黄芪建中汤肠内灌注对抗生素相关性腹泻患者肠道菌群、粘膜功能及炎性因子表达的影响

钟琴娟, 叶建樑, 唐 宁, 邵 兴

钟琴娟, 叶建樑, 唐宁, 绍兴市柯桥区中医医院 浙江省绍兴市 312000

邵兴, 金华市中心医院重症医学科 浙江省金华市 321000

核心提要: 黄芪建中汤肠内灌注可降低抗生素相关性腹泻患者血清炎性因子水平, 加强机体免疫力, 改善患者肠粘膜屏障功能与肠道菌群结构.

0 引言

抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea, AAD)为采用抗生素后出现的、且无法用其他原因说明、以腹泻为主要表现肠道菌群异位症, 为抗生素常见不良反应之一[1].临床AAD发生率和患者采用药物种类有联系, 相关研究显示其临床发生率是5%-39%[2].症状较轻AAD患者仅表征是腹泻症状, 但病情严重者可出现脱水、电解质紊乱、低蛋白血症或者败血症等, 严重的还可导致胃肠功能衰竭, 且还可能会出现肠穿孔.有研究显示, 临床22%左右AAD患者在抗生素停药3 d后其症状会得到缓解[3], 目前, 临床对ADD尚无特效疗法, 一般采用支持治疗与重建正常菌群-微生物制剂, 但疗效不理想.ADD在中医学属于“泄泻”等范畴, 其临床分型较多, 而脾胃虚寒型为主要证型之一, 主要病因为脾胃阳气素虚, 腹感邪寒而发病, 所以对此类患者应以消除虚寒为主.黄芪建中汤源自张仲景《金匮要略》, 为温阳健脾代表方, 具有和胃止痛、温中健脾等功效.因此,本研究经过分析黄芪建中汤肠内灌注对抗生素相关性腹泻患者肠道菌群结构、肠粘膜功能损伤及炎性因子表达的影响, 为临床患者诊疗提供一些借鉴.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2016-12/2018-12于本院接受治疗的脾胃虚寒型AAD患者148例, 随机数字表法将患者分成2组,分别为对照组(74例)与观察组(74例), 其中对照组患者年龄20-65岁, 平均36.83岁±10.29岁, 男性41例, 女性33例, 平均体质指数(body mass index, BMI) 23.41 kg/m²±3.28 kg/m², 应用抗生素方面: 采用一联抗生素13例,二联抗生素46例, 三联抗生素15例; 观察组年龄19-66岁,平均35.92岁±10.17岁, 男性43例, 女性31例, 平均BMI 23.16 kg/m²±3.05 kg/m², 应用抗生素方面: 采用一联抗生素12例, 二联抗生素51例, 三联抗生素11例, 2组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05), 有可比性.本研究经医院伦理委员会批准.纳入标准: (1)西医诊断符合《医院感染诊断标准(试行)》[4]内相关诊断; (2)中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]内脾胃虚寒型标准; (3)出现AAD前已采用抗生素时间＞1 mo; (4)肠道功能正常; (5)排便次数、粪便性状评分至少一项≥2分, 同时另一项＞0分; (6)粪便为糊样或者水样, 伴随有乏力、腹痛、恶心、腹胀等症状, 伴或者不伴粘液, 无血便≥3次/d, 持续2 d以上; (7)患者或家属知情并签署同意书.排除标准: (1)对本试验药物过敏或者高敏体质者; (2)处于哺乳或妊娠期者; (3)合并上消化道出血、消化系统恶性肿瘤、肠结核、严重肝病、炎症性肠病、尿毒症、肠道寄生虫感染、甲状腺功能亢进症及慢性心力衰竭Ⅳ级.

