Ⅲ～Ⅳ度痔手术治疗方法及其进展

邱小原，林国乐

中国医学科学院/北京协和医学院/北京协和医院基本外科 北京 100730

痔病是我国肛肠疾病中发病率最高的疾病，且任何年龄均有发病可能。其主要表现为排便过程中无痛性出血，严重影响人们的生活与健康。痔病根据症状轻重可分为Ⅰ～Ⅳ度，其中，Ⅲ度和Ⅳ度称为中重度痔。对于轻度痔，可采取保守治疗（如调节饮食、中药治疗等）或门诊手术治疗（如橡皮筋结扎、硬化剂注射疗法、红外线凝固、射频消融、激光疗法等）[1]。而对于保守治疗失败、Ⅲ～Ⅳ度痔或发生并发症的患者，根据美国结直肠外科医师学会2018版临床实践指南，外科手术仍然是最有效的治疗方法[2]。虽然与保守治疗相比，外科手术治疗会使患者更痛苦、出血量更多、恢复时间更长，但痔病的复发率明显降低[3]。

理想的痔病手术应简单易行，能够彻底清除痔的内外部，术后患者疼痛轻，并发症少，复发率低且花费较少。为了达到理想的治疗效果，临床医师不断地探索改进手术方案。现阶段常用的手术方法通常可分为三类：痔切除术、非切除手术和微创手术。各种术式适用范围不同，各有利弊。本文总结整理了临床常用的Ⅲ～Ⅳ度痔的手术治疗方法及其进展，并对其进行比较。

1 痔切除术

传统痔切除术大致可分为闭合型与开放型，分别以Ferguson术、Milligan-Morgan术为代表。

1.1 Ferguson痔切除术

Ferguson（闭合型痔切除术）是美国最常用的痔切除术[4]。术中，医师先用止血钳将痔拉至肛门边缘，从远端至近端切开、分离痔组织，结扎痔蒂，并将痔组织切除，而后以连续缝合方式闭合切口。

在进行Ferguson手术后，多达25%的患者可能会发生肛门缝合线部分破裂[5]。然而，有研究表明，尽管切口裂开的风险很高，闭合型痔切除术在切口愈合方面仍优于开放式手术[6-7]。

1.2 Milligan-Morgan痔切除术

Milligan-Morgan痔切除术则在英国较常用[4]，它的手术步骤与Ferguson术基本相同，只是Milligan-Morgan术无需闭合切口。Johannsson等[8]将225例痔病患者随机分为两组（Milligan-Morgan组115例，Ferguson组110例），发现在治疗效果方面，二者同样安全有效；但就患者长期满意度而言，Ferguson方法要优于Milligan-Morgan方法。

Milligan-Morgan术由于未闭合切口，术后疼痛发生率较高。若采用胶圈套扎术联合Milligan-Mor⁃gan术，则能够减轻患者术后疼痛，且具有手术时间短、术后恢复快、复发率低、患者满意度高等特点，是治疗重度痔的有效方法[9]。若术后发生脱垂，也可以进行多次套扎，方便后续治疗。

事实上，上述两种传统痔切除术均可能发生严重的术后疼痛，为了最大程度地减少术后的疼痛，临床上已将能量器械（如Starion、Harmonic、LigaS⁃ure等）引入痔切除术中，能够有效减少血液流失，减轻术后疼痛[10]。

1.3 Harmonic（超声刀）痔切除术

采用超声刀手术可减轻术后疼痛并减少止痛药的使用，就术后疼痛和并发症而言，超声刀痔切除术优于常规痔切除术。有研究表明，因为术后疼痛较轻，使用超声刀进行手术的患者满意度更高[11]。Abo-Hashem等[10]发现，与常规方法相比，Harmonic术中止血效果更佳，术后患者疼痛评分降低，切口愈合更快且止痛药消耗更少。Talha等[11]研究表明，在术后6周内，Harmonic组所有患者都观察到切口完全愈合，而常规手术组愈合率仅有76.7%。超声刀组切口愈合率较高的原因可能是手术损伤小，周围组织的水肿较少[10]。

