基于形神一体观辨治高血压病眩晕初探

张 康 张 倩 李侍显

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳712000；2.中国人民解放军总医院，北京100853）

指导：张梅奎

原发性高血压是以外周循环动脉压力增高为主要表现的临床综合征，又称高血压病[1]。原发性高血压在临床上发病率很高，头晕是原发性高血压的常见症状。高血压病属于中医学“眩晕”范畴，其中眩是指眼前发花、发黑，晕是指头晕或自我感觉外界事物旋转，二者常并称为“眩晕”。眩晕轻则闭目自止，重者不能站立，严重困扰人们的正常工作和生活[2]。

高血压病是脏腑、邪气等因素导致血压升高引起的一系列症状，从形神一体观来看，高血压病眩晕中“形”指的是肝脾肾、清窍、气血津液等有形实体，广义的“神”是清窍的位置功能，狭义的“神”指人有关眩晕的精神、情志活动。再结合眩晕病机，高血压病眩晕发生可概括为本虚之清窍为邪气所乘致使其清窍之“神”乱，即功能受损和情志不遂。清窍被乘源于清窍本虚，正如《灵枢·大惑论》云“故邪中于项，因逢其身之虚”，清窍本虚多由脾胃气血不足和髓海肾精空虚所致。脾胃气血可充养髓海，脾胃虚弱还易酿生痰饮，故眩晕之虚多在脾肾。对其眩晕之邪气，历代医家的认识不外内生之风、火、痰、瘀，诸邪又以风阳为主，而痰瘀等多合风邪方能上犯，因清窍位于人体最高之头面部，风邪最易侵袭。风邪源于肝阳偏胜或肝阴偏虚导致的肝阳亢盛，故曰盛在肝阳。然在形神一体观的指导下可知，精神情志因素也可致眩晕发生和加重，清代叶天士《临证指南医案·肝火》即有情志不舒使肝气郁滞最终导致眩晕猝厥的论述，故情志之郁是眩晕的重要病因。综上“清窍本虚”、“内生邪气”“精神不遂”三者共同作用于人体，相互促进，互为因果导致血压难降、眩晕反复。故治疗上需扶正、除邪、调神三法同施，现对高血压病眩晕病机及治疗试作探讨如下。

1 高血压病眩晕病机分析

1.1 本虚受邪，清窍之虚源脾肾 高血压病眩晕属于本虚标实之疾病。早在《灵枢·素问》中有云“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》亦提到“髓海不足，则脑转耳鸣”，这些条文是关于高血压病眩晕本虚病机的最早论述。《景岳全书》也有“眩晕一证，虚者居其八九”，以及“无虚不作眩”的观点。高血压病眩晕与肝、脾、肾密切相关，眩晕症状与清窍功能有关，而清窍受到身之气血的濡养以及髓海肾精的填充，故此清窍失养是以脾胃虚弱、气血生化不足、肾精失充为基础，并因清窍之虚而受风、痰、瘀袭扰而发为眩晕。另一方面，脾胃虚弱气血生化乏源会导致肝之阴血不足，肝阳化风上扰，脾胃运化不行也会导致痰饮凝聚，风与痰的生成是因虚致实的例子，也是眩晕源于本虚的另一种解读。因此临床上治疗眩晕首先应关注患者的脾肾虚损情况，正如《黄帝内经》[3]所说“至虚之处，便是容邪之所”，治疗眩晕首先要辨明脏腑之虚损而补之，脏腑功能虚损得补，功能得复，人体无容邪之所，则邪气渐消。

1.2 邪袭虚处，风火痰瘀犯清窍

1.2.1 风火相助为邪首 在脏腑本虚的基础上，肝风内动是高血压病眩晕发生的首因。早在《素问·至真要大论》即有云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《内经》有云“风为百病之长”，眩晕发病，风居其首，历代医家也多认同“无风不作眩”的观点，风邪乃肝脏阴血不足导致肝阳上升太过的一种表现，风邪生于血虚，如《景岳全书》云：“肝藏血，肝病则血病，筋失血养，病则掉眩强直，属风之证。”治疗风证需要遵从“治风先治血，血行风自灭”的原则[4]。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“凡气有余便是火，不足者是气虚”，中医认为气属阳，血属阴，人体气郁、血虚都容易从阳化热，六气郁结与情志过极也可从阳化热，如刘完素有“六气皆从火化”“五志过极，皆为热甚”之说，火热病邪来源广泛。若气郁化火生热，火热煎熬血液致血虚，同时血虚阳亢也会发热生风，因此在气血相互依存的基础上，风能助火势，火能增风威，故临床上风、火病邪常相兼为病，风与火属阳邪，若相兼则为病更甚。机体火热亢剩会煎熬津液，炼液成痰，炼血为瘀，津液气血不足和痰瘀阻滞都会使筋脉失养，血虚生风，导致筋肉颤动等内风症候。故要息高血压病眩晕之风、火，首当息风清热，其次当除风、火兼夹之痰瘀。