1.2 方法 对照组行常规西医治疗, 维持水电解质平衡、抗感染治疗等支持治疗, 口服双歧杆菌四联活菌片(规格0.5 g×24片/盒, 杭州远大生物制药公司, 国药准字:S20060010, 生产批号: 20161012), 2-3片/次, 3次/d.观察组在上述基础上肠内灌注黄芪建中汤(饴糖25 g, 黄芪10 g,大枣10 g, 白芍15 g, 生姜10 g, 桂枝10 g), 加入清水煎熬后取药液50-100 mL, 温度控制在37-38 ℃, 睡前灌肠1次.2组患者均连续治疗2 wk.疗效判定: 依据治疗前后患者排便次数和粪便性状评分[6], 其中排便次数: 0-2次/d为0分, 3-5次/d为1分, 6-8次/d为2分, ≥9次/d为3分; 粪便性状: 成形便或正常软便为0分, 不成形便(粪质较多)或糊状便为1分, 稀便(粪质较少)为2分, 水样便为3分.治疗后两项评分均为0分则判定是显效, 任一项1分同时另一项≤1分则判定是有效, 任一项≥2分则判定是无效, 总有效率 = (显效+有效)/总例数×100%.观察指标: (1)采集治疗前1 d及治疗后1 d患者空腹静脉血6mL, 酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)检测血清白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)含量, 化学发光免疫分析法检测降钙素原(procalcitonin, PCT)含量, 干化学层析法检测C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)含量, 试剂盒购自上海将来实业公司, 具体步骤依据试剂盒说明书进行; 北京中科盟科技公司生产的BD FACSriaⅡ分选型流式细胞仪检测T淋巴细胞含量(CD3+、CD4+、CD8+, 计算CD4+/CD8+比值); (2)肠道菌群, 采集患者治疗前1 d及治疗后1 d新鲜粪便1.0 g, 精确称重后放置于有稀释液带玻璃珠无菌三角瓶内, 充分震荡使其均质化, 稀释后依次接种于双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌及肠杆菌选择性培养基内, 肠球菌及肠杆菌于37 ℃下需氧培养48 h,双歧杆菌及乳杆菌于37 ℃下厌氧菌培养48 h, 计数目的菌落数, lg cfu/g粪便表示结果; (3)患者肠粘膜屏障功能,治疗前后采用肠道屏障功能检测仪(JY-DLT系统)检测患者细菌内毒素(endotoxin, BT)、D-乳酸(D-lactic acid,D-LC)及二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)含量, 参考范围, BT≤20 U/L, D-LC≤15 mg/L, DAO≤10 U/L.

统计学处理采用SPSS 19.0统计软件行数据分析,患者年龄、BMI、血清炎症因子、T淋巴细胞亚群、肠道菌群等计量资料符合正态分布, mean±SD表示, 独立样本t检验, 患者性别、疗效等计数资料采用比率表示,χ2检验,P＜0.05差异有统计学意义.

2 结果

2.1 2 组患者临床治疗效果情况 观察组患者总有效率为94.59%, 高于对照组79.73%, 差异有统计学意义(P＜0.05)(表1).

2.2 治疗前后患者血清炎性因子含量改变情况 治疗后2组患者血清IL-6、TNF-α、PCT及CRP含量较治疗前降低, 且观察组血清IL-6、TNF-α、PCT及CRP含量低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)(表2).

表1 2组患者临床治疗效果情况对比[n = 74, n (%)]

表2 治疗前后患者血清炎性因子含量改变情况对比(n = 74)

2.3 治疗前后患者血清T淋巴细胞亚群含量情况 治疗后2组患者血清CD4+、CD3+水平及CD4+/CD8+比值较治疗前升高, CD8+水平较治疗前降低; 观察组血清CD4+、CD3+水平及CD4+/CD8+比值较对照组升高, CD8+水平较对照组降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)(表3).

2.4 治疗前后患者肠道菌群改变情况 治疗后2组患者粪便内双歧杆菌、肠杆菌及乳杆菌较治疗前升高, 观察组粪便内双歧杆菌、肠杆菌及乳杆菌高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)(表4).