1.4 Starion痔切除术

Starion痔切除术通过使用热能和压力来凝结血管，以尽可能减少组织损伤。一项Meta分析结果表明，Starion与其他手术方式相比，可以降低大便失禁的发生率[12]。此外，Starion在治疗效果相近的条件下，花费仅为超声刀手术的三分之一左右，大多数患者可以承受[13]。

1.5 LigaSure痔切除术

与传统的痔切除术相比，LigaSure痔切除术可缩短手术时间，减少失血量，减轻术后疼痛并缩短恢复期，但两种技术在术后并发症和长期预后方面差异均无统计学意义[5]。Schulte等[14]研究表明，与传统的痔切除术相比，LigaSure手术所需时间更少（平均缩短9.2 min），患者术后第1天疼痛评分降低（平均降低2.1分）。

LigaSure和Harmonic均是传统痔切除术较好的替代方法，且两者在手术时间、术后疼痛、切口愈合等方面差异均无统计学意义[11]，现有文献尚未足以证明哪种方法更优。

2 痔非切除手术

痔的非切除手术包括多普勒引导下的痔动脉结扎术（DG-HAL）【或称为经肛门除痔血栓术（THD）】，以及痔修补术（或称为肛门或黏膜结扎术）。

2.1 DG-HAL

DG-HAL使用多普勒探针识别痔的供给动脉，通过手术将痔上动脉末端分支结扎，切断痔的血液供应，导致痔萎缩[15]。与开放式痔切除术和Harmonic痔切除术相比，痔动脉结扎术术后发生肛门狭窄的概率降低[12]。但是，DG-HAL仅对Ⅱ～Ⅲ度痔效果较好，Ⅳ度痔的DG-HAL术后复发率高达60%[16]。同时，DG-HAL并不是完全无痛的手术，Giordano等[16]分析了1 996例痔动脉结扎术患者术后情况，发现约20%的患者出现排便疼痛。

2.2 肛门或黏膜结扎术

肛门或黏膜结扎术也是Ⅱ～Ⅲ度痔的理想手术方法，这种术式手术时间短，术后疼痛轻。非切除术治疗痔均存在血管重建的可能，导致复发率较高，因此，需要对其长期效果进行进一步研究[17]。

3 微创手术

3.1 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）

PPH最开始用于治疗直肠黏膜脱垂，后来逐步用于治疗Ⅲ～Ⅳ度痔。该手术通过使用环形吻合器，切除痔上方多余黏膜组织，阻断动静脉血流，同时将剩余的组织固定在齿状线上方，达到治疗的目的。

与传统痔切除术相比，PPH手术时间较短，术后疼痛较轻，患者康复较快，住院时间较短，切口愈合较快，但脱垂率和复发率较高[5,18]。与LigaSure痔切除术相比，二者的手术效果相当[5,19]。

但是，PPH多用于治疗位置相对集中的内痔，而对外痔没有效果[3]，因此有一定局限性。同时，如果操作不慎，术中可能会损伤括约肌，导致大便失禁，因此PPH术后大便失禁的发生率高于其他术式[20]。若使用PPH联合外痔切除术，可以到达与外剥内扎术相近的疗效；同时能够有效改善患者不适，在手术时间、住院时间、术后并发症方面均有一定的优势，是治疗中重度混合痔较好的手术方式[21]。

3.2 改良PPH术

改良PPH术在PPH术基础上进行改进：在离齿状线上2～3 cm处沿黏膜下层缝合一周，再于9点方向穿出牵引线进行缝合固定。此术式最大程度地保留了患者直肠肛管处的黏膜功能，故可减少术后并发症的发生，防止术后出现肛门坠胀感、肛门狭窄等并发症，维持良好的肛门功能[22]。另外，改良PPH术在吻合口处进行了缝扎与止血预处理，有效降低了术后感染及出血的发生率[23]。

