喉返神经与非返性喉返神经临床应用解剖学研究进展*

李 兵 叶亦致# 李泽斌 魏 强 胡 俊 李建明△

（长沙医学院，1 基础医学院，2 临床学院，长沙 410219）

自从Billroth发现在甲状腺手术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）的损伤率高达36%后，喉返神经的保护措施逐渐被重视。如何规避术中RLN的损伤，已成为众多外科医师关注的问题。一侧喉返神经损伤就可引起声音沙哑、失声和吸气相缩短[1]；两侧损伤可引起呛水甚至呼吸困难，而危及患者生命。如今，即使在诊疗手段上应用了各种各样的庇护措施，但术中喉返神经损伤仍然频频发生。总结其原因，主要是对喉返神经的解剖知识不够深入，其次才是操作者技术上的瑕疵。由于个体差异，喉返神经分支复杂且变异较多，然而现如今喉返神经的分支走行和变异情况的资料还相对欠缺。现对喉返神经临床应用解剖学进行综述，旨在为临床工作者提供可靠依据。

1 喉返神经与非返性喉返神经的胚胎学基础

喉返神经主干发出支配食管、气管的喉外支和支配喉的喉支。喉返神经分支呈树枝形，喉外支在甲状腺手术区一般有2-3支分布到食管、气管；喉支在入喉之前，于环甲关节附近分为前支和后支。前支支配环杓侧肌、杓间肌，后支经咽下缩肌下方进入环杓后肌、甲杓肌。通常两侧的喉返神经绕行第 6 弓动脉下方移行入喉。右侧第5、6弓动脉退化，极少数第 4 对弓动脉和头侧背主动脉消失，因此喉返神经不用再勾绕锁骨下动脉再返行入喉[2-4]。而两侧的非返性喉返神经的走行也有一定的差异，大量文献表明左侧非返性喉返神经（the non-recurrent laryngeal nerve）的形成伴动脉弓以及右动脉韧带异位同时伴行，因此较少出现左侧外返性喉返神经。

1.1 左侧喉返神经走行及变异

迷走神经自上纵隔的两侧自上而下延伸到达肺门上缘即分散入肺门内。迷走神经行程中分出喉返神经，其中左侧喉返神经起始于主动脉弓前，由迷走神经分出后紧贴动脉韧带外缘绕过主动脉弓下方，沿气管、食管间沟走行，由于食道偏左，左喉返神经与食道之间间隙狭小，故左侧的中央组淋巴结群只能位于浅层；之后在环甲关节后方入喉部，其前支分布于内收肌，后支分布于外展肌。赵俊等[5]对喉返神经及其分支进行全面定位观测，显示左喉返神经56.0%在动脉的后方，14.0%在前方，而16.0%通行于动脉分支之间，14.0%神经分支与动脉分支相互夹持，而且观察到 1 例标本其左侧出现双喉返神经。人体的生理机能本身存在较大的差异，但以1例就确定喉返神经分支存在数量上变异，宏观上扩大了临床实践工作量。张建英[6]报道患者是因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄引起肺动脉扩张压迫左侧喉返神经而引起声嘶无力。在临床中应对左侧喉返神经的分支及可能出现的变异具有充分的认识，避免造成喉返神经主干或分支损伤、引起声音嘶哑，同时，也为避免临床中诊断相关疾病时提供依据，防止误诊漏诊。

1.2 右侧喉返神经走行及变异

右喉返神经一般走行于右锁骨下动脉之前，由右侧迷走神经发出下行，绕此动脉，然后沿上呼吸道和食道间沟向上走行，到环甲关节之后入喉。根据统计，非返性喉返神经多发生于右侧且常伴有右锁骨下动脉异常，位置特殊、形态复杂，给其术中寻找带来了极大困难；右侧发生率为 0.3%～0.8%。Avisse[7]经过 15年来对甲状腺及甲状旁腺进行诊疗观察发现 17 例患者的右侧有非返性喉返神经，其中 2 例进行 MRI 造影也明确诊断右锁骨下动脉发生变异。Bowde研究表明[8]标本中非返性喉返神经发生率为1%～2%，临床资料中其右侧的发生率是0.3%～1.6%。吴晨亮等[9]回顾性分析490例甲状腺疾病患者，结果有3例（0.9%）术中证实为一侧“非返性喉返神经”，均为右侧直接在环状软骨附近自迷走神经水平发出，自环甲关节后方入喉。通常情况下右侧喉返神经在甲状腺下动脉分支之间通行，或在前方、后方通行，但也不排除还有其他可能，在临床工作中一般采用术前增强 CT扫描显示 ARSCA 来提示该患者是否存在非返性喉返神经的可能，规避术中的损伤。

