白癜风的中西医发病认识和治疗进展

高东文，张艺锐

白癜风是一种症状为皮肤黏膜脱色的疾病，是由黑色素细胞损失而导致的皮肤色素斑脱落。文献报道，白癜风全球患病率为0.06%～2.28%[1]，国内总患病率为0.553%[2]，白癜风的病因复杂，每个患者的临床表现、病情进展和对治疗的反应也各不相同。因此，选择合适的治疗方法对改善患者病情十分关键，本文就中医与西医的最新研究进展进行综述，以期为临床实践和研究提供参考。

1 白癜风的西医认识与治疗

白癜风是由黑色素细胞选择性破坏或功能异常引起的皮肤和黏膜色素沉着疾病。自身免疫假说强调由细胞因子和趋化因子诱导的CD8+T细胞的募集促进表皮黑色素细胞的最终破坏[3]。目前趋于共识认为：压力、毒性化合物的积累、感染扩散、细胞环境改变和黑色素细胞迁移受损都会导致白癜风发生[4-5]。此外，皮肤创伤、怀孕后某些女性的荷尔蒙变化及心理压力等触发因素也会影响疾病进程[6]。在一项特定的研究中，白癜风患者经历的应激性生活事件明显多于对照组，这表明应激可能是导致疾病进展的重要因素，但需要更多的证据来支持。白癜风也有遗传易感性，嗜中性白细胞碱性磷酸酶-1使人易患白癜风及各种自身免疫性疾病，黑色素细胞对环境因素(如酚类化合物)敏感[6-7]。白癜风患者通常会有沮丧和焦虑情绪，这可导致自卑感和社会孤立感[8]。英国白癜风协会对其成员进行的一项调查显示，57%的受访者表示白癜风对他们的生活质量有中度或重度影响[9]。因此寻求积极有效的治疗方案对白癜风患者至关重要。西医对于白癜风患者皮肤的重新着色有不同的治疗方式。

1.1皮质醇疗法 皮质类固醇是白癜风的最常见的有效药物之一，通过产生免疫抑制和抗炎作用来改善色素[10]。指南建议以不连续方式每天一次使用强效局部皮质类固醇制剂(如0.1%戊酸倍他米松或0.05%丙酸氯倍他索15 d，共用6个月)以避免局部不良反应(皮肤萎缩、血管扩张、高度变性、痤疮样爆发和纹状体)。一项回顾性研究表明，病变部位在躯干与四肢的患者，可将强效类皮质醇类药物用作单一疗法，但必须密切监测不良反应。面部、颈部的病变可使用中等强度的皮质醇类药物，采用治疗一周后休息一周或者连续治疗5 d后休息2 d的方法[11]。随着临床实践的丰富，医生们注意到类固醇停用后白癜风复发的情况越来越多。有报道发现，34%～40%采用类固醇激素治疗的患者会复发并出现新的白癜风病变[12]。El Mofty等[13]建议将倍他米松或甲泼尼龙的微脉冲治疗作为白癜风其他方案的辅助疗法。

1.2钙调神经磷酸酶抑制剂 欧洲皮肤病论坛组织提出，局部钙调神经磷酸酶抑制剂通常优选用于面部和颈部病变，该类药物不引起皮肤萎缩及免疫抑制且可促进色素沉着。因此在联合药物的基础上，每周2次使用钙调神经磷酸酶抑制剂可作为白癜风头颈局部病变的一线治疗方法[14-15]。Sisti等[16]分析了709例白癜风患者的临床数据，提出使用0.1%他克莫司软膏，2/d，对头颅区域(尤其是面部)的病变可取得最佳效果。有研究报道，0.05%氯倍他索和0.1%他克莫司在治疗白癜风中的改善率分别为64%和76%，差异有统计学意义[17]。在一项白癜风儿童的随机对照试验中，将接受0.1%他克莫司软膏和接受0.1%他克莫司软膏加过氧化氢酶/超氧化物歧化酶凝胶联合治疗进行对比，结果显示，治疗后3、6和9个月，2组间色素沉着百分率比较差异无统计学意义[18]。Lee 等[19]汇总了56项研究，纳入了1499例病例，提出对于白癜风患者应鼓励将局部钙调神经磷酸酶抑制剂作为单一疗法或与光疗结合使用。