改良PPH术与传统PPH术相比，虽手术稍复杂，但手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义，且具有创伤小、操作简便、出血少等优点，因此值得在中重度痔的临床治疗中推广[22]。

3.3 选择性痔上黏膜吻合术（TST）

TST基本原理与PPH类似，与之不同的是，TST手术有选择性地依据痔核分布情况对痔区痔上黏膜和部分痔体进行分段荷包缝合、切除。该方法最大程度地保留了相邻痔核之间的正常黏膜组织，将肛门损伤降至最低。与PPH相比，TST优势在于其针对性强、手术时间短、术后并发症少、吻合口狭窄发生率低[24]。He等[25]将120名混合痔患者随机分为TST与PPH两组，术后发现TST组无发生吻合口狭窄病例，且TST组在手术时间【（15.9±5.2）minvs.（22.6±7.1）min】、住院时长【（11.2±3.7）dvs.（14.8±3.7）d】方面均优于PPH组。但由于TST术目前应用于临床时间较短，缺乏大量有效的多中心前瞻性研究，其远期疗效尚未确定。

3.4 直肠下端黏膜切除术（STARR）

STARR是意大利学者Longo在PPH基础上提出的术式。该术式使用两把PPH吻合器对直肠黏膜及黏膜下组织进行选择性切除[26]，从而最大程度地消除直肠黏膜脱垂。其优势在于切除痔的同时能够修复直肠内套叠和直肠前突，恢复直肠容积及顺应性；同时，该术式不破坏肛垫的正常生理功能，术后吻合口狭窄、疼痛、感染发生率较低，恢复较快。Renzi等[27]对30名患者施行了STARR手术，术后均未发生严重并发症。

4 其他手术

除上述手术方式之外，还有许多其他手术方式，如黏膜下痔切除术（Parks术）、肛垫肛门上皮保存术（高野术式）等。

4.1 Parks术

在Parks术中，医师首先切开直肠下端或肛管的黏膜，切除内痔组织后在原位缝合黏膜。该术式术后疼痛较轻，且由于没有切除黏膜和皮肤，避免了瘢痕形成与肛管狭窄。但该手术难度较大，耗时较长，对医师技术要求较高。Rosa等[28]对374例痔病患者（其中Ⅳ度痔占80%）实施Parks手术后，进行了3年随访，发现仅3例出现排气失禁，1例出现肛门狭窄。因此，Parks术对高位重度和脱垂的环状混合痔是一种十分有效的方法。

4.2 高野术式

高野术式是日本学者高野正博设计的一种术式，该手术在最大程度保留肛垫的同时，结扎了痔上动脉。不但完整摘除了静脉团，也充分保留了Tre⁃itz肌。该术式术中出血少，术后患者无明显疼痛，肛门功能良好[29]。

综上所述，目前Ⅲ～Ⅳ度痔患者的外科治疗手段多种多样，各类手术适用范围不同，也各有利弊。临床医师应根据症状、患者身体状况、个人意愿以及经济状况选择合适的手术方式，以提高患者满意度。现阶段，虽然手术方式在不断改进，但外科医师仍在不断寻求彻底治疗与减少并发症间的更好平衡，术后疼痛、肛门功能失调、痔复发仍是手术治疗痔病的难点。因此，未来痔病治疗的研究方向可能集中于如何预防复发、如何最大程度地减少术后疼痛等并发症。这需要医师们在临床工作中重视痔病的预防，早发现早治疗。要熟悉各种治疗方法的优缺点及适用范围，“对症下药”，实现精准医疗。同时，要进一步改进手术方法，完善治疗方案，整合利用各类手术的优点，进一步提高手术效率和手术疗效，减少并发症，降低复发率。最后，我们还需要不断探索新的治疗方法，充分利用先进科技，继续推动痔手术向微创微痛方向发展。