妊娠合并结肠癌1例

(青岛大学附属医院妇产科，山东 青岛 266003)

患者，30岁，因“孕3产1，孕34+周。发现腹部包块1月，右下腹痛1 d”于2019年4月7日收入我院产科。患者于外院定期行产科检查，1月前超声检查发现腹部占位，20 d前于我院行MRI检查：右侧腹腔占位，大小约为112 mm×104 mm×90 mm，与周围肠管分界不清，DWI呈高信号，病灶内可见管状伪影。肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA)25.31 μg/L,糖类抗原125(CA125)16.90 kU/L，糖类抗原19-9 (CA19-9)6.79 kU/L，建议手术。3年前曾行子宫下段横切口剖宫产术。入院前1 d患者活动后出现右下腹痛，呈持续性，活动后加重，无阴道流血、流液，胎动如常，急诊来院。入院时患者神志清楚，心肺未见异常，右侧腹部可触及直径约5 cm大小包块，活动度难以查清。产科检查：宫高30 cm，腹围102 cm，胎心率163 min-1，胎位呈右枕横位。入院超声检查：孕妇宫体右上方、肝右叶下方探及一约9.69 cm×8.76 cm×7.14 cm大小的低回声团块，形状欠规则，边缘可见分叶状突起，团块内回声不均，可见一较粗的蒂(直径约为3.81 cm)连于深部，CDFI示其内动脉血流的峰值流速约11.86 cm/s，RI 0.59。实验室检查血红蛋白89 g/L。入院诊断：①腹痛原因待查：疑为妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转；②腹腔包块性质待诊；③孕3产1孕34+4周、单活胎、头位；④瘢痕子宫；⑤妊娠合并贫血。入院后给予促胎肺成熟治疗后于当日在硬膜外麻醉+全身麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术+根治性右半结肠切除术。术中娩1女婴，体质量为2 080 g，1 min Apgar评分10分，转入新生儿科。术中见：横结肠肝曲有一18 cm×16 cm大小的质硬肿块，侵透肠壁，与肝脏、侧腹膜、右肾脂肪囊及十二指肠粘连，距回盲部约30 cm小肠及系膜与肿瘤浸润粘连。手术顺利。术后转入重症医学科给予抗感染、抑酸、输注血浆等综合治疗。患者于术后3 d转入急诊普外科继续给予对症支持治疗。于术后8 d出院。术后病理检查：①(回盲部)低分化腺癌，部分呈黏液腺癌(环周溃疡型，约13 cm×10 cm×9 cm大小)，侵达浆膜，脉管癌栓(+)，未累及小肠切缘、结肠切缘及送检远切缘，肠周淋巴结内见癌转移(3/5)，另见癌结节(8个)。②阑尾黏膜下、肌层及浆膜层多处血管腔内见癌栓。免疫组化结果：CKpan(+)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、SATB2(+)、CDX-2(+)、Villin(+)、CK7(-)、CK20(+)，并且Ki-67阳性率约95%。术后基因检测示BRAF、MSH2、MSH6、POLE、APC、BRCA2等多个基因突变。肿瘤病理分期：T4bN2bM1 Ⅳ期。术后第39天于本院肿瘤科给予周期化疗，第1周期给予奥沙利铂+卡培他滨方案，患者服用卡培他滨胃肠道不耐受。第2～6周期给予FOLFOX方案治疗。患者目前仍在化疗中，病情无进展。随访新生儿情况好。

讨论GENS等[1]的研究显示，妊娠期结肠癌(CC)的发病率约0.002%～0.100%。约3%的CC患者年龄在40岁以下。妊娠期CC的症状缺乏特异性，容易导致诊断延迟。妊娠期随着子宫不断增大，腹部器官位置发生移位，孕妇本身可出现与胃肠道肿瘤相似的症状，如腹痛、便秘、贫血等，这是延误诊断的主要原因。妊娠期腹部超声检查是一种相对安全的诊断方法，但只有在腹腔有明显占位时价值较大。MRI检查具有高分辨率和无创性，已被证明是临床前肿瘤诊断的一种有效检查手段。由于对子宫施加机械压力导致胎盘早剥的风险增加，因此结肠镜检查相对禁忌[1]。本例孕妇30岁，以腹痛为首发症状。因产检行超声检查发现腹腔包块于普外科首诊，随后进行了MRI检查，如此巨大的包块也往往提示病情处于晚期，术后病理检查结果也证实了这点。

SAIF[2]的研究显示，正常孕期中，CEA和CA199在羊水中的含量相当高，而两者在母体血清中的水平却持续保持低值，不随孕期进展而变化，因此对CC诊断有一定的临床价值。本例患者CEA值高于正常范围，但CA199值处于正常，因此肿瘤标记物更多地用于对治疗疗效的评估和对肿瘤复发的监测。

对于孕期发现CC的患者，终止妊娠的时机主要取决于孕周。XU等[3]的研究显示，妊娠期≤20周在确诊后需立即进行手术切除病灶，以最大程度地阻止病情进展。同时，应根据个人意愿及生育要求考虑是否终止妊娠；孕周≥20周，如不存在紧急情况，则可以考虑将手术推迟到胎肺成熟或分娩后[4]。分娩方式首选经阴分娩，但是腹腔肿瘤在顺娩时易破裂、出血，并且难以保证孕妇短时间内分娩，而行剖宫产手术的同时可以切除病灶，安全有效。术后应根据病理分期进行放疗或化疗,研究显示，晚期辅助化疗在手术6～8周内开始时可提高患者总体生存率[5-6]。本例患者的腹腔肿瘤从发现到怀疑恶性，经历的时间很短，在完成促胎肺成熟后迅速终止妊娠，并于术后第39天行静脉化疗，与普遍共识基本一致。

妊娠合并CC早期诊断仍然存在一定的困难，临床医师应该提高对CC的认识和识别风险的能力，对妊娠期症状同样不容忽视。这样才能在肿瘤早期进行鉴别和诊断，为尽早诊治提供帮助。