5例强直性脊柱炎患者行颈胸段后路经椎弓根椎体截骨术的护理

刘 瑗

(南京大学医学院附属鼓楼医院 江苏省南京鼓楼医院 脊柱外科, 江苏 南京, 210008)

强直性脊柱炎是一种以关节韧带骨化为特征的慢性炎症疾病，在胸腰段骨化过程中，颈椎和上胸段也不可避免地受到累及，导致颈胸段后凸畸形，表现为视野显著受限，平视功能丧失，严重者呈“颌含胸”畸形。截骨手术被认为是唯一有效的干预措施[1]。本文总结5例强直性脊柱炎患者行颈胸段后路经椎弓根椎体截骨术(PSO)的围手术期护理要点，现报告如下。

1 临床资料

2016年10月—2017年7月科室收治强直性脊柱炎“颌含胸”畸形患者5例，均为男性，年龄23～39岁，平均体质量64.13 kg，术前冠状面COBB角83°～96°，颈胸椎后凸COBB角45°～86°。术前5例患者肌力均正常。

患者麻醉成功后取俯卧位，用Mayfield钳把头部牢固固定在手术台上，常规消毒铺单。取颈后路正中入路切口，暴露棘突、椎板、侧块、横突，分别于颈椎体两侧侧块去皮质，钻孔插入克式针，分别在椎体要求下插入椎弓根钉、侧块钉、螺钉，逐步咬除椎体下椎板、全椎板，暴露颈脊髓、神经根并保护，逐步咬除两侧椎弓根至椎体前缘，椎体截骨完全神经根通道通畅，台下配合逐步矫正畸形，短棒连接，再行椎板植骨融合。

2 护理

2.1 术前一般护理

患者入院时，护理人员需详细介绍住院环境，设置床位床头牌，嘱患者活动需谨慎。保持病房环境清洁干燥，告知预防跌倒注意事项，特殊检查前通知专业陪检人员全程陪护。5例患者先后入院，责任护师添加患者微信，加强沟通交流。患者卧床休息时，帮助其调整床头卧位，邀请术后患者介绍术后感受，告知家属心理护理的重要性，为患者寻求心理支持，增加治疗期间的依从性。

2.2 术前功能锻炼指导

2.2.1 肺功能锻炼： 经术前检查，5例患者呈不同程度的混合型肺通气功能障碍，术前需进行系统呼吸功能锻炼。①缩唇呼吸：指导患者用鼻吸气，鼓起上腹部，屏气1～2 s，缓慢缩唇呼气，将肺内气体呼出，吸呼比为1∶2，20 min/次，2次/d。②吹气球：为了预防术后肺部并发症，术前指导并鼓励患者进行肺功能锻炼，30 min/次，3 次/d；在一个容量500 mL 空液体瓶内注入清水，用吸管向水瓶内吹气泡，10min/次，3 次/d[2]。 ③爬楼梯：指导患者于安全楼梯处爬楼10层，用时5～10 min。循序渐进，运动量以不引起劳累为宜，5次/d。

2.2.2 四肢感觉运动功能锻炼： ①手臂和手指功能锻炼：手臂屈曲，上举，外展锻炼。指导患者做捏、握、夹、持的动作，练习对指和分指，增加手指的灵活性。②直腿抬高锻炼：将腿尽量伸直，膝盖勿弯曲，尽最大可能抬离床面，保持5 s后放下，两腿交替，逐渐增加抬腿高度，20次/组，3组/d。③股四头肌锻炼：两腿伸直，大腿后侧紧贴床面，膝盖绷直，绷紧大腿股四头肌，收缩10s后休息，10次/组，5组/d。④踝泵运动：踝关节向远端最大限度伸直，向近端最大限度背屈，保持3～5 s，5 min/组， 6～8组/d。

2.2.3 床上排便功能锻炼： 指导患者练习卧床大小便的方法，以适应术后卧床的体位要求，排尿3次/d，排便1次/d，患者之间相互督促，责任护师每日检查。

2.3 牵引护理

2.3.1 有效牵引： 患者颈项强直，需牵引2～3个月。开展Halo头颅环重力牵引治疗，协助患者牵引时身体纵轴和牵引绳保持一直线，上身直立，不靠椅背，牵引绳悬空。牵引重量8～15 kg，开始重量2 kg，之后根据患者耐受力增加，但不超过患者体质量的50%，每日牵引10 h。定期检查轮椅效能，更换牵引绳，交叉放置牵引铊，防止发生脱铊、断绳等不良事件。

2.3.2 皮肤护理： 患者体位特殊，牵引时部分钉道牵引绳必须贴于患者头皮处，产生压力。使用软纱布衬垫于牵引绳下，如出现红肿不适，可贴溃疡贴保护皮肤，防止头皮破溃引起感染。每班观察患者四肢感觉运动情况，如出现颈项疼痛、四肢麻木、恶心呕吐等症状应立即汇报医生减重或停止牵引。每日早晚用0.5%碘伏消毒钉道，观察牵引螺钉有无松动或脱出，针眼有无感染。定期为患者用75%酒精擦拭头皮，保持头皮清洁。颌下颈前部的皮肤皱褶处应保持清洁干燥，洗净后可涂少量爽身粉，每班观察颌下皮肤情况，发现问题及时处理。睡眠时保持头环悬空不受力。

