《广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第二版）》解读*

★ 李际强 陈剑坤 张忠德*（广州中医药大学第二附属医院大学城医院 广州 510006）

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现了数个不明原因肺炎病例，我国已证实此为2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的急性呼吸道传染病，即新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎。截至2月24日24时，我国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，累计报告确诊病例77658例（其中重症病例9126例），累计死亡病例2663例［1］。国家卫生健康委根据临床实践与专家意见，对新型冠状病毒肺炎的诊疗方案进行了不断修改与更新，2020年1月22日《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》增加了中医治疗方案相关内容［2］，至2020年2月19日，新型冠状病毒肺炎诊疗方案已更新至第六版（本文简称国家方案）［3］。几个版本中，均认为新型冠状病毒肺炎属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”；各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照该方案进行辨证论治。

广东省中医药管理局早在2020年1月成立了新型冠状病毒肺炎中医药专家组，在国家方案（试行第三版）中医治疗方案的基础上，结合岭南地区气候和地域特点，1月26日印发了《广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）》（简称广东方案第一版）［4］。并将第一版进行优化调整，于2月18日印发《广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第二版）》（简称广东方案第二版）［5］。现将广东省的两个中医药治疗方案与国家方案（试行第六版）中医治疗方案的不同点及其变化立意解读如下。

1 分期与证型变化解读

国家方案分为医学观察期和临床治疗期两期，广东方案第一版分为早期、中期、极期和恢复期四期。广东方案第二版分为疑似病例与临床诊断和确诊病例，其中临床诊断和确诊病例包括早期、中期、极期和恢复期。

其中国家方案中医学观察期的表现1与表现2可以纳入广东方案第一版的早期和广东方案第二版的疑似病例。国家方案中轻型包括寒湿郁肺证和湿热蕴肺证，普通型包括湿毒郁肺证和寒湿阻肺证，重型包括疫毒闭肺证和气营两燔证，危重型为内闭外脱证，恢复期包括肺脾气虚证和气阴两虚证。广东方案第一版的早期包括湿邪郁肺、枢机不利证与邪热壅肺、肺失宣降证，中期包括邪热闭肺、腑气不通证与湿热蕴毒、肺气闭塞证，极期为内闭外脱证，恢复期包括气阴两伤、余邪未尽证和肺脾两虚证。广东方案第二版的早期为湿热郁肺证，中期为疫毒闭肺证，极期为肺闭喘脱证，恢复期包括气阴两伤证和肺脾两虚证。

国家方案中轻型和普通型中都有寒湿证，但广东两版方案中并无此证型，这是由于岭南气候多潮湿闷热，疫疠之气易从湿从热。例如，笔者曾对6402例流感样病例进行了系统分析，发现广州地区流感样病例中湿证占较大比例［6］。2019年入冬以来，广东地区气温不降反高，此非其时而有其气。患者临床表现多有肢体酸痛乏力、腹泻等，符合湿邪重浊黏滞的特性，结合岭南气候，湿邪易从热化。广东省中医专家通过诊疗广东地区5例确诊患者发现，初起大多舌暗红，苔白厚腻，并伴有口干、大便臭的湿热表现［7］。

岭南属于亚热带海洋性气候，加上东南暖湿气流影响，空气湿度高，故湿邪居岭南六淫之首。清代岭南名医何梦瑶在《医碥》中论述：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗生，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿”［8］。由于岭南地区地理环境和自然气候的独特性，人群体质亦有其独特性。岭南常年气候炎热潮湿，导致人群腠理疏松，汗液外泄，从而导致阴津亏耗，气随津脱形成气阴两虚体质；湿热的环境和气候导致脾为湿困，运化失司，易形成脾虚湿盛、痰湿内蕴的体质。因此，岭南人群的体质特征以气阴两虚体质和脾虚痰湿体质为主［9］。本次疫病中，国家方案中提出本病的基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”，广东方案根据本病流行病学特征、临床症状表现及病情发展特征，结合广东地区气候和地域特点，在国家方案的基础上增加“虚”这一病机，符合广东人群的体质特征，此正体现了中医因地制宜与因人制宜的特点。

2 处方与用药变化解读

2.1 治疫中“祛邪为第一要义”，广东方案中更强调祛湿清热之法 在三个版本的指南中，均坚持了“祛邪为第一要义”的思路。国家方案中有两个寒证证型，分别是“寒湿郁肺”与“寒湿阻肺”证型。而广东方案中，认为广东省的新型冠状病毒肺炎早、中期患者的中心核心病机在于湿热郁肺，其机理前面已论述。因此，祛湿与清热之法贯穿于治疗过程中的多个时段，所采用治法包括淡渗利湿、芳香化湿、苦寒燥湿等祛湿法，还有祛湿透邪、解毒祛湿，甚至通腑泄浊等方法。

广东省中医专家在制订第一版方案时，由于病例与临床资料有限，因此方案主要还是参照国家方案第三版，加入了广东地域特色。方案制定后积极进行了临床应用与验证，并且早、中期湿热郁肺这一核心病机日渐清晰。因此广东方案第二版更贴近临床实际。第二版中将疑似病例有乏力伴恶心、食欲不振、腹胀、腹泻等胃肠道症状的，推荐使用藿香正气丸（胶囊、水、口服液）等。将早期湿热郁肺证分为湿重于热与热重于湿两型，湿重于热者以达原饮开达膜原，辟秽化浊；热重于湿使用银翘散合三仁汤加减，以疏风清热利湿，宣畅三焦气机。达原饮出自明朝吴又可的《温疫论》［10］，用于“瘟疫或疟疾邪伏膜原”，方中槟榔能除伏邪，为理气之要品，又为除岭南瘴气之要药，厚朴可破戾气郁闭，草果芳香除邪，三味共达膜原，驱邪外出；知母滋阴，以防热盛伤津，芍药和血以防营伤，黄芩苦寒清热燥湿，甘草和中。方案中更加柴胡、青蒿、苍术、连翘、大青叶以清里解表，逐秽燥湿。对于热重于湿者，银翘散为治疗温病初起的要剂，有辛凉透表、清热解毒之功，更加三仁汤清热利湿、宣畅湿浊。加减法中还特别提到，大便秘结、腹胀者，酌合大承气汤、大柴胡汤，两方均为通腑泄浊之要剂。

