某肿瘤专科医院静脉治疗护理现状调查

王婷玉，丁 丽，刘芳容，贾 莉

重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤研究所/重庆市肿瘤医院门诊部，重庆 400030

静脉治疗是临床最常用、最直接有效的护理操作之一。据统计，我国每年静脉治疗 50 亿人次，85%的护士用于静脉治疗的工作时间超过75%[1]。静脉治疗在给患者带来益处的同时，也存在风险和安全隐患。科学、规范地进行静脉治疗对于保障患者安全至关重要。 2014 年5月1日在全国各级医疗机构执行的中华人民共和国卫生行业标准：WS/T433-2013[2]，它是原国家卫生和计划生育委员会第一次发布的护理操作规范，对于规范护理人员的技术操作、提高静脉治疗护理质量起到重要的引领作用。肿瘤医院静脉治疗与综合医院相比，有着静脉治疗疗程长、化疗等强刺激性药物使用多、患者反复多次住院等特点。本研究通过对本院各病区静脉治疗的横断面调查，了解三级甲等肿瘤专科医院护理人员对于静脉治疗护理技术操作规范的执行情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用便利抽样，于2019年11月14日9:00-12:00调查本院18个临床科室33个病区静脉治疗患者。纳入标准：(1)当日住院单号床位的静脉治疗患者；(2)知情同意并能配合调查的患者。

1.2调查工具 采用自行设计的静脉治疗横断面调查表进行调查。以WS/T433-2013[2]为基础，经查阅文献和多位护理专家2次探讨后设计完成。问卷由两部分组成：(1)医院整体静脉治疗护理现状调查表，包括医院床位数、当日在院患者数、当日静脉治疗人数、静脉药物配制环境、操作规范制度及职业防护的制度与落实等。(2)病区静脉治疗情况调查表，包括静脉治疗工具的选择、输液器及穿刺部位的选择、药物输入种类、各种静脉治疗工具的维护情况、敷料固定、静脉治疗连接器具的使用、静脉治疗相关并发症等。

1.3资料收集方法 抽调全院当天在岗的28名静脉治疗小组成员和部分护士长，进行统一培训后，对全院2019年11月14日9:00-12:00单号床位静脉治疗患者进行普查并拍摄不规范状况的照片，进行静脉治疗现状分析。

1.4统计学处理 将数据导入Excel软件并进行逻辑检错，采用频数或百分比进行统计描述。

2 结 果

2.1医院整体静脉治疗护理现状调查 本院为三级甲等肿瘤专科医院，编制床位1 498张。本院2010年成立静脉治疗小组，现有成员30名。自 2011年建立静脉用药集中调配中心(PIVAS)以来，全院静脉输注肠外营养、抗肿瘤药物及其他长期医嘱的药物(除抗菌药物及临时医嘱外)100.00%在PIVAS进行配制。调查当日单号床位患者共920例，静脉治疗患者为483例(52.50%)。

2.2静脉治疗工具使用情况 使用钢针84例(17.39%)，静脉留置针247例(51.14%)，中心静脉导管(CVC)76例(15.73%)，经外周置入中心静脉导管(PICC)43例(8.90%)，静脉治疗港(PORT)33例(6.83%)。84例使用钢针静脉治疗中，钢针不合理使用59例(70.24%)，其中静脉治疗时间>4 h 13例，非单次静脉治疗37例，钢针输入营养液、血管活性药物9例。

2.3输液器选择使用情况 483例静脉治疗患者中，选择避光输液器45例(9.32%)，非避光输液器438例(90.68%)。PVC输液器181例(37.47%)，非PVC输液器302例(62.53%)。精密过滤输液器190例(39.34%)，普通输液器293例(60.66%)。

2.4药物输入种类 化疗药物61例(12.63%)，静脉营养制剂108例(22.36%)，中药制剂59例(12.22%)，血管活性药物12例(2.48%)，脱水剂20例(4.14%)，血液制品4例(0.83%)，其他刺激性药物10例(2.07%)，其他药物209例(43.27%)。

2.5外周静脉穿刺部位 静脉治疗以外周静脉为主，共331例，使用率为68.53%。穿刺在关节部位44例(13.29%)，前臂100例(30.21%)，手背171例(51.66%)，下肢16例(4.83%)。