1.3 喉返神经喉外分支变异

喉返神经在上行的过程中分出许多细小分支，如食管支、气管支等，这些分支与喉功能无关，称为喉外支。在解剖学上利用尸体解剖观察该神经走行并显露喉返神经的所有分支，所以相比于临床研究发现更多细小分支[10]。近年来研究报导喉返神经喉外分支数目一般为2～5支，甚至有5支以上或者簇状结构且与其他神经存在广泛吻合支、成襻，较常见的是与颈交感干和迷走神经干吻合或者成襻[11]。另外，该神经入喉点也有差异，通常神经分支基本沿气管食管沟走行，入喉点位于环甲关节附近，但是也可能远离气管食管沟走行，然后在环甲关节交界上方入喉。Cernea等[12]报道喉返神经外分支变异率最高可达93.6%，临床研究最低也可达8.65%，由此可见喉返神经喉外分支变异是一种常见的解剖现象。因此，喉返神经喉外分支变异具有不确定性，外科医生需要深入了解喉返神经喉外分支变异的解剖学知识，手术中对喉返神经精细化探查和适度解剖，尽可能减少对喉返神经喉外分支的损伤。

2 喉返神经的毗邻

2.1 喉返神经与甲状腺下动脉（ITA）的解剖关系

甲状腺下动脉（ITA）往往被认为是寻找喉返神经的重要解剖标志，但两者间的解剖位置不恒定。金成鹤[13]报道选取成人防腐固定标本40例（80条），均行颈部两侧喉返神经及其分支解剖，肉眼观察ITA与喉返神经 的关系为：（1）喉返神经或分支位于ITA主干之前占25.0%；（2）喉返神经或分支位于ITA主干之后占35.0%；（3）喉返神经或分支位于ITA分支之间占18.75%；（4）喉返神经或分支位于 ITA 分支之前占12.5%；（5）喉返神经或分支位于ITA分支之后占8.75%。石成明等[14]对20具甲醛固定的成年尸体标本喉返神经及其分支解剖肉眼观察喉返神经与ITA的关系，将其概括为5 种：喉返神经位于ITA及其分支之前占22%（左2，右10）；喉返神经在ITA及其分支之后占50%（左15，右5）；喉返神经与ITA不交叉占4%（左右各1）；喉返神经穿行于ITA两分支之间占 14%（左3，右4）；喉返神经夹持ITA占0%。吕正华等[15]等对69例（80侧）头颈肿瘤患者甲状腺区的喉返神经和甲状腺下动脉及分支进行观测。其中38.0%（30/79）的喉返神经在入喉前分为前、后2支，59.5%（47/79）的甲状腺下动脉存在二级分支，40.5%（32/79）的甲状腺下动脉存在三级分支。51.9%（41/79）的甲状腺下动脉二、三级分支与喉返神经相夹持、勾绕或小段伴行，其中24.1%（19/79）的甲状腺下动脉二、三级分支发出明确与喉返神经相勾绕或平行伴行的分支直至入喉处。据大量文献检索显示，喉返神经于ITA深面通过居多，其次为喉返神经于ITA浅面通过，而以喉返神经在ITA分支之间最为罕见。有经验报道，只要手术者在解剖分离颈动脉鞘内侧的甲状腺下极临近平面有甲状腺下动脉时，精细分离毗邻结构组织，在一定程度上可避免术中对喉返神经的误伤。

2.2 喉返神经与Berry 韧带的解剖关系

Berry韧带为甲状腺腺叶的后悬韧带，是Berry[16]于 1888年通过对25例标本研究而得名，它是从环状软骨外加上1～2个气管软骨环（其间有第3软骨环），延伸至腺叶的内侧面，与前悬韧带明确区分开来。石成明等[14]对20具成年尸体标本进行解剖将喉返神经与Berry韧带的关系分为 2种：神经经过韧带后方以及神经穿过韧带。Botelho等[17]对25具尸体颈椎前路解剖，将喉返神经和Berry韧带间的解剖学关系分为：Ⅰ型或韧带内，在韧带实质结膜内神经和/或其分支是可见的；ⅡA 型或外侧，神经和/或其分支在韧带外侧；ⅡB型或外侧平行于韧带，神经和/或其侧分支仅与韧带接触未穿透韧带；Ⅲ型或内侧，神经和/或其分支位于横向内侧的位置。郭培义等[18]通过对25具标本的解剖显示，Berry韧带长（11.2±1.8）mm，宽（5.7±1.5）mm。其中常规手术组测得喉返神经距Berry韧带间间距为（2.7±0.9）mm，而在腔镜下胸乳路径组测得喉返神经距Berry韧带间间距为（4.8±1.5）mm。由此可见，术中Berry韧带区，是喉返神经最易累及的部位特别是出现神经与韧带紧贴，而且腺体与气道间隔较短，手术视野又狭小，加大了分离难度。据经验医师讲述，可沿着Berry韧带腺体缘用超声刀紧贴腺体缘切割腺体，保存部分腺体和Berry韧带，游离标本后，再显露喉返神经。