1.2.2 痰瘀同源为邪深 风邪携裹痰饮上犯扰乱蒙蔽清窍导致眩晕之论为历代医家广泛认同。东汉·张仲景《伤寒杂病论》首次提出了痰饮致眩的观点。宋·严用和在《济生方》中也谈到：“七情所感，遂使脏气不平，郁而生痰，结而为饮，随气上逆，令人眩晕。”朱丹溪亦在《丹溪心法》中提出“无痰不作眩”的观点，因此高血压病眩晕的治疗需化痰。临床上化痰需要根据病情变化辨证治之。痰瘀同源，痰饮日久可导致瘀血内结，唐容川在《血证论》云“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”，又云“血积既久，亦能化为痰水”，提示了瘀能生水、水可生瘀，与现代医家魏玉凤等[5]“痰瘀同源，痰瘀同治”的观点不谋而合。故痰与瘀相互联系，痰饮发展化为痰瘀，痰瘀是更为顽固、深层次的发病因素，因此眩晕日久当除瘀。如国医大师张学文教授认为眩晕是多种病机兼夹[6]，以夹瘀居多，因瘀血不去，新血难生，故他曾说：“治晕先治血，血行晕自灭。”瘀血作为离经之血可瘀阻周身血络脉道，阻碍新血生成，致清窍失养而引起眩晕，其分布深广是眩晕反复发作的原因。临床见有瘀血表现或病程久远、反复发作的高血压病眩晕患者可从血瘀角度论治。

1.3 形神一体，情志不遂致眩晕 宋代陈言《三因极一病证方论·眩晕证治》言“喜怒忧思，致脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经，亦使人眩晕呕吐”，可见情志致眩自古有之。清代吴金寿《三家医案合刻·卷一》亦指出“经营不遂，情怀拂郁，少火化为壮火，风木挟阳上巅，眩晕不寐”。现代有医家蒋健[7]提出“无郁不作眩”的观点，情志作为高血压病眩晕的发病因素其重要性毋庸置疑。根据中医的形神一体观，情志不遂与高血压病眩晕一体双生相互影响，阻碍患者康复，因此不容忽视。中医理论认为肝郁是情绪异常的重要基础，肝主疏泄，主调畅情志，情志不遂，长久郁怒或忧思不解等会导致肝气失和，肝郁气滞。如《金匮翼·胁痛统论》云“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。肝气郁滞又使肝主疏泄功能失常，则气血津液失于疏泄变生有形之痰、瘀。故《医碥》中云：“百病皆生于郁……因郁而不舒，则皆肝木之病矣。”情志不遂可导致眩晕发作和加重，眩晕也可使情志不顺，二者相互促进，互为因果，导致眩晕缠绵难愈。现有资料显示，精神性头晕占门诊头晕患者的三分之一以上[8]，郑爱红等[9]也认为其与情志因素密切相关。现代医家吴子明等[10]阐述了功能性眩晕概念，提倡重视精神心理性眩晕。以上研究都支持眩晕与情绪密切相关的观点，也说明眩晕从“神”论治的必要性。现代医学认为健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态，故眩晕治疗亦需重视情志。

2 高血压病眩晕三位一体治疗法

高血压病眩晕主要症状简单，但其发作原因是多方面的，因此治疗也需整体考量、综合治疗。对于眩晕之脏腑本虚、病邪因素、情志不遂三方面病机，需要遵守“急则治其标，缓则治其本”的原则，辨证使用补虚、祛实、解郁三大法从而达到降血压以及止眩治眩的目的。高血压病眩晕常有因虚致实、因实致虚、虚实夹杂及七情致郁的发病过程，虚实郁三者常常并见，无法全然分开。但眩晕病情深浅有别，故治疗可据此划分。

2.1 疏肝解郁，安神助眠 《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也。”气机逆乱是疾病发生的先决条件，痰瘀、情志不遂等皆由气郁引起，高血压病眩晕在补虚除实的同时亦需兼顾解肝郁以行气，气行则痰瘀皆利，情志舒畅。同时火热等无形病邪也可由肝郁生发，气行则火热亦除，且肝气条畅患者心情亦觉舒畅，有利于疾病向愈。若眩晕患者见胁肋胀痛、胸闷腹胀、嗳气等症状，或眩晕因情志不遂诱发和加重，可选柴胡、枳壳、香附、川楝子等药疏肝理气以舒缓情志，然情志之条畅药石不能全功，治疗上还需要对患者进行正确、及时的心理疏导，如树立积极向上的心态，经常接触新鲜、有趣、阳光的事物以走出心理的障碍，这些都有助于疾病恢复。临床上眩晕患者多伴有不同程度的失眠，故在治疗眩晕的时候也多配伍安神助眠药如茯神、炒酸枣仁、夜交藤，以帮助患者得到充足的睡眠，从而通过睡眠本身的调节作用及缓解患者紧张焦虑的情绪等作用，以降血压治眩晕。