2.6导管维护 小夹子未夹闭7例，接头内有血迹7例。

2.7敷料固定与导管维护不规范 敷料固定与导管维护不规范126例，其中敷贴卷边松动29例(23.02%)，敷贴内有积血渗液19例(15.08%)，标识无日期、签名24例(19.05%)，敷贴上书写日期28例(22.22%)，胶布遮盖穿刺点12例(9.52%)，胶布缠绕过多14例(11.11%)。

2.8静脉治疗连接器具的使用 输液器直接连接201例(41.61%)，无针连接(正压接头)87例(18.01%)，头皮针连接肝素帽195例(40.37%)。直口输液器222例(45.96%)，螺口输液器261例(54.04%)。

2.9静脉治疗相关并发症 发生静脉治疗相关并发症18例，其中局部渗出5例，1级静脉炎(穿刺部位发红)10例，2级静脉炎2例，堵管1例，并发症发生率为3.73%。

3 讨 论

3.1钢针使用有待规范，中心静脉治疗工具选择比例有待提高 本次调查中，使用钢针静脉治疗患者84例，占静脉治疗患者的17.39%，钢针使用率低于重庆地区部分三甲医院使用率(49.51%)；静脉留置针静脉治疗247例(51.14%)，CVC 静脉治疗76例(15.73%)，PICC静脉治疗43例(8.90%)，PORT静脉治疗33例(6.83%)，CVC、PICC、PORT使用率高于重庆地区部分三甲医院使用率[3]，可能与肿瘤为慢性消耗性疾病，静脉输入化疗药物，营养制剂等pH值过高或过低，渗透压>600 mmol/L等相关。本研究结果显示，输入化疗药物、静脉营养制剂、脱水剂及其他刺激性药物占41.20%；经CVC、PICC、PORT静脉治疗占31.47%；部分需经中心静脉输入的药物仍从外周静脉输入，存在渗漏、静脉炎等安全隐患。使用钢针静脉治疗84例患者中，钢针静脉治疗时间>4 h 13例，占钢针静脉治疗的15.48%；非单次静脉治疗37例，占钢针静脉治疗的44.05%，其他不符合钢针静脉治疗条件9例。在不符合钢针静脉治疗条件的59例中，钢针输入榄香烯、华蟾素、艾迪等中药制剂25例，输入10%KCl 10例。10%KCl渗透压为600 mmol/L，健康人血浆渗透压为280～320 mmol/L。10%KCl和榄香烯、华蟾素、艾迪等抗肿瘤中药制剂对血管内膜具有较强的刺激性[4]，经钢针静脉输入体内后，因血流速度慢，不能较快将药物稀释，可能导致血管内膜受损而出现药物性静脉炎。钢针静脉治疗操作简单，成功率高，但存在活动受限、渗漏率高、不能保留、重复穿刺使患者痛苦等缺点，增加护理人员的工作量，甚至影响患者对医院的信任度，增加护患纠纷，同时增加针刺伤发生率[5]。WS/T433-2013指出，一次性钢针宜用于短期或单次给药[2]。CVC、PICC、PORT因末端置于上腔静脉中下1/3，上腔静脉管径20～30 mm,血流速度2 000～2 500 mL/min[6]，腐蚀性、刺激性的化疗药物、营养制剂等进入上腔静脉后迅速被稀释，减轻了对静脉血管内膜的刺激性，降低患者疼痛、静脉炎、渗漏等并发症发生的风险。在临床静脉治疗前，应根据治疗方案、输入药物性质、患者血管条件、患者意愿合理选择静脉治疗工具，同时护理管理者应采用健康教育专栏、工休会、网络等多种形式对护士、患者及家属进行安全静脉治疗理念、各种静脉治疗工具的优势与风险的健康宣教，达到主动、安全静脉治疗。

