远程医学在新型冠状病毒肺炎疫情防控和救治中的应用

张震江，杜 超，徐昊淼，彭 芳，常晓敏，张 坤，董天舒，张梅奎

解放军总医院 医疗保障中心远程医学科，北京 100853

2020年初，新型冠状病毒肺炎疫情自湖北武汉向全国快速蔓延[1]，造成武汉及周边重灾区医疗资源严重不足，患者一床难求。截至2020年2月20日24时，全国累计确诊病例54 965例(其中重症病例11 633例)，累计死亡病例2 236例，累计报告确诊病例75 465例，累计追踪到密切接触者606 037人，尚在医学观察的密切接触者120 302人。为此党中央先后多次从全国各地调配资源，大批医务人员奔赴武汉等地，各地也与湖北各市县结为帮带关系，给予全面支援[2]。截至2月15日上午11时，军地共计3万余名医务人员驰援武汉。由于疫情发生地医疗资源与能力分布不均，支援力量只能逐步到位，远程会诊和专家指导的需求凸显。在此次新冠疫情防控和救治的战役中，解放军总医院于1月21日起利用远程会议系统组织各医学中心和海南医院召开抗击疫情部署会议，远程医学科随即进入待命状态，随时接诊。同时利用远程会诊和远程教育，在新冠肺炎重症患者的诊治及提高医护人员防控意识和技术能力方面发挥了重要作用，凸显了巨大的优势和发展前景。

1 远程医学科在COVID-19疫情期间的远程会诊开展情况

解放军总医院远程医学科拥有全国最大规模的远程会诊预约平台，目前在院本部共有15个会诊间，服务器30台，超过20台高清远程会诊音视频终端设备，可通过地面或卫星通讯网络连接军队和地方1 300余个站点医院，高峰期每日会诊量达到60余例，全年会诊量超过12 000例。疫情发生以后，远程医学科自1月21日开始进入待命状态，每天安排工作人员24 h值班，疫情相关的7个科室专家备勤，面向全国31个省、直辖市及自治区的1 300余家远程站点医院，随时准备接受会诊。

2020年1月30日，西藏出现首例确诊新冠肺炎患者，解放军总医院接到西藏自治区第三人民医院的紧急求助，启动远程会诊。经远程医学科会诊前各项准备，医院组织了第一医学中心呼吸内科、重症医学科和第五医学中心感染性疾病治疗与研究中心的5名专家为患者进行远程诊疗，协助西藏自治区第三人民医院医疗救治组为患者进行详尽的病情评估和治疗指导。通过会诊，总医院专家建议定期检测血氧饱和度并做相关检查，定期复查胸部影像、血常规、血气分析，暂不予激素干预并给出治疗意见。经过近两周的精心治疗，患者的肺部CT显示病灶明显吸收，且间隔24 h以上的两次核酸检测均为阴性，无发热等症状，符合国家卫生健康委第五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》出院标准。2月11日下午，第一医学中心呼吸内科专家再次通过远程会诊系统对患者进行远程诊疗。通过对患者肺部影像进行判断，专家们认为如果继续好转，结合24 h两次咽拭子阴性，可以出院居家隔离观察。2月12日，患者出院。

截至2020年2月20日，我院远程医学科开展COVID-19相关病例会诊共计114次，会诊申请分别来自29家站点医院，解放军总医院呼吸、急救、重症医学、放射、心内、感控、临检等专业的10多名专家参与远程会诊。接到会诊请求后，远程医学科会诊管理工作人员经过下载病例资料、联通调试音视频设备等操作，5 min内即可连线进行会诊。专家平均每次会诊时间大约在30 min，复杂病例可达到45 min。会诊中急重症新冠患者出现多脏器累及如心力衰竭、心肌炎、消化道出血、急性肾损伤等，且部分患者有糖尿病、血液病、肾病等基础病，增加了会诊难度，多学科会诊成为常态。经过专家会诊及指导，申请方医院的医生为患者进行后续诊疗，效果良好。截至2月24日，接受会诊的91例新冠肺炎患者中，有84例完成了有效随访，其中44例患者痊愈(52.38%)，28例有明显好转(33.33%)，8例死亡(9.52%)。

2 远程诊疗方案及防控技术培训情况

2020年1月21日，解放军总医院利用远程会议组织各医学中心和海南医院医务管理部门、急诊科(含发热门诊)、呼吸科、重症医学科、检验科、放射科、儿科、传染病科、感控科等重点科室出诊医师、护理骨干发布《关于组织新型冠状病毒感染疫情防控技术远程培训的通知》，并陆续以远程会议讨论和远程授课等形式向各中心、海南医院及其他军队医院开展疫情防控技术培训。截至2月20日，共计面向全军100余家单位2万余名军队医护人员进行了疫情防控技术远程培训。

