经尿道钬激光膀胱肿瘤整块切除对膀胱侧壁非肌层浸润癌的治疗价值分析

马旭东 杨志刚 内蒙古包头市第八医院 014000

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，发病率在所有恶性肿瘤中排11位。膀胱癌分为肌层浸润性膀胱癌及肌层非浸润性膀胱癌，临床以非肌层浸润性膀胱癌(Non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)多见，占初发膀胱癌的70%～80%[1]。目前非肌层浸润性膀胱癌最常用的治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术及术后辅以规律的膀胱灌注化学药物或卡介苗等药物， 经尿道膀胱肿瘤电切术(Transurethral resection of bladder tumor,TURBT)也被认为是手术治疗的金标准。虽然 TURBT 能够切除切除肉眼可见的膀胱肿瘤，但由于其为带电流操作，电热效应切除肿瘤，因为闭孔神经反射而导致膀胱穿孔、尿外渗、膀胱肿瘤种植等并发症，在切除膀胱侧壁肿瘤时尤为明显，且术后难以取得完整的肿瘤病理，从而导致术后病理分期有误差。而医用钬激光的工作原理为激光能量通过水吸收，在局部形成瞬间爆破和汽化效应，从而达到组织切割和止血的效果，工作的过程中不产生电流，不存在闭孔神经反射的风险，能较好的实现肿瘤的整块切除。我院自2016年1月开始采用科医人钬激光行经尿道膀胱肿瘤整块切除术，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2019年1月我院收治的膀胱侧壁单发肿瘤患者54例作为观察对象，所有患者经术前膀胱镜及泌尿系CT检查诊断为非肌层浸润性膀胱肿瘤，无区域淋巴结转移及远处转移，排除上尿路肿瘤。其中男 30例，女 24例；年龄 46～79 岁，平均年龄( 56.2±5.6)岁；肿瘤直径 0.5～3.0cm，平均直径(2.0±1.2)cm；肿瘤位于膀胱左侧壁 24 例，膀胱右侧壁30例。

1.2 方法 患者均采用腰硬联合麻醉。使用科医人钬激光系统，操作器械为WOLF牌 30°观察镜、F26 连续灌洗式操作鞘及直射激光专用操作手件，使用生理盐水冲洗，冲洗液压力80～100cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。经尿道置入手术器械后全面检查膀胱内腔，了解肿瘤位置、大小及蒂部或基底部情况及与输尿管口的位置关系，置入光纤，设定激光能量为1.0J，频率30Hz,功率30W。首先使用光纤围绕肿瘤基底部周边 1cm 处切开黏膜层和部分肌层标记切除范围；然后自视野前方的肿瘤基底开始切除肿瘤，深度达肌层，使用镜鞘将切开的肿瘤基底顶起，弧形自肌层向前切割，直至将肿瘤整块切除；最后将肿瘤基底部周围 1～2cm 范围黏膜汽化，钳取基底部组织3～6块，并分别标记序号活检在基底的位置，送病理检查，手术创面彻底凝闭止血。对于较大肿瘤，先切至肿瘤基底，将游离的基底分块切除，从而把肿瘤分割成数个拥有完整基底的肿瘤标本。尿道狭窄的患者可使用F8/9.8WOLF输尿管镜通过狭窄尿道，导丝引导下使用扩张器逐级扩张球囊扩张后更换激光镜，如果狭窄段较长，可直接使用输尿管镜完成肿瘤的切除，使用套石篮取出标本。术后即刻灌注吡柔比星30mg,最晚不超过24h完成灌注。

1.3 观察指标 记录手术时间、膀胱穿孔例数、术后出血、持续膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、术后住院时间，术后病理了解肿瘤切除后基底部有无残留，术后 1 年内每 3个月随访1次，1年后每半年随访1次，随访内容包括血常规、尿常规、泌尿系统彩超及膀胱镜检查，若膀胱镜发现可疑肿块，经活检证实为尿路上皮癌，则视为复发。