2.5 治疗前后患者肠粘膜屏障功能改变情况 治疗后2组患者血清BT、D-LC及DAO含量较治疗前降低, 观察组患者血清BT、D-LC及DAO含量低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)(表5).

3 讨论

相关研究显示, 临床抗生素滥用使患者肠道内菌群紊乱, 这是导致患者腹泻最主要因素[7].另外, 滥用抗生素还会造成肠道内生理性细菌下降, 减少了多糖发酵为短链脂肪酸, 体内未发酵多糖不易吸收, 在肠道内滞留而发生渗透性腹泻.抗生素所造成毒性影响和变态反应能够直接导致肠上皮纤毛萎缩及肠粘膜受损, 降低细胞内酶活性[8,9].另外, 临床还有一些抗生素为胃动素受体激动剂, 胃动素可刺激十二指肠与胃窦收缩, 改变肠蠕动, 进而使患者出现呕吐、肠痉挛和腹泻的症状[10].特别是近些年来, 临床广谱抗生素种类逐渐增多, 抗生素滥用现象也越多越多, 患者联合采用广谱抗生素导致了AAD高发.

ADD属中医“泄泻”等范畴, 患者病因较多, 包含命门火衰、感受外邪、情志失调及饮食所伤等, 上述病理因素均为造成患者脾胃虚寒, 湿气泛滥, 并最终使患者大小肠传化功能失常、清浊不分、升降失调, 而成泄泻.中医学认为, 大小肠的传导与分清别浊改变功能可采用脾胃升清降浊与运化功能概括, 脾胃是泄泻之本,脾胃虚寒患者水湿无法运化、健运失职, 并夹杂食、寒、湿及热等内外之邪而诱发.当前, 伴随胃肠道生态学不断发展, 一些专家从实际出发, 结合理论来探究胃肠道微生态学与中医药学间联系情况.段智璇等[11]研究显示, 中药内有效成分可保护肠道菌群.于姣等[12]研究显示, 中药灌肠结合美沙拉嗪肠溶片对溃疡性结肠炎患者疗效理想, 能够使患者肠道菌群失调改善.黄芪建中汤源自张仲景《金匮要略》, 为温阳健脾代表方剂, 方内生姜可温养脾胃, 黄芪益气生血、补益脾胃, 大枣与甘草可甘温益气、补益脾胃, 饴糖补益脾胃、缓急止痛、生化气血, 白芍养血补血, 桂枝温阳化气, 全方配伍共起和胃止痛、温中健脾功效.现代药理显示, 黄芪建中汤可增大机体IL-2、干扰素及自然杀伤细胞活性, 改善机体免疫功能, 提升患者防御功能.

肠粘膜主要由上皮表层菌膜、肠上皮细胞、上皮基底膜及上皮细胞侧面细胞连接所构成.乳杆菌为体内主要原籍菌, 可结合肠上皮表层特异性受体, 在肠上皮表面有序定植, 同时和其他厌氧菌构成了有层次厌氧菌菌膜[13-15].一方面有占位性保护影响, 可使肠粘膜免受病原菌的侵入和黏附, 另一方面可经形成过氧化氢、有机酸等对病原菌的繁殖、生长与黏附抑制.乳杆菌可加速受损肠粘膜内上皮的修复, 预防肠上皮细胞间致病菌出现易位.本文研究显示, 观察组粪便内双歧杆菌、肠杆菌及乳杆菌高于对照组, 差异有统计学意义, 说明黄芪建中汤肠内灌注可改善患者肠道菌群含量, 刺激双歧杆菌等有益菌的增殖.