2.4 术后监护

患者手术时间长，出血较多，可能出现神经功能损害。术后转入AICU继续观察24 h，监测生命体征、出入量、脊髓神经功能、维持内环境稳定、保持呼吸通畅，严密观察伤口引流等情况。术中患者长时间呈俯卧位，应注意保护患者头颈部、乳房、外生殖器、脚趾等易受压部位，预防压疮、水肿，术后及时改变患者体位，有效缓解局部受压[3]。受压处给予自粘溃疡贴保护，眼部受压后会出现视物模糊和异物感，双眼可遮盖生理盐水纱布并保持湿润。术中患者气管插管时间较长，拔管后指导有效咳嗽、深呼吸，给予雾化吸入3次/d，协助翻身拍背排痰，促进肺功能恢复。24 h后患者循环和呼吸稳定，未出现脊髓神经功能损害，转入本科室继续治疗。

2.5 疼痛干预护理

强直性脊柱炎患者的疼痛症状伴随整个住院周期。科室采取多级综合镇痛模式，首先建立疼痛护理小组并进行培训，确保护理人员充分掌握疼痛护理方法[4]。入院后给予疼痛宣教，发放《鼓楼医院疼痛护理手册》，鼓励病友沟通和交流。疾病活动期患者红细胞沉降率高于正常值，给予口服依托考昔。术后根据疼痛评分给予三阶梯镇痛疗法，即患者常规放置镇痛泵，静脉给予非甾体类镇痛药，肌注阿片类针剂治疗，疾病恢复期继续给予口服非甾体类镇痛药。

2.6 并发症的观察与护理

2.6.1 脊髓神经并发症的预防和护理： 24～72 h神经功能评估对于维持脊髓正常功能意义重大。脊髓对缺血缺氧高度不耐受，最终通过细胞调亡形式出现神经功能的永久性丧失。返回病室后给予患者4 L/min的氧流量吸氧6 h，有利于患者术后恢复[5]。之后氧气流量调至3 L/min，持续吸入，监测血氧维持在98%～100%。经查阅文献，科室制订术后血压维持标准，成人平均动脉压维持在70 mm Hg，儿童65 mm Hg。根据此标准设定监护报警值，如低于此数值，护士及时报告医生，及时补充血容量，同时急查血常规，根据监测和血常规检查结果及时补充红细胞悬液、血浆及液体。5例患者均未出现神经功能损害。1例患者主诉右侧上下肢体麻木感明显，运动无障碍，及时运用甲钴胺(弥可保)和甲强龙40 mg，2次/d，以保护神经。患者症状1周后缓解。

2.6.2 低钙血症： 术后24 h内检查生化指标，患者血钙最高2.09 mmol/L，最低1.86 mmol/L，术后及时补充葡萄糖酸钙，2次/d，持续3 d，未出现低钙血症相关临床症状。3天后复查，4例患者血钙在正常值范围，1例血钙值仍低于2.25 mmol/L，持续补充至1周后复查正常。

2.6.3 脑脊液漏： 患者术后72 h均出现脑脊液漏症状，引流液色由暗红转为淡红，量较多，4例主诉有不同程度的头痛症状。给予20 cm木墩抬高床头，减压吸引伤口引流，及时更换引流盘，严密观察伤口敷料渗出情况，听取患者头痛主诉，严格无菌操作，防止颅内感染并发症。

2.6.4 伤口延迟愈合： 观察伤口敷料渗出情况，及时更换。观察伤口有无红肿热痛，监测体温变化，防止患者伤口脂肪液化。2例患者颈后脂肪层较丰富，拔除引流管后，伤口处每日给予75%酒精湿敷。复查血常规，白细胞高于正常值，继续使用抗生素治疗3 d后复查血常规等指标。

2.7 康复期 Halo-Vest 保护性支架的护理

强直性脊柱炎患者骨质脆性大，在未融合前存在再移位的风险，术后通常需要辅以术后有效外固定[6]。患者起床正常站立后，需穿戴Halo-Vest 保护性支架，Halo-Vest保护性架为三维维持颈椎稳定性的外固定支具，行颈后路截骨术后患者穿戴时应保持头皮清洁干燥，及时剔除颅钉周围毛发，保持清洁。每日用0.5%碘伏消毒钉道，并观察颅钉固定情况，防止松脱。观察颅钉及肩部支撑点周围皮肤，防止皮肤发生挤压式压疮。指导患者出院后自制适合自己的全棉小软枕衬垫使架子架空，避免睡眠时头环、颅钉受压，外出时注意安全。

2.8 延续性护理

患者出院后，医护人员借助微信平台开展院外延续护理。有研究[7]报道，患者行为和态度受医务人员的指导内容影响，而患者的疾病自我管理状态能影响其生活质量。利用微信平台对术后患者进行系统的护理干预，能够提高患者自我管理能力和功能锻炼依从性，从而改善其心理状况和生活质量。微信平台的应用不仅巩固了院内的健康教育效果，而且将护理工作延伸到院外，使护理干预更加系统和有效[8]。

3 讨论

本文总结了5例强直性脊柱炎“颌含胸”畸形患者行颈胸段后路PSO治疗的护理经验。除常规护理外，术前护理人员需针对性开展肺功能、四肢感觉运动功能、床上排便功能锻炼，开展Halo头颅环重力牵引治疗时加强皮肤护理。术后给予严密监护，根据疼痛评分给予三阶梯镇痛疗法，完善并发症的观察与护理。此外，开展延续护理模式，能够弥补患者护理知识及经验方面的不足，在护理过程中及时处理和指导患者解决遇到的各类问题。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。