陈自明治疗不孕不育学术特色探讨

甘文平 徐俊芳

（湖北民族大学，湖北恩施445000）

指导：杨付明 涂 星

不孕症是指生育期女性无避孕性生活至少12个月而未孕，对男性则称为不育症[1]，是临床常见的难治疾病之一。本病首载于《内经》，其云：“督脉者……此生病……其女子不孕。”历代医籍均列有专门章节探讨其诊治。陈自明（约1109—1270），是我国宋代著名妇产科学家，所著《妇人大全良方》是我国妇产科学的奠基之作，书中第九卷专列求嗣门，共五论，对不孕症的病因病机、治法方药等进行了详细论述，亦少量涉及治疗不育症的方药，在求嗣门17首方剂中有专治不育症方剂2首。笔者通过精读和分析该书求嗣门中的内容，总结其学术特色如下。

1 三因皆可致病，病机重在气血不调

1.1 外因重视风冷邪气 对于不孕症的病因方面，陈氏十分重视外因，尤其重视风冷邪气，陈氏在求嗣门中多处论及，如“有因将摄失宜，饮食不节，乘风取冷，或劳伤过度，致令风冷之气乘其经血，结于子脏，子脏得冷，故令无子也”，“或行步风来，便利于悬厕之上，风从下入，便成十二痼疾”[2]183。认为护理不当、饮食不节、贪图凉爽等原因均可使风冷结于胞宫，胞宫失于温煦，使得气血凝滞，胞宫失养，从而导致不孕症的发生。

1.2 内因重视情志致病 在内因方面，陈氏十分重视情志因素，“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难差”[2]183。陈氏认为情志是导致不孕症的重要因素，而且妇女在情志方面较男性更加敏感，所以病机复杂，治疗也更为困难。《内经》同样重视情志致病，认为“人或恚怒，气逆上而不下”，肝失疏泄，脾不健运，心气不得下通胞宫，可导致“女子不月”而不孕[3]。有研究显示，不明原因的不孕患者占20%左右，往往可能是心理因素导致的继发性不孕，即“心因性不孕”[4]。在当代社会，由于生活节奏快、工作压力大等因素，愤怒、焦虑、忧伤、抑郁等不良情绪在不孕不育患者中十分常见，心理疏导在治疗上仍是必要的。

1.3 不内外因为婚育过早 陈氏将婚育过早归入不孕不育的病因，主张“合男女必当其年；男虽十六而精通，必三十而娶；女虽十四而天癸至，必二十而嫁”[2]182。认为男女都必须在生理上发育成熟后婚育，当男女双方气血充盛、肾精充足、阴阳完实，此时孕育方能有子，而且“坚壮强寿”。否则“阴气早泄，未完而伤，未实而动，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不寿”[2]182，即肾气未充，婚育过早，可能导致不孕不育，或者流产、夭折等不良后果。现代研究也表明，首次性行为年龄较早可导致女性心理和生理上的损伤，是不孕症发生的危险因素[5]。

1.4 病机重视气血不调 陈氏认为“妇人挟疾无子，皆由劳伤血气生病”[2]183，将气血失调作为不孕症的基本病机。气血是女子生理功能得以发挥的物质基础，妇女月经、妊娠、生产、哺乳都需以血为用，而且常常耗伤阴血，使机体处于血不足而气有余的状态，若调护不当、感受外邪、情志不遂或者过度劳累等，均可使血气不利，内伤脏腑，从而导致疾病，包括不孕不育。

2 注重调理气血，次第用药、内外兼治提高疗效

2.1 注重调理气血，调经助孕 气血失调可使胞宫失养，从而导致不孕症。气的病变常为气虚、气滞，故需补气、行气；血的病变常为血虚、血瘀，故需养血、活血。陈氏以补气行气、养血活血的药物配伍来调理气血，使得补而不滞、攻不伤正。另外，陈氏还提出“或月经闭涩，或崩漏带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也”[2]183，《内经》亦云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明天癸至、任脉通、太冲脉盛是月经正常的必要条件，而“月事以时下”是受孕有子的基本前提。只有气血运行正常，胞脉得养，月经正常，才能受孕。故陈氏将调理气血、活血调经作为治疗的根本。