1.3光照疗法 补骨脂素-UVA(PUVA)和窄带UVB(NB-UVB)光疗是广义白癜风的主要治疗方式，而准分子激光疗法主要用于治疗局部病变。光疗需要在医院或医疗机构进行，并且需要数月至数年的长时间治疗，故患者的依从性至关重要。大多数研究表明，NB-UVB较其他形式的光疗具有更好的功效[20-21]，且累积量较低，不需要光敏剂，较少出现不良反应[22]。因此目前认为，NB-UVB光疗是广义白癜风的黄金治疗方式[23]，其作用机制是通过诱导局部免疫抑制来刺激黑色素细胞的增殖，促进皮肤中黑素生成和产生黑色素细胞刺激激素[24]。已有研究表明，白癜风患者的面部、颈部和躯干病变使用NB-UVB光疗效果最佳；病史较短者，照射几周即可达到效果。如果病变范围占全身体表面积达到5%～10%或者病变迅速蔓延时，需要全身照射治疗。将其他疗法与NB-UVB结合使用可能会促进白癜风患者病变的消除，缩短患者的光疗时间并减少其累积的辐射暴露[25]，如光照治疗配合使用维生素B2和叶酸，可以使52%的白癜风患者出现色素沉着[26-27]，将补骨脂素加入Nb-UVB光疗，白癜风面积严重性指数可表现出更大的改善[28]。仍需要更多的研究以找到白癜风最有效的联合治疗方案，确定临床结果是否持久，以及在长期随访中是否发现其他不良反应。

1.4Janus激酶抑制剂 抑制Janus激酶(Janus kinase, JAK)可同时阻断多种细胞因子的功能。因此，JAK抑制剂(JAKi)逐渐成为一类新型药物，在皮肤病学中可以作为口服药物或局部用药[29]。一个小型病例系列报告了JAKi在白癜风中的益处[30]。Rothstein等[31]在12例白癜风患者中使用1.5%鲁索替尼乳膏进行了为期20周的验证试验，结果显示面部斑点的成功修复，而其他解剖部位的修复无明显改善。最近发表的一份队列研究显示，采用2%托法替尼治疗白癜风会有更好的效果[32]。一项回顾性病例研究表明，10例白癜风患者给予托法替尼5～10 mg/d，光疗与JAKi的联合治疗比JAKi单药治疗更有效[33]。目前Ⅱ期临床试验中研究的不同JAKi，在白癜风患者中以局部应用为主。

1.5手术干预 某些缺乏黑色素细胞储存的非毛发部位(如手足部、手掌和脚底、嘴唇、黏膜和乳头等部位)的白癜风斑块会相对抵抗常规医学治疗方式。为了在这些部位实现色素沉着，对处于稳定期且药物治疗无效的该类患者常考虑进行手术干预[34-35]。外科疗法通常从正常皮肤中提取黑色素细胞，然后在实验室中进行培养可提供大量此类组织或细胞，再将其移植到色素沉着区域，从而刺激该部位不可逆地产生黑色素。包括组织移植和细胞移植。细胞移植技术包括培养的表皮细胞悬液，培养的黑色素细胞悬液，非培养的表皮细胞悬液(NCES)和非培养的真皮细胞悬液(NDCS)[36]。在一项涉及非节段性白癜风患者的随机试验中，将细胞移植与紫外线治疗相结合，至少70%的被治疗区域岀现了色素沉着[37]。另一项研究中，单独的NCES与NCES+NDCS的组合相比，色素沉着区域为60%、75%，且组合治疗时临床稳定期较短。组织移植包括厚薄的皮肤移植物，水泡移植物和穿孔/微型移植物。手术疗法可能是治疗白癜风的有效方法，但由于其具有侵入性并且需要成功进行大量培训，专业知识以及设备齐全的组织实验室而受到限制。

