也发现肉毒杆菌注射可以改善严重颈肩肌筋膜疼痛患者的VAS评分，提高患者部分生活质量。

3.3 传统针刺方式

姜桂美等[25]将符合腰背部肌筋膜疼痛综合征诊断的患者66例随机分为针刺组与利多卡因组，针刺组选穴以腰背部夹脊穴为主，利多卡因组采用利多卡因阻滞疗法。两组治疗3次和5次后，在简化McGill量表评分和Oswestry功能障碍评分方面均较治疗前显著下降，压痛阈测定显著升高(均P<0.01)，结果显示针刺夹脊穴疗效与局部利多卡因阻滞法相当。唐宏亮等[26]观察了督脉滞针疗法治疗腰背肌筋膜疼痛综合征的疗效，对照组口服对乙酰氨基酚治疗，两组均治疗14 d，分别对治疗前、后及随访1个月后，对VAS评分、压痛积分和临床疗效进行评估。结果督脉滞针疗法与对乙酰氨基酚的短期疗效相同，但其长期疗效、镇痛效果以及不良反应优于对乙酰氨基酚治疗。

一些研究将传统针灸与激痛点理论相结合，他们选择用传统针灸方式作用于激痛点部位，也取得了不错的疗效。郑泉国等[27]通过大样本临床观察，显示浮针针刺激痛点治疗腰背肌肌筋膜疼痛综合征具有良好的短期疗效，是一种安全有效的方法，但中长期疗效欠佳，疗程结束时与3个月后两组疼痛数字评分(Numerical rating scale，NRS)差异显著，浮针组明显优于针灸组(P<0.01)，6个月及1年时两组临床疗效及复诊率无差异。陈增等[28]采用围刺激痛点治疗腰部肌筋膜疼痛综合征也取得了不错的疗效，治疗组总有效率达82.24%，对照组(普通针刺组)为67.86%，认为围刺可直接破坏腰部肌肉的触发点，刺破病变部位张力带或强烈刺激触发点，进而引发人体脊髓的强烈反射，从而改变或破坏人体脊髓中枢的感觉支配区，使病变部位的肌肉得到松解和放松，从而达到治愈肌筋膜疼痛综合征的目的。陈晓庆等[29]还采用了新九针中的锋钩针挑刺激痛点治疗肌筋膜疼痛综合征，1个疗程结束后，VAS、功能障碍调查表评分与治疗前比较均有统计学意义，且观察组表现优于普通针刺治疗的对照组，观察组临床总有效率 89.29%，优于对照组的 64.29%。充分利用了锋钩针的独特优势，用弹拨法与钩割法割断、松解、剥离腰背部活跃激痛点的粘连软组织和肌纤维，使腰背发生病变的肌筋膜等软组织恢复正常状态。

3.4 灸法

临床上采用灸法治疗肌筋膜疼痛综合征也有着不错的疗效，常见的有热敏灸、温和灸、雀啄灸。热敏灸的主要特征是透热、扩热与传热。在热敏穴和非热敏穴上以相同艾火和距离施灸时，非热敏穴会出现灼痛，而热敏穴无灼痛，并有舒适感，可以很快激发感传令热感深透远传[30]。陈日新等[31]在2008年的一项多中心随机对照研究中曾证实了热敏灸治疗肌筋膜疼痛综合征的高效性。吴峰等[32]针刺阿是穴配合艾灸热敏化腧穴治疗项背肌肌筋膜疼痛综合征，试验组痊愈率为34.4%，明显优于对照组(针刺阿是穴配TDP治疗)的痊愈率10.0%，且试验组治疗后PRI、VAS、PPI积分更低(P<0.01)。王列等[33]将60例肩背部肌筋膜疼痛综合征患者随机分为温和灸组和针刺组，均选取疼痛部位的激痛点进行治疗，温和灸组愈显率80.0%，优于针刺组愈显率40.0%，两种疗法均具有良好的治疗效果，但是温和灸治愈显效更为明显。马尧等[34]将雀啄灸激痛点与针刺激痛点进行了疗效对比研究，雀啄灸组愈显率为80.0%，优于针刺组的40.0%。激痛点可能是局部经筋气血瘀滞不通、寒引筋急所形成的具体病理产物，本病在中医理论中属于“结者”“滞者”范畴，《景岳全书》曰：“凡大结大滞者最不易散，必欲散之，非藉火力不能速也，所以极宜用灸。”灸法透热效果突出，且可以行气活血、通调筋脉、消结散滞，所以灸法治疗肌筋膜痛综合征是一种操作简便、安全有效的疗法。