2.3 喉返神经与Zuckerkandl结节的解剖关系

祖克坎德耳氏结节（Zuckerkandl tubercle，ZT）最早是由德国外科医生 Otto Wilhelm Madelung 1867年提出的。被描述为“甲状腺后角（the posterior horn of the thyroid）”。之后奥地利解剖学家 Emil Zuckerkandl 把它命名为“甲状腺的背侧突起（processus posterior glandulae thyoideae）”，最终因此而得名“Zuckerkandl tubercle”[19-21]。吴路杨等[22]对102例患者共行甲状腺腺叶切除术 124侧，术者在78侧甲状腺叶（62.9%）中有明显的 Zuckerkandl 结节，平均长径为9.5 mm。而且当 Zuckerkandl 结节存在时，97.4%（76/78）的喉返神经走行在 Zuckerkandl 结节的深面。王磊等[23]对147例患者，术中辨认ZT与喉返神经的关系，可见左侧84例，其中喉返神经在Zuckerkandl结节后下方占92．9%（78/84），未见喉返神经在zuckerkandl结节前方，喉返神经在Zuckerkandl结节侧方占7.1%（6/84）。右侧105例，其中喉返神经在Zuckerkandl结节后下方占93．3%（98/105），未见喉返神经在zuckerkandl结节前方，喉返神经在Zuckerkandl结节侧方占6.7%（7/105）。当然这存在1个弊端，文献数据大多是依据病例所得，缺乏足够的非病变情况下的数据，而且在临床中Zuckerkandl结节的作用主要在于提醒操作者在显露此段喉返神经时提高警惕，尤其是当该段作为解剖入路时。因此，在临床上多采用先查找喉返神经主干，然后在其浅面游离，再加上神经被筋膜覆盖和保护，可更大程度避免其损伤。

3 喉返神经解剖学在临床中的应用

3.1 甲状腺术中喉返神经的常规显露

喉返神经的常规显露主要包含：经ITA、甲状软骨下角以及zuckerkandl结节处。朱磊等[24]以130例为研究对象，将其分为甲状软骨下角组、ITA组，比较了两组的手术时间、出血量以及术后住院时间长短，得出2种暴露途径之间差异不明显，但按照喉返神经的损伤例数情况看，经甲状软骨下角途径暴露喉返神经其损伤发生率明显低于经甲状腺下动脉途径，尤其是在甲状腺次全切除和全切除的手术中，经甲状软骨下角途径常规显露喉返神经更占优势。柳汉荣等[25]通过对101例患者，随机分为显露喉喉返神经组、不显露喉返神经组。最终得出显露组甲状腺癌根治率 25 例（100%），非显露组甲状腺癌根治率 4 例（25%）。但是，在术中常规显露喉返神经虽能改善对喉返神经造成的损伤问题，但这将延长手术时间，在分离过程也会增加喉返神经损伤的机会。如今应该寻找一种更好的解决措施，而非片面判断。

3.2 甲状腺术中喉返神经的监测

喉返神经监测的目的主要是为了术中对神经的保护，根据喉返神经探测仪上的信号变化，快速判定喉返神经走行的区域以及在术中判断喉返神经是否损伤，以便可以更好保护喉返神经[26-28]。赵冲等[29]对167 例病例分为喉返神经实时监测组 76 例，常规显露组91 例，术中探查喉返神经132根，喉返神经实时监测组、常规显露组，喉返神经损伤发生率分别为 2.3%（3/129）、10.6%（14/132）。以及总住院费用实时监测组为（17 428.96±5 303.00）元、常规显露组为（14 031.74±3 503.00）元。陈延会等[30]将187 例甲状腺癌患者，随机分为神经监测组（86 例）和神经常规显露组（101 例），对常规显露组与监测组的手术时间长短、出血量、总费用、康复时间等等进行研究，结果显示，喉返神经监测组的甲状腺癌根治术花费的时间短、术中出血量少、术后恢复快而且明显降低了喉返神经损伤几率。虽然喉返神经监测手术费用较高，但不难看出喉返神经监测技术可以很大程度上节省手术时间为患者减轻疼痛，甚至对有些喉返神经变异程度大的患者，也能给出相应的治疗方法，提高患者愈后的生活质量。

喉返神经存在较大变异性，深入研究其解剖学特征具有重要的临床意义。尽管已经推出了几类较新的手术方法来显示喉返神经，但手术本就是一个瞬息万变的过程，只追求单一手术方式难以满足临床的实际应用。如今传统手术方法及解剖学已经有很大的提高，而腔镜下手术方法及解剖学研究也将慢慢代替传统手术，因此，熟练掌握喉返神经及其重要毗邻结构的解剖知识，对于制订合理的手术方案、规避术中风险意义重大，并且为临床开展甲状腺手术提供了解剖依据，避免并发症的发生。