病理专家对低位直肠癌患者的全直肠系膜切除标本进行术中评估可避免不必要的腹会阴联合切除手术

评论者：杨辉（山东第一医科大学第一附属医院结直肠外科，山东济南，250012；E-mail：yanghqfshospi⁃tal@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.03.027

［文献来源］RICKENBACHER A,WATSON J,HORISBERGER K,et al.Direct intraoperative assessment of total mesorectal excision specimens by expert pathologists in patients with very low rectal cancer prevents unnecessary abdominoperineal resections[J].Int J Colorectal Dis,2020,35(4):755-758.

目的：术中对低位直肠癌患者手术切除标本进行充分的远切缘评估是有挑战性的，但经过充分评估可确定是行消化道重建手术还是永久性结肠造瘘。本研究的目的是探索对全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）标本进行术中评估的作用。

方法：本研究共纳入8例行术中标本评估的患者。由病理专家和外科医师对所有患者的TME切除标本进行术中评估。采用肉眼和显微镜两种方法评估和测量肿瘤下缘距远端切缘的距离。

结果：所有患者均接受新辅助放化疗。肿瘤下缘距肛缘的平均距离为（4.8±1.4）cm。术前MRI肿瘤分期均为mrT3期。术中评估发现肿瘤远端肠管的中位长度是10 mm（2～15 mm）。经评估后认为6例患者有足够的切缘可进行吻合，且另外2例患者进行了APR手术。基于评估结果，有3例患者改变了手术方式：1例患者免于APR手术，另2例预期行TME手术的患者则按实际情况需要进行了APR手术。

结论：由病理专家联合外科医师对TME标本进行术中评估是避免不必要的APR手术或R1切除的有效方法。我们建议对所有临界性低位直肠癌患者进行术中病理评估。

【评论】直肠癌术后远切缘阳性（R1）是局部复发和预后差的强预测因素，切缘评估方法是影响切缘阳性率的重要因素[1-2]，且接受新辅助放化疗后的肿瘤退缩有多种方式，如何在术中进行快速有效的切缘评估目前尚无定论。该研究中，病理专家联合外科医师在术中对低位直肠癌TME标本质量、肿瘤侧环周切缘、远端切缘进行评估，认为该方法可以避免不必要的APR手术或R1切除，推荐常规对临界性低位直肠癌标本进行术中病理评估。

目前对切缘进行病理评估的方法有多种。基于吻合器“甜甜圈”取材进行评估是一种常用方法，但该方法无法评估肿瘤与切缘的距离，为决定手术方式所能提供的信息有限。欧洲肿瘤内科学会（Eu⁃ropean Society for Medical Oncology，ESMO）2017版直肠癌诊疗指南[3]不建议基于“甜甜圈”进行病理分析。此外，一些外科医师通过对肿瘤切除后邻近的盆壁和盆底组织进行活检判断切缘情况，此方法对评估完整的切缘信息作用同样有限。术中对TME标本进行冰冻切片检查是检测切缘情况的主要方法，具有较高的敏感度（83%）和特异度（98%）[4]。但因为术中时间的限制，冰冻切片是由病理医师根据其判断情况来对部分切缘组织取材切片后进行评估，这在一定程度上降低了其敏感度，而外科医师对手术过程中切缘的情况更为熟悉，术中由病理专家和外科医师联合进行评估或能够进一步提高该方法的敏感度。该方法值得在有条件的医疗中心推广，因该研究仅纳入了8例患者，同样也需要进一步验证其有效性。