从湿热论治慢性肾炎蛋白尿体会

叶可平 谭晓宁 于大君

（中国中医科学院西苑医院，北京100091）

蛋白尿是慢性肾炎发病过程中常见的临床表现，尿蛋白量的多少直接影响肾脏病的预后，与肾脏结局的风险呈线性相关[1]，因此尿蛋白含量是肾脏病临床预后的重要指标[2]。长期以来中医认为蛋白尿的产生是因脾肾亏虚，精微外泄[3]，常从虚论治[4]，虽取得一定疗效，但对病情日久、迁延不愈的患者疗效仍欠佳。近年来研究发现，湿热、热毒、瘀血等是慢性肾炎常见的几种实邪，存在于慢性肾炎的各种类型、各个阶段，其中又以湿热之邪最为常见[5]。因此重视慢性肾炎湿热证的治疗，对降低蛋白尿有重要的临床意义。现将慢性肾小球肾炎湿热证蛋白尿的诊疗体会介绍如下，以就正于同道。

1 湿热分治，因势利导

慢性肾炎患者出现湿热证十分复杂，既有外感，又有内伤，还有内外合邪及药物等因素，其症状繁杂多变不易诊治。望诊常表现为疲乏少神，面色萎黄或偏黑，部分会出现面部油垢或痤疮；舌象表现为舌质红或暗，舌苔常见黄腻苔。症状多表现为上焦的胸闷、头汗出，中焦的食欲不振、脘腹痞闷，下焦的腰部困重、小便黄赤有热感、大便溏滞不爽。脉象上常见滑脉、濡脉、弦脉，也常两种脉象相兼如滑数脉、弦涩脉等。借鉴三焦辨证及临床诊治经验，根据湿热之邪部位分清主次，遣方用药能起到事半功倍的效果，肾炎湿热证也不例外。上焦湿热证常用轻清之品宣泄湿热，如荷叶、紫苏叶、紫苏梗、佩兰、银花、竹叶，可随证加减。中焦湿热证因体质差异和湿热程度不同，又分为湿重于热、湿热并重与热重于湿三种类型。湿重于热者应温中化湿，以砂仁、蔻仁行气化湿，陈皮、厚朴淡渗利湿，茯苓、薏苡仁少佐黄连泻中焦之热；湿热并重或热重于湿应在化湿基础之上，清热燥湿并施，配黄芩、黄连、栀子等，若湿邪重者，苦寒当少用。下焦湿热根据《湿热病篇》十一条“湿热证，湿流下焦……宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味”，临证以此组方治疗湿热阻滞下焦证以分利湿热。然湿热之邪弥漫，下焦湿热为主者常伴有中上焦证候，如脘腹痞满、胸闷呕恶，常需佐入紫苏叶、荷叶、桔梗等予湿热之邪以出路，源清则流洁。

2 脾肾合治，扶正祛邪

湿热的产生与脾肾关系十分密切，脾虚生湿，湿蕴生热，因虚致实，二者互为因果。正如薛生白《湿热病篇》所云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”肾者主水，肾气的蒸化及肾中阴阳协调使津液得化、输布全身，反之肾虚则气不化津而成水，水湿内生，真阴不足，相火上僭，湿火相合而成湿热。湿热之邪使肾失封藏，从而出现慢性肾炎，临床常见蛋白尿、血尿、白细胞尿等。据此临证常治脾与补肾，扶正与祛邪并施。治脾之法以藿香、佩兰芳香醒脾，以苍术、白术燥湿健脾。治肾之法以泽泻、黄柏泻水中之热，丹皮、地骨皮滋肾清火，玄参、知母补肾水不足兼以清热。在此基础上，补脾药还可加用太子参、黄芪等，补肾药用六味地黄丸中的三补成分——地黄、山药、山萸肉，补肾固涩药可用莲须、芡实、金樱子、菟丝子等，需根据具体病情酌情配伍。理脾配合健脾、补脾，泄肾配合补肾、涩精，使补中有泄、泄而不过，以恢复脾主升清、肾主封藏的生理功能，使正气存内，邪不可干，从而达到治疗肾病的目的[6]。

3 湿盛阳微，顾护阳气

临床治疗湿热之证常予苦寒之品，其虽对症，然湿伤阳，苦寒亦伤阳。阳气损则气化无力，阳不化阴易使湿邪停聚而更伤其阳，《温热论》也提出：“湿热一去，阳亦衰微。”鉴于此，在治疗慢性肾炎湿热证时常加入少量的扶阳药如巴戟天、附子以助其阳，使阳气得化、湿热易祛。附子之意，一则助脾肾之阳以祛湿气，二则阳为湿困，治以温通。巴戟天一药，叶氏言其之用主要有补阴中之阳、辛温通肾络、益火补脾胃、温肾助纳气、温阳止腰痛五大功效[7]，取其能补助元阳而兼散邪之用，温而不燥烈，补而不助邪，正宜湿盛阳微之候。