2 中医发病机制与中药的临床应用

我国早在隋代就对白癜风进行了记载并详细论述，称 “白驳风”，病机是因风邪相搏，致气血失和。病程特点为迁延且漫长病因不明，难以治愈而经常反复。治疗以内服药，外用散剂、酊剂、膏剂等。肝肾不足、脾胃失和是根本；伤及脏腑，脏腑功能失衡。外感风邪，侵入肌肤，风邪入腠理以阻脉络。清代王清任著《医林改错》提出是血瘀皮里，主张活血化瘀治疗。集众多医家观点，汇总成几个原因：一为五志七情所伤，带来气机不畅以致气血失调达；二为外感风湿邪淫，导致气滞凝结，闭塞皮肤毛窍而发白斑；三为感受外邪，风邪搏于肌肤，风湿侵袭，侵袭腠里气血失和所致白斑；四是气滞血瘀，颜面失濡养，以滋养肌肤，而发白斑。总之，各家皆为认可白癜风发病以肝肾阴虚为本，日久“肝肾不足，气血失和、气滞血瘀、脾胃虚弱”。涉及主要脏腑: 肝、脾、肾。治疗原则多为疏肝补肾，祛风健脾，活血化瘀；着重于补肝血、滋肾阴、兼以活血，组方多为滋补肝肾为主，重镇安神、健脾养血及祛风除湿为辅等。临床上白癜风不同症型治疗方法和用药也不同。

2.1各种症型及常用内服中药的介绍

2.1.1风邪外袭型气血不和型白癜风：此型白癜风是风犯肌肤腠理。皮肤依赖胃气濡养，卫表不固，营卫不和，感受外邪毛窍开放导致风邪侵袭。皮肤抵御外邪赖以肺气宣发，温养脏腑、调节腠理开合。肺气虚，表卫不足，气血失和而发白斑，故多用益气疏风、中和气血解表药；可发散表邪，使邪有出路。常用药为荆芥、防风、白蒺藜、人参、黄芪、丹参、红花、当归、鸡血藤、旱莲草、钩藤、桂枝、白芍。主要表现患处浅淡、微痒、多伴汗出较多，舌质淡，脉浮细。当泛发全身，通常宜滋补肝肾，补气益血，舒肝调脾，疏风通络。赵炳南认为，白癜风中医辨证为风邪侵袭肌肤腠理，致气血失和、亏虚，治则疏风养血、祛风通络，补益气血[38]。

2.1.2肝气郁结脉络淤阻型白癜风：七情致病,郁怒皆伤肝。如果气机不畅，易烦易怒，寝食难安，夜不寐安，思虑过度，脾胃失和，影响肝之疏泄，郁结肝气则黯耗精血而发病。气为血之帅，血为气之母，肝气郁滞，气血生化乏源，气血失和，血不养肤，色素脱失，情志不畅, 肝气不舒又可加重病情。白斑原位反复，血瘀肌里使肌肤失养，皮损颜色浅淡，病因复杂，需把握病机,辨证治疗。治则为滋补肝肾养精血或疏肝解郁以畅情志活血化瘀、祛风通络，一般用通窍活血汤加减。张洪峰和鲍志敏[39]以活血化瘀、疏肝解郁，通窍行血为原则收效良好，方中运用赤芍、红花、郁金、香附、乳香、没药。当白斑原位反复出现色泽常随情绪变化而时明时暗；患者易怒急躁，舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦涩。肝气郁结型白癜风主要发生于疾病的发展期，治宜疏肝养血、平肝清热、解郁加之补气养血理气活血化瘀。陈梅花等[40]认为肝郁气滞证多发，表现舌微红，脉弦涩；脾虚肝郁者以逍遥丸为主方;总之遵循滋补肝肾，疏肝解郁，舒肝调脾，活血化瘀，祛风通络。