2.2 养血息风，化痰健脾 当眩晕病情较轻时，其致病因素以风阳和血虚为主，此时病情较浅，痰未生瘀，虚尚不至肾精。其中风邪与火邪常相助上炎，两者相加燥热之性更烈，如《素问玄机原病式·五运主病》提出“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，临床治疗需息风降火二法皆备，予以养血滋阴清热、化痰息风止眩之药。症见头晕欲倾、急躁易怒、肢麻震颤，首选天麻、石决明、钩藤以平肝息风；目涩耳鸣等肝阴虚者配白芍、玄参、生地黄；口苦目赤、颜面潮红者配龙胆草、山栀、黄芩清肝泻火。风阳之邪最易夹痰上扰，故治疗需配伍健脾化痰之品。脾为生痰之源，痰饮聚集也会阻碍脾胃运化，健脾亦需辨证地佐以化痰之药。故补血之虚当健脾化痰以护气血化生之源，同时益气养血补充血之不足。气血亏虚辨证要点是神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不荣等，常用黄芪、党参、白术等健脾益气，当归、熟地调养气血。若症见胸闷恶心，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉濡滑等痰湿表现，可选半夏、陈皮以化痰，白术、薏苡仁健脾除湿，痰火症如心烦口苦，舌苔黄腻者可加黄连、竹茹。脾胃运化正常，气血化源充足，阴血充足使肝阴得滋，则肝阳受制肝风自灭，气血充足也可助脾胃运化水谷，再者气血化源充足也从一定程度上使肾精得充，肝肾脑等得以濡养，可除高血压病眩晕之本虚，使病邪无居处，眩晕向愈。

2.3 活血祛瘀，滋肾填精 若高血压病日久或年老体衰，风阳难继，痰瘀等病邪稽留深藏，病情以虚为主，如孙豪娴等[4]认为内风是由于血虚所致，也和瘀血相关，治疗内风需要活血化瘀药物，以风血共治。因此治疗高血压病眩晕需要息风之法配合治血之法，治血当辨血瘀与血虚，补血之虚，除血之瘀，瘀血得去新血得生，脉道通利，血压下降，风阳得制。补虚在养气血的基础上以滋肾填精为主，若高血压病日久症见精神不振、腰膝酸软、目睛干涩，药选牛膝、杜仲、枸杞强肾益精，龟甲、鹿角胶温肾助阳，熟地、山萸肉、山药滋补肾阴。除实则需要注意痰与瘀的互化，痰饮日久可化为瘀血，瘀血阻塞于络脉导致眩晕反复发作，同时瘀血也阻碍新血的生成。临床上若见失眠健忘、面唇紫暗、舌有瘀斑等血瘀症候，可选川芎、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀，配当归、熟地等以养血活血，共治眩晕血症。养血活血，益肾填精补本虚，使清窍得养；化痰祛瘀，使瘀血得去，脉道通利，新血得生，髓海得以充养，眩晕自止。

3 典型病例

案1.贾某，男，60岁。2018年11月16日初诊。

主诉：眩晕、恶心反复发作3年余，加重1月，患者自诉于2018年10月15日下午休息时出现头晕，天旋地转，行走不稳，恶心持续3 min左右缓解，既往有高血压病史，血压152/86 mmHg。颅脑磁共振血管造影（MRA）示：颅内动脉硬化改变；椎基底动脉迂曲。在当地某医院治疗后服降压药硝苯地平缓释片控制血压。1个月来每日晨起出现头重头晕、脚下无力等症状。现症：面色暗红，烦躁易怒，心中烦闷，睡眠差易醒，全身乏力，纳呆，喜热饮，舌质暗红有瘀斑、裂纹、舌苔腻，脉弦数。西医诊断：椎基底动脉供血不足、高血压病。中医诊断：眩晕（痰瘀互结，肝阳上亢证）。治以化痰祛瘀，平肝潜阳。处方：

柴胡10 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），郁金12 g，党参10 g，半夏9 g，茯苓20 g，白术12 g，丹参10 g，炒枣仁10 g，干姜10 g，绿萼梅6 g，石菖蒲12 g，茯神12 g，炙甘草5 g。15剂，水煎，每日1剂，早晚各1次。同时继续服用西药硝苯地平缓释片加卡维地洛片10 mg，每日2次。