中期疫毒闭肺证使用麻杏石甘汤、苇茎汤合小陷胸汤加减，是在国家方案重型疫毒闭肺证使用麻杏石甘汤的基础上增加苇茎汤合小陷胸汤。麻杏石甘汤是治疗外寒内热证的经典方，首见于《伤寒论》：“汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，用之正契合新冠肺炎的疫毒闭肺致喘之病机，考虑到广东外寒较少见的特点，用炙麻黄以宣肺止咳。苇茎汤出自孙思邈《备急千金要方》，是治疗肺痈之名方，《成方便读》曰：“痈者，壅也，犹土地之壅而不通也。是以肺痈之证，皆由痰血火邪，互结肺中，久而成脓所致。桃仁、甜瓜子皆润燥之品，一则行其瘀，一则化其浊；苇茎退热而清上，苡仁除湿而下行。方虽平淡，其散结通瘀、化痰除热之力实无所遗。以病在上焦，不欲以重浊之药重伤其下也”［11］。苇茎汤既有清热化脓之功，又有散结通瘀之力，适用于痰瘀内闭证。小陷胸汤主治痰热互结之结胸证，由黄连、半夏、瓜蒌三味药组成。黄连与半夏合用，一苦一辛，体现辛开苦降之法；与瓜蒌相伍，润燥相得，是为清热化痰、散结开痞的常用组合。千金苇茎汤与小陷胸汤合用增强宣肺清热、化痰宽胸之功效。

广东方案第二版中恢复期的治疗与第一版方案及国家方案的证型均相似，为肺脾两虚与气阴两虚证型，其所用王氏清暑益气汤或参苓白术散均包含了健脾祛湿之意。

2.2 针对“虚”的病机，极期与恢复期患者强调“虚则补之” 极期即危重阶段，一般是炎症风暴引起的呼吸衰竭或全身多脏衰竭，三个方案中均有肺闭喘脱证型，此期为邪气郁闭，正气衰竭，尤其是老年患者虚衰更为明显。笔者曾对老年病毒性肺炎患者的中医证候等进行了研究。老年人正气本虚，若邪气偏胜，正气无力抗邪，致邪毒更易内陷，则可短期内出现阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的表现，此为急性虚证［12］。针对此类患者，应紧急予以现代医学的各种脏器支持治疗手段，中药在祛邪开闭的同时，急用参附汤或独参汤温阳益气固脱。针对危重患者之“瘀毒阻滞”，选用中成药“血必净注射液”以化瘀解毒，温阳补气亦为活血化瘀的基础，阳气充足则血运恢复。

恢复期，则要根据患者气、血、阴、阳的不足，而予以相应的补益，此时余邪未尽者，仍应以补益为主，驱邪为辅，扶正以祛邪。气阴两伤证使用王氏清暑益气汤加减，肺脾两虚证使用参苓白术散，正符合岭南人气阴两虚体质和脾虚痰湿体质。其中王氏清暑益气汤源自《温热经纬》，虽为暑热气津两伤证，而此处专为新冠肺炎之恢复期疫邪所致气津两伤证，起到清热利湿、益气养阴的作用。对于肺脾气虚者，参苓白术散可起到健脾利湿、补肺益气的作用。此外，广东方案第二版较国家方案恢复期增加中成药内容，其中肺脾两虚证可使用参苓白术散、香砂六君丸、补中益气丸，气阴两虚证可使用生脉饮。

2.3 广东经验“透解祛瘟颗粒”具有循证医学证据 透解祛瘟颗粒是广州市第八人民医院的院内制剂，原名为“肺炎1号方”。该方是在温病学说理论指导下，以清热解毒、疏风透表、益气养阴为主要治法，应用于治疗新冠肺炎（轻症）确诊病人，在退热和减少咳嗽、咽痛、乏力等症状方面有确切疗效，临床研究中无一例患者转重症［13］。因此，广东方案第二版中，将该方推荐用于新冠肺炎疑似患者发热倦怠乏力者，以及早期湿热郁肺者。

2.4 其它不同 广东方案第二版对于中成药的推荐较国家方案要多，这也有利于指导广大医务工作者能尽早让中医药参与新冠肺炎的治疗。在儿童用药方面，广东方案第二版中有多处提及，如对疑似患者中的儿童推荐使用小儿清热利肺口服液，对于有胃肠道症状的儿童患者推荐使用清热化湿口服液；对于早期湿热郁肺的儿童患者推荐小儿清热利肺口服液、清热化湿口服液。

3 结语

目前，广东方案在辨证思路、临床证型、处方用药等方面体现了广东特点，并体现了中医因时、因地、因人制宜的特点。广东方案已经在广东地区医疗单位实践应用，在指导临床及早期实施中医治疗方面已见成效。临床实践表明，中医药治疗能及时有效改善发热、咳嗽、喘憋及胃肠道症状，能有效控制病情，提高治愈率。相信随着对新冠肺炎认识的深入，广东方案将会做进一步更新，将会更加切合广东地区患者的临床实际，提高临床疗效，增加可操作性，从而造福更多患者。