2 结果

54例患者手术均顺利完成，手术时间(23.5±8.5)min，术中出血量均<20ml，术后无继发性出血。术后持续冲洗时间(16.5±3.8)h,术后尿管留置时间(3.6±2.6)d，术后住院时间(4.2±2.1)d。术中均无膀胱穿孔发生。术后灌注吡柔比星30mg,若发生化学性膀胱炎，则给予更换吉西他滨灌注，无不良反应发生。54例病理标本均证实为尿路上皮癌，低度恶行潜能尿路上皮癌2例，低级别尿路上皮癌36例，高级别尿路上皮癌16例，病理分期：Ta32例，T122例，有1例患者基底病理活检阳性，4周后行二次电切。随访时间 6～40 个月，平均随访18个月，4例复发，均非原位复发。

3 讨论

膀胱癌是我国发病率和死亡率最高的泌尿系统肿瘤，男性发病率约为7.3/10万，女性发病率约为2.0/10万，而且发病率呈逐年增长的趋势[2]，对于NMIBC,TURBT是标准外科手术方式，但该术式切割电极所携带的高频电流会损伤膀胱周围组织，当肿瘤体积较大时，需先进行分块处理，而对于基底部肿瘤需多刀切除，手术风险大，术后并发症多，术后 1 年内复发率为20%～60%，存在一定局限性[3]。有研究报道，传统的TURBT具有较高的不完全切除率，术后肿瘤复发率高，51%电切标本中缺少肌层，多数标本因为基底部反复的电切，破坏了原有的肿瘤结构，导致病理医生无法辨识标本，且破坏肿瘤完整性，违背肿瘤外科手术原则[4]。所以膀胱肿瘤整块切除是最有效的切除方式。临床上因为闭孔神经反射膀胱肿瘤电切易发生膀胱穿孔的部位是膀胱侧壁，且文献报道46.8%的膀胱肿瘤位于膀胱侧壁[5]。闭孔神经反射导致膀胱出血、穿孔、肿瘤切除不完全及膀胱外肿瘤种植可能，即使经验丰富的医师也不可避免出现闭孔神经反射相关并发症。临床上采用闭孔神经阻滞剂或者全麻喉罩等麻醉方法，可显著降低闭孔反射的发生率，但仍不能完全阻止其发生[6-7]。钬激光技术能达到精准切割目标组织的目的，不会产生电流，不造成周围组织的电刺激，避免了因灼伤周围组织形成焦痂影响手术判断，避免了闭孔反射的发生，降低了膀胱穿孔的发生率，提高了手术效率和安全性。

本文采用钬激光膀胱肿瘤的整块切除，不仅可以取得传统TURBT相同的手术效果，且能够取得完整的肿瘤基底，得到相对准确的肿瘤分期，为后期的预后评估及治疗方案提供依据。我们采用基底分割的手术切除范围，有效保证了较大肿瘤标本的完整性，使用镜鞘将肿瘤基底顶起的弧形切除技术降低了手术的难度，即使年轻医师也请快速掌握，提高了手术效率。钬激光因为光纤角度的原因，并非适合所有部位的膀胱肿瘤，对膀胱顶部及前壁肿瘤的切除仍有一定的局限性，但对处理膀胱侧壁肿瘤有其优越性，不仅完全的避免了闭孔神经反射的发生，且边切除基底边有效止血的切除方式，使视野清晰，降低了手术并发症的发生，肿瘤基底无焦痂形成，保证了切除过程中对基底的判断。因其术后能够提供准确的病理分期，对二次电切的指征选择提供依据。

综上所述，通过钬激光整块切除NMIBC的方法是安全、有效的，手术操作简单，能够获得更高质量的肿瘤标本，对术后治疗方案的制定、预后判断及随访复查均有指导意义，可在临床推广。本文报道病例较少，具体的生存及疗效获益有待进一步扩大病例数展开深入临床研究。