王霞芳从脾肺论治小儿肺系疾病验案4则

王树霞 陈伟斌

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

指导：王霞芳

2018年上海市海派中医流派传承人才培养项目开展，笔者有幸师从董氏儿科传人王霞芳教授，王师是第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医。笔者跟师学习期间颇有收获，现介绍王师从脾肺论治小儿肺系疾病验案4则如下。

1 哮喘

戎某，男，7岁。2008年11月14日初诊。

主诉：咳喘持续1周。患儿哮喘反复发作多年。上月患支原体肺炎，经治缓解后，近1周咳喘连发，盗汗淋漓，纳少便调，舌质红、苔薄润，脉小滑。诊断：哮喘、咳喘。辨证属正虚易感，痰热壅肺。治宜宣肺清热，化痰止咳平喘。予自拟方宣肺通络平喘汤加减。处方：

炙麻黄5 g，苦杏仁6 g，甘草3 g，黄芩9 g，炙紫苏子10 g，姜半夏10 g，僵蚕10 g，广地龙6 g，射干6 g，炙紫菀6 g，款冬花10 g，炙百部10 g，麻黄根10 g。7剂，常法煎服。

11月21日二诊：服药后喘平咳少，喉痰未清，舌红苔薄，症情缓解，改为肺脾同治。予六君子汤加味。处方：

太子参10 g，茯苓10 g，白术10 g，甘草3 g，陈皮6 g，姜半夏10 g，炙紫苏子10 g，炒莱菔子10 g，苦杏仁6 g，象贝母10 g，僵蚕10 g，款冬花10 g。7剂，常法煎服。

11月28日三诊：喘停痰化偶咳，胃开纳馨便调，舌淡红、苔薄润，症情向和，再拟六君子汤合玉屏风散以调理巩固善后。原方去炒莱菔子、象贝母，加黄芪10 g、防风6 g。7剂，常法煎服。

后随访3个月咳喘未见反复。

按：患儿哮喘反复发作多年，宿痰内伏，病久正气已虚，卫外不固，外感引动伏痰，肺气壅闭，宣降失常，郁而化热，发为哮喘。经云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，“故善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”（《景岳全书》）。王师指出儿童哮喘以脾肺两虚多见，发作时以宣肺化痰通络平喘为先，予自拟方宣肺通络平喘方，宣肺祛风通络，化痰止咳平喘。其中以三拗汤宣肺止咳；地龙、僵蚕祛风通络平喘；紫苏子、半夏、紫菀、百部化痰降逆、止咳平喘；黄芩兼清肺热[1]。哮喘治疗获效后，进入缓解期，此期哮喘虽平，但内痰未尽，仍咳有痰，如遇诱因则易复发，属脾肺同病。王师采用培土生金法，以六君子汤益气健脾化湿，则痰不内生，肺气得充，职司肃降，咳喘诸证自平，疗效巩固，可预防复发。

2 支气管炎

刘某，男，16个月。2009年12月4日初诊。

患儿咳嗽痰多反复1月。刻下：咳嗽不断，痰鸣难咯，涕稠，纳呆，盗汗，大便烂散日行2次，量多臭秽，舌苔根白腻，脉濡带滑。诊断：支气管炎、咳嗽。辨证属脾虚食滞，痰阻肺络。治宜健脾化痰，消积助运。以二陈汤合三子养亲汤加味。处方：

陈皮6 g，橘络6 g，姜半夏9 g，茯苓9 g，甘草3 g，紫苏子9 g，炒莱菔子9 g，白芥子6 g，焦山楂9 g，神曲9 g，象贝母9 g，苦杏仁6 g，浮小麦15 g。7剂，常法煎服。同时嘱减少奶粉及奶制品喂养，饮食清淡，忌冷饮、油炸、发物，衣被及时加减以固表。

12月11日二诊：咳痰大减，喉鸣未作，纳食稍增，大便厚糊状日行2次，仍有盗汗，舌苔薄腻，脉濡细。改以调理脾肺巩固之。方选六君子汤加味。上方去紫苏子、炒莱菔子、白芥子、苦杏仁，加太子参9 g、白术9 g。7剂，常法煎服。

服药后咳痰均停，纳增便调，症情向愈。

按：该患儿喂养过于精细，为乳食所伤，酿成痰浊食积，则舌苔白腻，纳呆便溏；手太阴肺经起于中焦，而中焦脾胃是气血生化之源，经云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”，如痰湿内生，脾运失司，水谷精微不能化生气血，导致痰湿上壅于肺，容易感冒咳嗽，痰浊不化，迁延不愈，故在治疗肺系疾病时见患儿痰浊不清、久咳不愈时，应针对食积不化、生湿酿痰之内因，先拟健脾消食化痰以治本，配宣通肺气以治标，脾肺同治而止顽咳。王师指出临证治疗时医嘱甚为重要，嘱咐家长对反复呼吸道疾病患儿喂养上要避免不良饮食习惯，祛除发病内因，常能取得佳效，不再复发。