表3 治疗前后患者血清T淋巴细胞亚群含量情况对比(n = 74)

表4 治疗前后患者肠道菌群改变情况对比(n = 74)

表5 治疗前后患者肠粘膜屏障功能改变情况对比(n = 74)

胃肠道为机体内和外界接触面积最大器官, 除皮肤外, 肠道为隔绝外界和机体直接接触最主要屏障和保护层, 肠道血供充足、毛细血管丰富, 且为细菌最大储源,对于缺氧、缺血非常敏感[16].临床AAD患者肠道粘膜受损, 导致内毒素与肠道病原体异位与迁移, 同时可释放大量炎性因子, 加剧全身炎症反应程度, 造成病情恶化.李晶菁等[17]报道称机体肠粘膜屏障功能可有效预防全身炎症反应的进一步发展, 使机体免疫功能改善.DAO为占据绒毛和小肠上皮细胞90%以上高活性酶, 保护肠粘膜, 患者在肠道功能受损、上皮细胞破裂后血清内DAO含量才会上升.D-LC为肠道细胞的发酵代谢物, 正常情况下血清内D-LC含量较低, 一旦肠道发生感染、缺氧及缺血等损伤时, 肠粘膜通透性增大, 肠道内细菌代谢的D-LC进入血液内, 使其含量上升.BT多存在细胞壁的外层, 在细菌大量死亡或者大量繁殖时才释放内毒素, 诱发不同程度炎症反应[18].本文研究显示, 治疗后观察组患者血清BT、D-LC及DAO含量低于对照组, 差异有统计学意义, 说明黄芪建中汤肠内灌注可降低AAD患者肠粘膜屏障受损程度, 修复肠道通透性.另外, 本文研究显示, 治疗观察组患者血清炎性因子含量低于对照组, 血清CD4+、CD3+水平及CD4+/CD8+比值较对照组升高, CD8+水平较对照组降低, 差异有统计学意义, 说明黄芪建中汤肠内灌注可加强患者机体免疫功能, 且抗炎效果显著.

综上所述, 黄芪建中汤肠内灌注可降低AAD患者血清炎性因子水平, 加强机体免疫力, 改善患者肠粘膜屏障功能与肠道菌群结构.由于人力和时间等因素限制, 本研究部分数据难免存在偏颇, 在今后还需进一步学习相关理论知识, 以进行更大样本量、更深入探究,为祖国医学的发展尽绵薄之力.

文章亮点

实验背景

造成临床患者腹泻主要因素之一为滥用抗生素, 使机体内肠道菌群紊乱.特别是当前临床广谱抗生素种类日益增加, 患者联合采用广谱抗生素导致了抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea, AAD)的居高不下, 而当前关于ADD无特效药物.

实验动机

余热锅炉是利用燃气轮机做功后排出的尾气，对水进行加热产生蒸汽。根据不同的蒸汽参数，可以用来推动汽轮发电机，也可用于生产工艺中的加热，或是供生活取暖用。

ADD主要中医证型为脾胃虚寒型, 对此类患者应以消除虚寒为主.黄芪建中汤源自张仲景《金匮要略》, 为温阳健脾代表方, 具有和胃止痛、温中健脾等功效.

实验目标

探究黄芪建中汤肠内灌注对ADD患者肠道菌群结构、肠粘膜功能损伤及炎性因子表达的影响.

实验方法

选取在本院接受治疗的脾胃虚寒型AAD患者, 一组口服双歧杆菌四联活菌片, 另一组黄芪建中汤肠内灌注,对比两组患者的治疗效果、机体免疫功能、学清炎性因子含量和肠道菌群结构情况.

实验结果

采用黄芪建中汤肠内灌注患者治疗效果、机体免疫功能及肠道菌群结构优于未服用患者, 血清炎性因子含量低于未服用患者.

实验结论

黄芪建中汤肠内灌注可降低抗生素相关性腹泻患者血清炎性因子水平, 加强机体免疫力, 改善患者肠粘膜屏障功能与肠道菌群结构.

展望前景

今后还需进一步学习相关理论知识, 以进行更大样本量、更深入探究, 为祖国医学的发展尽绵薄之力.