在求嗣门所记载的内服方中，有10首治疗不孕的内服方。本文对其用药频次进行了统计，一共用药81种，用药频次190次，其中使用频次最高的10味药物分别为熟地（10次）、当归（9次）、桂心（8次）、川牛膝（7次）、人参（7次）、干姜（7次）、川芎（6次）、细辛（6次）、附子（5次）、防风（5次），其中有6味药与调理气血相关。而在这10首方剂所用到的药物中，调理气血的药物共有32种，使用频次达92次，充分体现了陈氏在治疗中对“调理气血”的重视。

2.2 强调次第用药，男女同治 陈氏引用《千金方》曰：“妇人求子者，服药须知次第”[2]183。所谓“次第”，即为男女同治，且强调服用药物的顺序。其具体治疗方案为男方服用七子散，以治疗精气衰少；女方先内服荡胞汤并外用坐导药，以祛寒湿、逐瘀血，然后接着服用紫石门冬丸温肾暖宫、理气活血、调理冲任。原文还强调“不知此者，得力鲜焉”[2]183。认为不按次第服药，疗效将难以得到保证。可见陈氏对次第服药的重视，主张治疗过程必须男女同治，按规律服药。

陈氏不仅在治疗上强调男女同治，还强调夫妻双方在备孕期间检查的重要性。认为“凡欲求子，当察夫妇有无劳伤痼害之属，依方调治，使内外平和”[2]182。如果患有疾病或者身体虚弱，应当先予以相应的治疗或者调理，使得“内外平和”，身体处于健康状态才能有孕。同时，也提示了陈氏次第用药，应当包括夫妻双方影响受孕者为治疗重点这一内涵。

陈氏注重男女同治的观点和现代医学是一致的，夫妻双方同时就诊，不仅提高了诊断的准确性，减轻某一方单独治疗的心理压力，又能够增进夫妻的交流，维护夫妻关系和谐，为顺利妊娠提供有利条件[6]。

2.3 重视外治应用，内外结合 在《妇人大全良方·求嗣门》记载的17首方剂中，有外治方5首，超过总数的四分之一，可见陈氏对外治法运用的重视。其中有4首通过阴道给药，1首为局部熏洗。其中坐导药由皂角、吴茱萸、当归、大黄（蒸）、晋矾（枯）、戎盐、川椒、五味子、细辛、干姜10味药物组成，用于治疗不孕症服用荡胞汤后仍有寒湿、瘀血未尽。坐导药还可结合另一首外治方使用，即用苦菜煎汤，每日早晚熏洗局部。苦菜味苦性寒，有清热凉血的功效。结合坐导药使用后“必下清黄冷汁”，以方测证可知坐导药所治之证当以寒湿瘀血为主，兼有热邪。用坐导药后，继服用紫石门冬圆温肾调经、理气血、调冲任。陈氏将荡胞汤、坐导药、苦菜煎汤与紫石门冬圆先后结合使用，可见其治疗手段灵活，内服与外治并用，着眼于整体治疗，重视局部治疗，以保证临床疗效。

另外，陈氏援引的3首外治方组成简单，功效明确。《延年方》坐导药由蛇床子、芫花组成，可祛寒除湿、杀虫，暖宫助孕；《广济》内炙圆由麝香、皂荚、川椒组成，可祛寒除湿、活血、杀虫，暖宫助孕；吴茱萸圆由吴茱萸、川椒组成，可祛寒、杀虫，暖宫助孕。陈氏所记载的外治方用药均为温热之品，且有杀虫功效，所治疾病可能与局部感染有关。现在阴道给药治疗不孕症在临床上已不多见，但丰富的外治法，如针灸、穴位注射、穴位敷贴等在临床作为辅助治疗，对提高临床疗效，改善某些指标有着积极作用[7]。《妇人大全良方》所记载的这些外治方药，为治疗不孕症使用外治法提供了思路。

