骨盆骨折围手术期的治疗现状与康复进展

张金钗，王连成，吴育真

(1.天津中医药大学研究生院，天津 301617; 2.天津医院康复科，天津 300202； 3.贵州省铜仁市碧江区中医医院康复科，贵州 铜仁 554300； 4.天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193)

随着交通运输业的发展以及基本工业建设的增加，因交通或工业事故等导致骨折的患者较多，其中以骨盆骨折或合并骨盆骨折较常见[1]。据统计，交通事故及高坠伤占所有骨盆骨折创伤因素的80%，病死率达10.2%，致残率高，且并发症较多；而骨盆骨折合并大出血的病死率高达40%，合并多脏器损伤者接近100%[2-6]。既往骨盆骨折治疗以保守治疗为主，晚期并发症较多，治疗效果不理想。随着医疗技术水平的提高，提出了以手术治疗为主，并遵循“复位、固定、康复治疗”三大治疗原则的骨盆骨折治疗理念，三者有机结合，促进了骨折的愈合，有助于尽早恢复原有骨盆的解剖形态及性能[7]。随着临床医学各学科的发展，多学科诊疗成为诊断和治疗疾病的主要手段，骨盆骨折手术与现代康复医学紧密结合治疗围手术期骨盆骨折逐渐受到关注。近年来，新的康复技术的提出和应用为骨盆骨折患者的康复带来了希望。现就骨盆骨折围手术期的治疗现状和康复进展予以综述。

1 骨盆骨折的分型

目前骨盆骨折的分类方式有骨科创伤协会(AO)分型、Tile分型及Young-Bergese分型等[8-10]。临床以Tile分型较常用，根据损伤类型分为A、B、C三型，其中A型为稳定型骨折，B和C型为不稳定型骨折，A型骨盆环完全稳定，骨折轻度移位，基本不累及骨盆环，如骨盆边缘骨折、骶骨或尾骨的横断骨；B型主要为骨盆环损伤，旋转不稳，但垂直稳定；C型在骨盆旋转和垂直方向均不稳定。骨盆骨折的系统分类有助于明确诊断，及时预防相关损伤及并发症，并有利于确定治疗方案、完善术前准备、提高手术复位效率、促进康复。骨盆骨折临床上可分为低能量和高能量损伤，低能量损伤为稳定性骨折，治疗上相对比较容易，高能量损伤导致骨盆稳定性破坏，且并发症较多，病情较严重。临床上，常通过X线以及CT等影像学检查获得的骨折损伤特征明确诊断，进而选择适当的治疗方案。

2 骨盆骨折的治疗

骨盆骨折治疗的基本原则主要为进行骨盆复位、固定、功能锻炼，治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。临床上不同类型的骨盆骨折患者在治疗时应根据患者的具体情况选择不同的治疗方法。对于稳定型骨盆骨折患者，非手术治疗一般有效；而对于不稳定型骨盆骨折患者，保守治疗可能出现各种相关并发症，在条件允许情况下建议其选择手术治疗。

2.1非手术治疗 非手术治疗主要用于A型稳定型盆骨骨折，包括卧床、骨盆悬吊、手法复位、牵引、石膏固定、中药外敷等。在非手术治疗过程中，需要注意患者的皮肤护理、疼痛管理等，预防压疮、失活性肌萎缩等疾病的出现。邱文奎[11]对94例不稳定型骨盆骨折患者行内固定、外固定和非手术治疗的研究显示，与外固定和非手术治疗相比，内固定的骨盆复位和愈合效果较好，但非手术治疗患者出现复位不良以及骨盆畸形、疼痛、功能障碍等远期多并发症的可能性较高。

2.2手术治疗 随着外科手术技术的提高，骨盆骨折的手术治疗方法不断改进，目前，骨盆骨折手术治疗方式主要有外固定、内固定、内固定联合外固定治疗三大类，应根据不同类型骨盆骨折患者的并发症制订合理、严密、个体化的治疗方案。