3.2外周静脉穿刺部位选择存在较大风险 本次调查中外周静脉穿刺部位位于关节部位44例，占外周静脉穿刺的13.29%；位于下肢16例，占外周静脉穿刺的4.83%。本次调查的18例静脉治疗相关并发症中，有7例穿刺点在关节和下肢，占38.89%，其中渗出3例，穿刺点发红4例。在关节部位穿刺既影响患者活动，也不便于固定，容易发生液体渗漏、肿胀、机械性静脉炎等并发症，还需要夹板等固定装置或胶带反复缠绕，影响护士对穿刺点有无渗液、发红、感染、静脉炎等并发症的观察，而且会因影响活动而降低患者对静脉治疗的依从性。反复在下肢进行穿刺易损伤血管内膜，中晚期肿瘤患者体质量下降明显，长时间卧床使下肢血流速度减慢，发生血栓性静脉炎和下肢静脉血栓栓塞症的风险增大。护士在选择外周静脉穿刺部位时应综合评估患者病情、年龄、治疗方案、静脉治疗持续时间、血管条件、穿刺部位局部情况，避开局部神经、已损伤部位及新穿刺过的静脉的下部位、关节部位，成人避免在下肢反复静脉穿刺。有上腔静脉压迫综合征、双上肢血管手术史、双乳腺癌根治术史等的患者可行大腿大隐静脉超声引导下PICC置管。此外，应加大对护士穿刺部位选择的培训和质量检查、督查力度。

3.3深静脉导管维护、留置针固定有待改进 本研究结果发现，敷贴卷边松动29例，敷贴内有积血渗液19例，标识无日期、签名24例，在敷贴上书写日期28例，胶布遮盖穿刺点12例，胶布缠绕过多14例，占静脉治疗总例数的26.09%(126/483)。导管维护对于保证导管局部的无菌状态、减少导管相关并发症、延长导管使用时间具有重要意义。按照WS/T433-2013要求，固定穿刺针的敷料外应注明维护者姓名、日期，若穿刺部位发生渗血或渗液时应立即更换敷料，穿刺部位敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换，肝素帽或无针接头内有血迹残留应立即更换[2]。本调查结果说明本院临床实际深静脉导管维护现状与国家规范还有一定差距。本次调查中，小夹子未夹闭7例，接头内有血迹7例。有文献报道，将留置针延长管夹子夹在延长管起始部位，能降低留置针堵管发生率[7]。WS/T433-2013规定，延长管U行固定能减少回血，降低留置针堵管的发生，胶布缠绕过多不利于护理人员观察穿刺点局部情况，残胶过多也影响清洁、消毒和美观[2]。临床工作中应注重细节管理，提升静脉治疗安全性。

3.4静脉治疗并发症以静脉炎发生率最高 2016年美国静脉治疗护理学会将穿刺部位发红归为1级静脉炎。本调查发现的静脉治疗相关并发症中，静脉炎(1级静脉炎及2级静脉炎)发生率占66.67%，静脉炎中以1级静脉炎发生率最高。静脉炎的发生可能与肿瘤患者治疗疗程长、反复使用化疗药致血管条件差、食欲差、进食少需反复输注静脉高营养药物等有关外，还可能与静脉内放置导管型号不当、导管留置时间过长、导管维护不当、消毒液未干等因素有关[8]。因此，应于穿刺前评估治疗方案、血管条件、患者配合程度和经济状况选择穿刺工具，严格遵守无菌技术操作和手卫生原则，提高穿刺技术，妥善固定，及时进行健康教育；根据药物性质和静脉治疗时间、频率、用量等选择穿刺部位，使用中密切观察穿刺部位及周围皮肤有无红、肿、热、痛等炎性反应，并及时处理，避免静脉炎加重。

本次调查数据资料显示，按照WS/T433-2013要求，本院还存在钢针使用不规范、部分刺激性药物仍使用留置针输入、外周静脉穿刺部位不合理、中心静脉导管维护不规范等情况，有待持续改进。本院静脉治疗小组成员作为经过专业培训的专业队伍，需对全体护理人员进行肿瘤药物治疗及肿瘤患者血管特点、静脉治疗工具、部位选择及使用、管理规范等进行培训，全方位、多角度开展静脉治疗安全理念的宣教工作、静脉治疗相关并发症、静脉治疗相关产品的宣传[9]，从而推动静脉治疗安全理念的推广，加强以上环节医护一体化的质量控制，落实患者健康教育，加大督查力度，持续改进，提升静脉治疗质量，确保患者静脉治疗安全。