3 善用温药风药，喜用丸散灵活服用

3.1 首重温热，寒热并用 陈氏十分重视“冷”在不孕症中的影响，故陈氏在求嗣门所列出的方剂中，药物多为温热之品。在求嗣门的17首方剂中，共用药物93味，用药频次241次，其中药性为温热的药物共47味，用药频次147次，不论是药味数还是使用频次，都超过一半。具体运用如七子散中附子、天雄、鹿茸、桂心、蛇床子等；庆云散中覆盆子、天雄、紫石英等；荡胞汤中细辛、桂心、附子等；坐导药中川椒、细辛、吴茱萸、干姜等；吴茱萸圆中吴茱萸、川椒，皆辛热之品。这些方剂中均赖温热药物以祛除风冷邪气，温肾暖宫，恢复气血运行，从而愈疾。

虽然陈氏在求嗣门记载的方剂中，以温热药物为主，但也并非一派纯粹温热，常常还配伍有少量寒凉柔润的药物。在陈氏列出的方剂中，有3首方剂直接以寒性的药物白薇命名，并将白薇列为组成之首；其他方剂中也有所体现，如庆云散中石斛、麦门冬等；紫石门冬圆中天门冬、石斛、牡丹皮等；秦桂圆中白薇、沙参等。

陈氏用药既重温热，又伍入少许寒凉药物，揣摩其意，主要有三：一是不孕不育者大多面临着较大的社会压力及心理压力，由于情志抑郁往往导致气机不畅，郁久化热，配伍少许寒凉之品，可以清解郁热；二是所服辛热温燥方药，服药时间长，容易劫耗阴血，配伍寒凉柔润药物，可以防止药物温燥太过而伤阴血；三是在众多温阳药中配伍少许凉润滋阴的药物，取阴中求阳之意，可使阴阳生化无穷，使机体恢复到阴平阳秘的状态。

3.2 用药独到，善用风药 风药是具有升发、疏散特性的一类药物[8]。在求嗣门记载的许多方剂中，都配伍了少量风药，颇具特色。如秦桂圆中秦艽、防风、细辛；《广济》白薇圆中藁本、防风、川芎；《千金翼》白薇圆中川芎、藁本、白芷、细辛；续嗣降生丹中秦艽、细辛、防风等。陈氏在治疗妇产科疾病中运用风药，往往取其祛邪、温通、滋养的特点[9]。在求嗣门中风药配伍其意义有三：一是祛风冷邪气。陈氏认为，“乘风取冷……致风冷之气乘其经血……故令无子也”，“风从下入，便成十二痼疾”[2]183，风冷邪气是导致不孕症以及其他众多妇科疾病的重要因素，风药能升发、能疏散，可使风冷之邪从机体内透发出来。二是风能胜湿。“妇人者……常与湿居”[2]183，妇女的生理特性决定了湿邪在妇科诸多疾病中的重要影响，故加入风药可以祛除体内湿邪。另外，风药不仅可以祛湿以醒脾，还可以升清，促脾之运化，助气血生化之源，故祛邪中又有补养之意。三是风药多为辛温之品，有窜透之力，与补气养血药配伍使用，可使气机圆活，活血通络，使补而不滞，为气血运行提供动力。

3.3 喜用丸散，灵活服用 陈氏《妇人大全良方·求嗣门》每首方剂后，都列有方剂的制作方法和服用方法（或使用方法），针对不同的病情，使用不同的剂型。在内服方药中，除了荡胞汤和地黄汤两首方剂之外，其余均为丸剂和散剂，尤以蜜丸为多。由于不孕不育症多为虚实夹杂，病机复杂，需要长时间服药治疗，用丸散剂以图缓，益气养血，通经活络，缓散风冷湿邪。丸散剂型便于携带，服用方便，有利于坚持长期服药。同时还可随服药后的反应而调整用药剂量，一般采取渐加的方法，如七子散可从一方寸匕加至二匕，紫石门冬圆可从三十丸渐加至五十丸，金城太守白薇丸可从三丸加至四五丸。

4 结语

近年来，不孕不育的患病率有所上升，严重影响了患者的家庭幸福，越来越受到人们的关注[10]。据相关统计，全世界约有8%～12%的夫妻遇到过不同形式的不孕不育[11]。陈氏总结了历代医家在妇产科方面的学术成就，在继承其家传医术的基础上，结合自身临床经验著成《妇人大全良方》，求嗣门中对不孕不育论述较为全面，理法方药俱备，对不孕不育症的见解独到，特色鲜明，为当代临床提供了参考，值得深入研究。