3 反复呼吸道感染

王某，女，4岁。2009年11月19日初诊。

患儿反复发热、咳嗽3年。每月发病，上月发热2次，今微咳伴痰，咽痒打嚏流涕，动则汗出，盗汗淋漓，纳呆食少，大便干结隔日1次。舌质红、苔薄白，脉细小滑。诊断：反复呼吸道感染、久咳。辨证属肺气不固，营卫失调，脾虚痰生。治宜益肺固卫，健脾化痰。以桂枝汤加味。处方：

桂枝3 g，白芍10 g，红枣5枚，生姜3片，甘草3 g，辛夷9 g，蝉蜕10 g，桔梗5 g，炒牛蒡子10 g，炒莱菔子10 g，连翘10 g，炒枳壳6 g。7剂，常法煎服。

11月26日二诊：服药后纳增食爽，知饥索食，大便尚调，涕少咳和，面黄少华，盗汗减少，舌红、苔薄腻。辨证属久病脾肺俱虚。治宜益气健脾，脾肺同治。以桂枝汤合参苓白术散化裁。上方去辛夷、蝉蜕、桔梗、炒牛蒡子、炒枳壳，加太子参10 g、白术10 g、白扁豆10 g、茯苓10 g、湘莲10 g。7剂，常法煎服。

12月3日三诊：邪化不咳，偶嚏涕少，纳增，颊红，面转清润，二便均调，已无盗汗，舌红苔润。继以益气健脾巩固治疗。上方去桂枝、红枣、生姜、甘草、炒莱菔子、连翘，加山药10 g、砂仁3 g、炒薏苡仁30 g、桔梗3 g、黄芪10 g、陈皮6 g。7剂，常法煎服。

随访3月感冒发热咳嗽未再反复。

按：反复呼吸道感染是儿童十分常见的临床现象[2]，顾名思义，反复发作，咳嗽病程迁延，经常服药对儿童食欲、健康、生长发育，以及家庭的生活秩序产生负面影响，西药时常难收理想疗效，故改求中医治疗。王师辨证求因，考虑患儿经常感冒咳嗽，导致厌食，脾虚生化乏源，气血不能上供，肺气不足，腠理疏松，反复发病，指出病标在肺，而病本却在脾，故属脾肺同病，当“治肺为先，健脾善后”，脾运健则肺气充，故能预防复发。初诊王师以桂枝汤加味以调和营卫，振奋脾阳，调中开胃，而能散精上输于肺，则肺气自复。后以参苓白术散加黄芪、白芍，益气生津补脾胃，补中益肺以固卫，巩固疗效，预防复发。

4 过敏性鼻炎

张某某，男，10岁。2015年11月12日初诊。

患儿鼻塞流涕清稀1周。有过敏性鼻炎、反复呼吸道感染史多年。本周感受风邪，鼻塞打嚏流涕，纳佳便调，舌红苔润，脉浮细。诊断：过敏性鼻炎、感冒。辨证属清阳不升，卫表失固，风邪外袭。治拟益气升清、祛风通窍。处方：

太子参10 g，白术10 g，黄芪10 g，桔梗5 g，甘草5 g，辛夷6 g，蝉蜕9 g，苍耳子10 g，荆芥6 g，防风6 g，苏梗6 g。7剂，常法煎服。

11月19日二诊：服药后鼻塞减轻，涕已转稠，舌红、苔薄白。上方去防风，加黄芩6 g、石菖蒲10 g。7剂，常法煎服。

11月26日三诊：邪祛鼻通，舌红苔薄润，再拟调扶巩固。上方去辛夷、苍耳子、荆芥、苏梗、石菖蒲，加南沙参10 g、白芷6 g、防风6 g、川芎6 g、赤白芍（各）6 g。7剂，常法煎服。

12月3日四诊：诸恙向愈。再拟巩固，上方去桔梗、白芍，续服12剂。

按：该患儿为脾肺气虚之体，易为风邪侵袭而发病，反复感冒引发鼻炎多年。“肺气虚则鼻塞不利”（《灵枢·本神论》），“凡鼻涕鼽、渊鼽，久甚不愈者，必内伤肺胃，清气不能上升……”（《医学入门》）。王师谓脾肺气虚为本，外邪侵袭为标。初诊时新感风邪，鼻塞打嚏流涕，益气宣肺、解表通窍为先，组方以太子参、白术、黄芪益气健脾升清，配荆芥、防风、苏梗辛温解表宣肺；辛夷、苍耳子祛风通窍；桔梗引药上行直达病所。复感儿正气原虚，加川芎、赤白芍，合黄芪益气活血祛风，以改善体质，扶正御邪，脾肺同治而获效，尚可预防复发。