2.2.1外固定术 外固定术是合并伤及复杂骨盆骨折创伤急救复苏的一种重要急救措施[12]，常用于急诊救治不稳定型骨盆骨折，其目的是快速控制骨盆容积，减少骨折部位出血以及失血性休克和死亡的发生，并将断裂骨盆环整复并固定于解剖位，为骨折处提供适合其生长的生物学环境，使患者能够尽早进行功能锻炼[13]。骨盆前环不稳定患者常选择骨盆外固定架固定，外固定手术不需要切开复位，切口较小，操作简便，在重症监护病房、手术室、抢救室等场所均可进行，骨折愈合后取出方便，但外固定架庞大，导致患者行动不便，严重影响患者日常活动。外固定患者长期卧床易导致压疮、下肢静脉血栓等并发症，此外，外固定可能需要多次复位，且易发生外固定架部件摩擦撞击皮肤、钢针松动、针道感染等不良后果[14]。

2.2.2内固定术 恢复骨盆正常结构一直是不稳定性骨盆骨折治疗的难点，传统切开复位钢板内固定术是骨盆骨折的常用手术方法，能够最大限度地恢复骨盆环的解剖和内部稳定，使骨盆快速复位，解除周围脏器、血管及神经压迫等，不仅符合生物力学特点，还能有效提高手术疗效，促进患者早期活动和负重行走，改善患者康复后的肢体功能，降低致残率[15-16]。但内固定术手术时间较长，手术创伤较大，术中出血量多，可能出现血管、神经损害，且术后感染风险可能导致严重并发症或死亡的发生[17]。因此，内固定术前需要精准的术前评估和周详的手术计划，制订合适的手术方案。蔡成成等[18]报道，改良Stoppa入路内固定治疗骨盆前环骨折复位的效果优于外固定术，骨折复位良好，且患者疼痛感降低，患者术后可进行早期功能锻炼，有利于骨盆功能的恢复。随着微创手术的发展，近年来临床骨盆骨折的治疗逐渐趋于微创化。张成亮和刘守正[19]研究显示，逆行经皮微创空心螺钉内固定治疗能很好地重建骨盆骨折时骨盆前环的稳定性。

2.2.3内固定联合外固定术 目前，内固定联合外固定术已经成为骨盆骨折治疗的重要手段。李翔[20]的研究显示，与传统切开复位钢板内固定术相比，切开复位内固定联合骨盆前外固定术治疗不稳定性骨盆骨折的术后出血较少，感染、神经损伤等并发症的发生率、致残率、死亡率均降低，有利于术后早期功能锻炼、改善骨盆骨功能、促进骨折愈合、缩短住院时间，疗效更佳[21]。

近年来，随着数字技术及3D打印技术的发展，3D打印技术在骨科微创手术领域的应用逐渐实施，如术前诊断评估、个性化手术的规划和制订、术中导航及术后应用等[22-23]。Bauermeister等[24]的研究显示，在术前诊断和评估中，3D打印能清晰显示骨折的解剖结构和骨折线走向，有助于全面详细掌握骨折块的几何空间分布及骨折畸形，从而准确判断骨折分型。术前3D模拟手术能够更好地了解手术流程及关键步骤，提高手术效率及手术安全性、缩短术中时间、减少术后并发症的发生[25-26]。根据术前设计在3D打印手术导板引导下精准、安全置入骶髂螺钉，可实现复杂髋臼骨折治疗的精准化、个性化、微创化[27]。随着3D技术在外科及骨科的推广，实现了对患者的个性化治疗，术后利用3D模型进行康复教育和康复锻炼满足了个体化、精准化医疗康复的需求，有利于促进术后康复[28-29]。

3 骨盆骨折的康复治疗

骨盆骨折愈合的最终目的是恢复原有骨结构和性能。骨折愈合期间长时间患肢制动会导致心血管、呼吸及泌尿系统的功能下降以及制动肢体的肿胀、肌肉萎缩、肌力和耐力下降、组织粘连、关节囊挛缩、关节僵硬等并发症。目前，临床骨盆骨折的康复治疗主要包括运动康复治疗、物理因子疗法、加速康复外科、传统康复治疗、社区家庭康复等形式。杨峰[30]对老年骨盆骨折患者进行物理因子治疗以及运动康复治疗发现，康复治疗可以加快骨折愈合，缩短患者卧床时间。此外，应根据患者的具体病情制订针对性的运动康复治疗方案，从而促进患者康复，改善患者生活质量。

3.1运动康复治疗 运动康复在骨盆骨折术后康复治疗中占主要地位，包括关节活动度训练、肌力训练、关节粘连松解、负重和平衡训练等。早期主动运动是最有效、最可行且性价比最高的消除水肿的方法。中期主动运动可消除残存肿胀，软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加肌力、关节活动范围，重新训练肌肉的协调性和灵活性。后期主动运动有助于平衡及协调功能训练，促进患者日常生活能力和工作能力的恢复[31]。