12月3日二诊：患者自诉眩晕发作次数减少，血压平稳，二便正常，气色好转，畏寒怕冷症状消失，整体情况明显改善。上方继续服用15 d，2个月后电话回访未发病。

按语：患者头晕伴视物旋转，恶心，反复发作3年余，辨证属痰瘀互结、蒙蔽清窍。患者年老体弱，且素体脾胃虚寒，运化乏力，导致脏腑气血虚衰，正气不足，迁延日久因虚致瘀，故眩晕反复发作不愈。治疗采用丹参、郁金等活血化瘀，生龙骨、生牡蛎镇肝息风，半夏、茯苓、白术利湿化痰，健运脾胃。患者深受病痛折磨导致情绪低落和长时间睡眠不足，神失所养、精神疲惫，严重困扰患者。据此选用柴胡疏肝利胆，解肝郁畅情志调气机，丹参、绿萼梅行气活血，茯神、石菖蒲安神助眠，另脾胃虚寒加干姜暖胃健脾。此方平肝息风以济急止眩，化痰除瘀以除实，健运脾胃、调养气血以固本，同时安神助眠、调畅情志，三位一体，止眩治眩。

案2.成某，女，59岁。2018年6月9日初诊。

患者因眩晕发作3月余就诊，现症见：头昏沉不清醒，严重时天旋地转，每次发作时持续时间可达半小时左右，静卧和休息稍微缓解，劳动或情绪激动则复发。患者体型肥胖，面色不荣，易疲倦，口唇及爪甲色白，舌苔腻，脉滑。曾于当地某医院就诊效果不明显，用药不详，既往有高血压、脑梗死病史，血压162/96 mm Hg，颅脑MRA：颅内动脉硬化改变；椎基底动脉迂曲；双侧大脑后动脉局限性狭窄。西医诊断：椎基底动脉供血不足，高血压病。中医诊断：眩晕（痰浊中阻型）。治以理气健脾，化痰止眩。处方：

柴 胡10 g，生 龙 骨30 g（先 煎），生 牡 蛎30 g（先煎），郁金12 g，党参10 g，半夏9 g，茯苓20 g，白术12 g，桂枝6 g，炒枣仁10 g，茯神30 g，石菖蒲12 g，干姜5 g，炙甘草5 g。15剂，日1剂，水煎，早晚各1次温服。同时予以复方利血平片每日3次，每次1片；罗布麻片1片，每日3次。同时嘱患者保持情绪稳定，避免体力劳动，少食肥甘油腻食物。

6月25日二诊：患者诉头晕程度明显减轻且发作次数较之前减少，面色稍红润，心慌、胸闷较前缓解，肢体畏寒较前减轻，精神一般，夜寐尚可，食纳可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦。效不更方，继予15剂以巩固疗效，服用上方1月后症状基本消失，2个月后电话随访，患者诉眩晕未再复发。

按：患者患高血压病日久且以眩晕反复发作为主症，急当以止眩为先。选柴胡疏理气机为君药，生龙骨、生牡蛎重镇安神，平肝潜阳以迅速止眩、降低血压缓解症状。观患者素体肥胖，痰湿内盛，此为脾胃运化失常，阻碍气机，水湿聚集酿生痰湿。中医认为此眩晕实属脾虚痰盛之证，病因责之于脾虚，如《脾胃论》云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为气血化生之本亦为生痰之源，若脾气亏虚运化不及则元气不足，气血不能上荣清窍，清窍失养，脑窍虚损，此为容邪之基且体内痰饮凝聚，随气机运行，上干清窍，清窍蒙蔽不通，发为眩晕，故治疗应选择白术、半夏、茯苓等理气健脾药运化痰湿以清浊邪，亦助脾胃化生营气以养清窍。柴胡、郁金疏肝气、行气血。生白芍、红大枣养血柔肝。合欢皮畅情志以减少发作，炒枣仁、琥珀粉、莲子肉、石菖蒲安神助眠。此方固本、祛痰、安神三法同施，共治眩晕。

4 结语

高血压病眩晕的发生“脏腑本虚”为“病邪”之基，其病邪以风阳为主，痰瘀为辅，而情志因素贯穿始终，高血压病眩晕既有肝阳独盛、脾肾常虚的脏腑病理特点，又有气郁、痰凝、瘀结的病邪轻重区分，病情复杂。在“形神一体观”的指导下，高血压病眩晕当采取“三位一体”综合治疗。“三位一体”治疗法认为治疗眩晕，首先要关注眩晕脏腑虚损，其次要注重风火痰瘀的关系以辨证论治，最后情志因素贯穿始终，提示我们也要着眼于患者情志的调护，同时情志因素导致的变证如失眠等亦不容忽视。眩晕病因复杂，病情多变，临床上我们需要坚持张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证思维，遵守“整体审查”、“综合治疗”的治疗原则以提高临床水平。