培训内容涵盖新型冠状病毒肺炎诊疗方案、临床诊疗与防控要点、预防与控制以及医务人员个人防护技能等多个方面。2020年1月23日，解放军总医院第五医学中心主讲《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，远程医学科同步录制，并于24日、25日连续两次进行录播。1月27日由第五医学中心开展《新型冠状病毒感染临床诊治、防控技术和医务人员个人防护技术技能示教》远程培训。1月28日，解放军总医院呼吸内科专家主讲《新型冠状病毒感染的肺炎有关临床问题与探讨》，重症医学科专家主讲《新型冠状病毒感染的肺炎治疗与防控要点》。1月31日，解放军总医院疾病预防控制科专家主讲《新型冠状病毒感染肺炎的预防与控制》，介绍了新冠肺炎的发展特点和最新趋势，并从疾病预防控制专业角度介绍了该病的预防及控制。2月20日，解放军总医院护理部与武汉火神山医院、泰康同济医院(含光谷院区)连线，进行远程肺部护理操作演示教学培训。截至2月20日，累计开展新冠相关培训授课9次，受众2万余名。

3 远程医学的优势及应用前景

3.1 摆脱地域限制快速提供多学科专家医疗服务

利用远程会诊平台，可以将后方医院的专家迅速集结，利用卫星或地面通信链路向抗疫一线的医护人员提供多学科的远程医疗服务。此次疫情中，在武汉新建成的火神山医院与北京解放军总医院的5G远程会诊平台从搭建到调试通信仅用了72 h[3]。2020年2月9日，火神山医院发出第一次会诊申请，包括3例重症新冠肺炎患者，病历资料快速上传之后，由解放军总医院重症、呼吸、心内、感染等6个不同学科的专家组给出会诊意见。2月14日，解放军总医院实现了北京(院本部、第五医学中心)、武汉(武汉火神山医院感染四科二病区、会议室)两地四点5G远程视频通联。这种多点方式能够使异地的专家资源快速整合，急危重患者能够获得更好的医疗服务。

3.2 远程救治模式降低医护人员被传染风险 对于通过经飞沫传播与间接接触传播进行传染的病患，减少近距离接触可以有效降低医护人员被传染的风险[4]。通过远程会诊平台，医疗专家可以在非传染病医院向传染病医院输出医疗服务。在医院内部，医疗专家也可以利用远程平台调阅患者诊疗记录，向发热门诊、疑似病人隔离区等易传染区域提供医疗服务，通过远程音视频技术指导医护人员完成操作，给出诊断及治疗意见。如果专家必须到达一线工作，那么即使在隔离区内，专家同样可以通过远程会诊平台向外输出医疗服务，而不必离开管控区域。上述两种模式可有效降低人员流动导致的医患之间传染风险。

3.3 疫情防控知识宣教培训快速广泛 利用远程教育平台，开展疫情防控知识的宣教和培训，可以有效提升广大医护人员的防护意识，也可以为基层医疗机构的医护人员提供疾病知识库信息，提升其医疗诊治水平。疫情出现后，解放军总医院率先对军队医院开展相关教育及培训。通过远程教育和培训，可以利用网络迅速将疫情情况和防控要点进行宣讲，为医护人员做好自身防护及开展救治工作提供及时的信息。这种模式在2003年非典期间就已经被证明是切实有效的[5]。

3.4 远程医学的应用前景 此次疫情暴发之后，医患供需出现了新的矛盾：一边是患者生病但是不敢或不能到医院就医，一边是医生出诊却只有少量患者就诊。不少医院开展线上轻问诊或远程咨询以解决上述矛盾，这标志着远程医学正在向互联网医疗服务转变。国家卫健委2019年9月资料显示，全国三甲医院均开展了远程医疗服务，且覆盖所有贫困县县医院，正向乡和村一级延伸[6]。解放军总医院的远程站点也已经延伸至贫困区域、边防哨所、海岛等医疗资源匮乏的地区[7]。作为医疗资源下沉到基层的方式之一，远程医学将发挥重要作用。同时，借助5G和人工智能技术，远程手术[8]、远程超声检查[9-10]、远程病理诊断[11]、远程生命体征监测[12]等对实时性、大数据传输要求较高的远程医疗服务模式也会获得快速发展和推广应用。