4 湿热日久，兼顾化瘀

叶天士在《临证指南医案》中云：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”湿邪重浊黏滞阻遏气机，热易灼伤血络煎熬阴血，湿热合则气机阻滞、血运受阻以致瘀血内生。对于这类慢性肾炎患者，湿热之邪久病入络，临床常见舌质偏暗、舌下络脉曲张、面色晦暗等，常用丹参、丹皮、鬼箭羽等散血化瘀、活血通络，对久治不效的蛋白尿案例可取得不错的疗效。丹参一药是师从全国名老中医翁维良教授所得，翁老认为血瘀证应重视活血化瘀药的应用，而丹参性微寒，如兼有热象，用之更为适宜[8]。通过临床观察发现丹参、丹皮、鬼箭羽等活血化瘀药对于肾脏疾病血瘀证疗效显著。现代药理研究也表明丹参中丹参酮ⅡA通过纠正内皮功能障碍，抑制平滑肌细胞增殖和迁移，抑制炎症，抑制血小板集聚[9]。鬼箭羽亦有抑制炎性介质释放，抑制变态反应，抗氧化等作用，从而达到改善肾血流量，减少免疫复合物沉积，促进肾小球基底膜修复，降低蛋白尿等功效[10]。

5 验案举隅

杜某，女，67岁。2017年5月18日初诊。

主诉：双下肢间断水肿半年，尿检异常4月余。现病史：患者于2016年底出现双下肢水肿，未予重视。2017年1月检查发现尿蛋白（++），血压轻度升高，当地医院予百令胶囊、黄葵胶囊、氯沙坦片治疗未见明显缓解。5月15日查尿蛋白（+++），24 h尿蛋白定量4.0 g。初诊时症见：双下肢轻度可凹性水肿，困倦疲乏，口苦，纳眠欠佳，腰部困重，小便有泡沫，大便黏滞不爽，每天2次。舌质暗、苔薄黄腻，脉沉滑。临床诊断为慢性肾炎（下焦湿热、肾虚血瘀证），治以清热利湿、补肾化瘀。处方：

泽泻15 g，马鞭草15 g，地龙15 g，菟丝子15 g，沙苑子15 g，金樱子15 g，薏苡仁20 g，白花蛇舌草20 g，穿山龙20 g，鬼箭羽20 g，芡实20 g，杜仲20 g。28剂，每日1剂，水煎分2次服。

6月22日二诊：查尿蛋白（+），血白蛋白38.6 g/L，双下肢水肿减轻，口苦不显，疲乏、腰部困重亦觉好转，在上方基础上加陈皮10 g、白果仁10 g。28剂，每日1剂，水煎分2次服。

7月20日三诊：查24 h尿蛋白定量1.69 g，患者下肢水肿情况明显减轻，腰部不适、小便有沫、大便溏等症明显改善，在前方基础上加用巴戟天15 g、附子15 g、生黄芪60 g。

守方服用2个月后，查尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量0.46 g，血白蛋白42.8 g/L。此后根据患者体质状态，或补脾、或益肾、或清热、或化瘀，常随证配伍黄芪、生地、栀子、菊花、丹皮等。2018年5月22日查尿蛋白（-），24 h尿蛋白定量0.13 g，患者诸症基本治愈，未出现水肿、肾炎等临床表现。2019年随访查尿蛋白（-），24 h尿蛋白定量0.09 g，余无不适。

按：该患者病程不长，以湿热标实为主，兼有肾虚血瘀，曾服用百令胶囊、黄葵胶囊、氯沙坦等药，蛋白尿减轻不明显，后转以中医辨证治疗。初诊时患者尿蛋白量偏高，湿热症状明显，然患者病程不长舌质却偏暗，是明显的血瘀表现，故在常规清热化湿的基础上加马鞭草、穿山龙、鬼箭羽、地龙等活血化瘀通络之品以利降蛋白。此外患者在标实的基础上伴有腰部不适、疲乏等肾虚表现，予芡实、金樱子、沙苑子、菟丝子、杜仲补肾固涩，防止精微外泄。三诊时患者尿中蛋白明显下降，湿热证候已去大半。此时加用巴戟天、附子，一是服用寒凉之药已久，恐伤人体阳气，二是湿热一去，阳亦衰微，用以助其阳，使阳气得化。此医案用三焦辨湿热，以脏腑定虚实，考虑患者湿热证及兼证的证候特点，采用活血化瘀、顾护阳气的治法，使得湿热渐祛、脏腑得安。