2.1.3肝肾不足型白癜风的特点及治疗：肝肾两脏，密切同源，精血互化。元气藏于肾,依赖肾中精气化生,是机体的原动力。血藏于肝, 肝主疏泄、调气机。若先天禀赋不耐，肾精亏虚。肝血不足则失疏泄,消精耗血,肝肾两虚，血生化乏源，气血无法滋养肌肤，色素脱失，结合舌脉，诊断为肝肾不足，气血失和之证。故治以滋补肝肾，滋养肝肾，调和气血舒肝调脾，祛风通络。选方以自拟经验方为主，脾髓运化水谷精微,入肾则补充肾精致使机体气血不和、血不荣肤,色素沉积,色素脱失肌肤产生白斑。有家族史的白癜风，一般是肝肾不足型，病程进展缓慢，皮肤日渐干燥，多有五心烦热伴头晕耳鸣，失眠健忘，两目干涩，腰膝酸软伴形体消瘦。疲倦乏力，起病缓，病程长；舌质淡，苔薄，脉沉细弱[38]。治则滋养肝肾，开合腠理，调和气血,祛风活血。遵循补肝益肾、荣肤祛白之原则。补益中有通有泄、常用主药为生地黄、熟地黄、补骨脂、山萸肉、淮山药、菟丝子、枸杞子、旱莲草、当归、黑芝麻等。根据比象，黑色入肾。另可根据病情加减，如男子遗精，酌加龙骨、牡蛎；如遇妇女崩漏，多加阿胶、三七；祛瘀生新。

2.2常见外用药的应用

2.2.1外用药制剂：临床以补骨脂等中药外用制剂制成应用为主。翟平元等[41]用95%乙醇浸泡补骨脂制成浸膏，涂于患处，2/d，3个月为1个疗程；痊愈23例，显效45例，有效12例。隋连金等[42]用蛇床子、驱虫斑鸠菊、红花、补骨脂、旱莲草、白芷加入30%乙醇混合浸泡2周，外搽于皮损处并按摩2 min至皮肤发红，之后晒太阳15 min，1/d，有效率为78.5%。刘忠恕[43]以补骨脂、旱莲草、独活、红花、丹参浸泡于95%乙醇1000 ml 2周，过滤制成滤液，涂在皮损处进行紫外线照射，至皮肤发红起泡，称之为发泡疗法，有效率为76%。刘永祥[44]将补骨脂、川芎、当归、菟丝子、刺蒺藜、赤芍放入95%乙醇中浸泡1周，过滤即得。涂于患处，2/d，治疗3个月有效率为73%。提示外用中药治疗白癜风效果良好。

在足三里进行化脓灸能提高机体的抗病能力很早就得到了医家认可。现代研究也证实，艾灸可改善机体的免疫功能，可防病；有活血化瘀，改善血液循环特别是微循环，从而发生治疗作用。也可通过炙热使皮肤发泡起治疗作用。手部全息论以为，白癜风穴处与人体部位相对应，调节任督二脉，改善内分泌功能，促进黑色素细胞的产生，使皮肤复色。

2.2.3针灸及内外同治综合疗法：吕国萍[45]认为，因肺与皮肤相表里，在手太阴肺经上取穴，在太渊、尺择、天府留针10 min，总有效率达93%。曹淑丽孙晶[46]先针刺太冲，留针，再用梅花针叩击皮损至看见有出血点，然后外用补骨脂浸膏；加服口服中药，基本方为当归、桃仁、丹参、川芎、柴胡等组成，1/d，总有效率91%。王省和杨艳[47]用梅花针叩刺白斑皮损处见出血点，然后拔火罐，用毫针刺入三阴交，持续捻针后出针，再旋回用艾条灸白斑，直至周围皮肤充血；疗效良好。

3 总结

争取早期治疗，采取积极措施对于提高白癜风治愈率有重要意义；坚持中西医互参的原则效果好。既往文献报道，采用中西医治疗临床效果显而易见，但是研究数量的范围空间还有待扩展。有些中药已经证实可调节酪氨酸酶以促进黑素合成作用，但每味中药中的详细成分及其作用靶点需要进一步证实，以提高白癜风的治疗效果。