3.5 针刀

有研究[35]发现，肌筋膜疼痛综合征模型大鼠血清和局部组织内的五羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)含量显著高于正常大鼠，针刀介入可以降低大鼠体内5-HT、NE含量，该效应优于局部注射利多卡因疗法。王理德等[36]应用小针刀治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征，针刀组总有效率92.31%，采用针灸治疗的对照组总有效率82.05%，两组治疗后血清5-HT、β-内啡肽较前明显改善(P<0.05)；组间治疗后比较，有统计学差异。陈滨等[37]的研究显示小针刀治疗颈肩部肌筋膜炎，可以明显缓解疼痛、改善颈部功能，提高临床疗效，其作用机制可能是降低5-HT和升高β-内啡肽。赵斌斌等[38]的研究中针刀疗法治疗腰肌筋膜疼痛综合征的短期疗效优于电针疗法。徐小柳等[39]运用小针刀松解枕下肌方法治疗枕下肌肌筋膜疼痛综合征，对照组予经筋针刺治疗，治疗组总有效率(96.67%)优于对照组(70.00%)，治疗组的VAS评分、颈椎活动度、伴随症状总评分改善均优于对照组(P<0.01)。李伟青[40]用针刀治疗背肌筋膜炎，总有效率为95.2%，普通针刺组为76.2%，针刀治疗可有效缓解近期疼痛。针刀的针尖较宽，所以方便在软组织内进行操作以引起局部抽搐反应，刺激或阻断神经传导，切断、释放筋膜或粘连的软组织，促进旧的有害组织纤维剥落，从而减轻疼痛和消除疾病。从中医理论看，肌筋膜痛综合征属于“筋痹”，病机主要为气滞、寒凝、血瘀而致筋络劳损，针刀疗法具有行气活血通络之效，因此，可以明显改善肌筋膜痛综合征所致疼痛，且短期疗效更明显。

3.6 拔罐、放血疗法

赵鸿[41]将60例腰背肌筋膜疼痛综合征患者随机分为两组，观察组在肌筋膜线上密集拔罐联合激痛点针刺，对照组给予激痛点针刺加TDP照射治疗，治疗刚结束时观察组总有效率为96.6%，高于针刺组的83.3%，1个月后，对照组总有效率为40.0%，而观察组总有效率为90.0%，故认为肌筋膜线拔罐联合针刺激痛点可有更好的远期镇痛效果。李观庆等[42]采用激痛点刺络放血疗法治疗腰背肌筋膜疼痛综合征，结果疗效优于普通针刺，可能是刺络放血可以使局部筋膜气血畅通，缓解局部肿胀程度，从而达到祛瘀生新的功效。Jiang等[43]观察了局部肌筋膜激痛点放血疗法和夹脊穴针刺治疗上背部肌筋膜疼痛综合征的临床疗效，对照组采用利多卡因阻滞疗法，结果显示两组之间的疼痛评估无显著差异(P> 0.05)。但对照组患者中有五例报告有轻微不良反应，而治疗组中未报告有不良反应。

4 结语

MPS属于常见的肌肉骨骼系统疼痛类疾病，发病率高，治疗多以激痛点为靶点，旨在纠正促使激痛点形成的结构和机械失衡，同时还应解决交感神经功能障碍，识别情绪应激源，并治疗晚期并发症。针灸可以抑制伤害感受器，并通过脊髓途径调节，全身性神经体液调节和释放内啡肽来缓解疼痛。不过临床医生在治疗方式选择上存在一定的地区性差异，比如在西方研究中，主要采用干针刺与湿针刺，且在欧美国家认可度较高；而国内一些学者会多采用穴位针刺，或用传统针灸的方式(如电针、点刺放血、灸法、针刀等)作用于激痛点，也取得了不错的疗效。近几年国内关于西方针灸与传统针灸的讨论日益广泛，大多数争论点为西方针灸是否来源于传统针灸。笔者认为，西方针刺中的激痛点研究更多地集中在局部解剖(尤其是筋膜假说)上，而传统针灸的研究则更多地集中在中枢神经系统的活动和体内激素的变化上。对于国内目前的针灸治疗MPS研究情况，笔者有以下几点思考：①首先要加强医务人员对激痛点特点的认识，以防将激痛点与压痛点、阿是穴相混淆，同时应结合一些客观手段以做出明确诊断；②MPS病人通常还会伴有失眠、焦虑等精神障碍，因此，在缓解病人疼痛的同时，也可以配合一些对症治疗，全面提高病人的工作及生活质量；③国内仍缺乏针灸治疗MPS在解剖学、生理学及病理学基础上的基础研究，因此，应加强此类研究为临床治疗提供更加规范化的科学依据。临床医师在肌筋膜疼痛综合征的诊疗中，应该大胆尝试，不断总结积累，拓宽诊疗思路、增加疗效，同时将中医传统针灸与西方针灸理论体系相结合，互相取长补短，总结出一套科学、合理和疗效佳的针灸治疗方案。