3.2物理因子治疗 物理因子治疗能改善骨折周围血液循环，消除消肿，减轻疼痛和粘连，防止肌肉失活性萎缩，促进骨折良好愈合。有报道称，脉冲超短波能够有效改善骨折初期骨折部位的血液循环，促进骨痂快速形成并增加骨痂数量，能显著提高骨折愈合软骨痂与硬骨痂形成时期的骨痂最大扭力强度与韧度，保证患者的高效迅速康复[32-33]。陈雪飞等[34]采用红外线照射治疗60例下肢骨折患者的研究发现，红外线治疗能够显著缩短肿胀消退时间、骨痂生长时间，促进骨折愈合。有研究显示，低频电磁疗治疗能够促进骨折患者成骨再生区代谢以及纤维细胞和成骨细胞的生长，缓解肢体肿胀疼痛并加速骨的重建和修复[35-36]。另有研究表明，神经肌肉电刺激可有效缓解骨折患者的肢体肿胀，缩短肢体肿胀时间，加快患侧肢体肌肉功能的恢复，恢复肢体运动功能，提高患者生活质量改善[37]。

3.3加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)治疗 20世纪90年代，ERAS被提出并广泛应用于围手术期骨盆骨折的治疗[38]。ERAS措施主要包括术前宣教、术前和术后心理辅导、麻醉方式改进，术后多模式镇痛和管理以及术后早期康复等，大大加快了患者术后康复的速度。近年来，ERAS已在外科、妇产科广泛应用，在胃癌、宫颈癌、肺癌等疾病的围手术期中效果明显，不仅可减少并发症、缩短患者住院时间，还可提高患者满意度[39-41]。随着骨科技术的发展，ERAS逐渐应用到了骨科领域。常志泳等[42]报道，围手术期应用加速康复外科治疗能明显减少高龄股骨颈骨折的并发症，缩短术后住院时间，促进患者快速康复，降低住院费用。

3.4传统康复治疗 针灸、中药外敷及熏洗疗法等祖国传统医学治疗骨盆骨折的临床疗效较明确，在治疗及康复方面有极为丰富的经验。张宏明[43]研究发现，早期康复训练联合中医针灸有助于缓解骨折患者术后功能障碍，改善骨折术后关节活动度，促进患者术后恢复。杨银芬[44]在切开复位内固定术基础上对移位型骨盆骨折患者进行中医分期辨证治疗，术后早期采用血府逐瘀汤行气活血化瘀止痛，中期采用生血补髓汤接骨续筋、和营生新，后期采用补肾壮筋汤补益肝肾、补气养血，结果表明，中医分期辨证治疗结合内固定术能够促进骨折愈合和肢体功能恢复，充分发挥了中医整体治疗的优势。

3.5社区、家庭康复治疗 随着社会的进步和康复医学事业的发展，康复理念逐渐受到人们的重视，骨盆骨折患者由于康复时间较长，且长期住院以及门诊康复治疗的费用较高，给患者及家庭带来沉重的经济负担，故社区康复和家庭康复成为康复治疗的发展趋势。家庭康复的治疗效果良好。Papalia等[45]研究发现，家庭康复与门诊康复治疗的总体治疗效果无显著差异。随机对照试验表明，家庭康复训练的治疗依从性明显更高[46]。目前，一些医院开展的医护人员社区服务，通过康复治疗宣传册、小视频讲解社区康复的相关内容，大大促进了家庭康复训练的发展。

4 小 结

及时的救治、适当的治疗方案以及术前、术后的早期康复锻炼均能够降低骨盆骨折患者的病死率和并发症的发生率。目前，围手术期骨盆骨折治疗和康复治疗被认为是促进患者机体功能恢复的最佳办法，术后早期康复治疗对促进患者主动及被动运动，恢复机体功能具有重要作用。社区康复和家庭康复是骨盆骨折术后康复治疗的重要部分，制订和实施规范且详细的家庭康复方案可减少术后并发症的发生，促进患者功能恢复。对骨盆骨折围手术期规范化康复治疗的研究，将为骨盆骨折提供更经济有效的康复治疗方案。