超声胃镜联合腹腔镜在胃间质瘤手术中的应用分析

(武汉科技大学附属普仁医院胃肠外科，湖北 武汉 430000)

胃间质瘤是一种起源于胃壁固有肌层或黏膜肌层的潜在恶性肿瘤，常导致出血、糜烂等并发症。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胃间质瘤楔形切除已在各级医院广泛开展[1-2]。但因肿瘤位于肌层，腹腔镜对于较小的病灶定位困难，而部分患者通过普通胃镜仅能观察到胃腔隆起性改变，甚至不能发现异常，无法明确肿瘤累及层次和深度，导致手术进行困难[3-5]。为了弥补腹腔镜及普通胃镜的劣势，本研究采用超声胃镜联合腹腔镜的方法，可术中评估手术可切除性及判断病变确切起源、性质，对肿瘤侵犯深度和范围准确定位，在尽量保留正常组织的基础上确保肿瘤的完整切除，并由此探讨超声胃镜在胃间质瘤微创手术中的应用及临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2015年1月至2019年6月78例在超声胃镜联合腹腔镜下行胃间质瘤手术患者的临床资料，其中男36例，女42例，年龄35～78岁，平均68.3岁。临床症状主要表现为上腹痛25例(32.1%)，贫血35例(44.9%)，辅助检查发现无临床症状者18例(23.0%)。肿瘤位于胃底15例，胃体55例，胃窦8例。术前均行超声胃镜检查，提示胃黏膜下隆起性病变，所有肿瘤直径均不超过5 cm，边界清楚，表面无破溃。纳入标准：①术后经病理证实为胃间质瘤；②既往无上腹部手术病史；③肿瘤为单发病灶，直径不超过5 cm；④三维医学影像检查示肿瘤未侵犯胰腺、脾及邻近周围重要器官、血管；⑤术前无肿瘤感染、坏死导致发热，肿瘤破溃出血等急诊症状，手术均为择期进行。

排除标准：①胃癌；②既往有胃手术史；③术前辅助检查提示肿瘤多发及大于5 cm；④三维医学影像检查提示肿瘤有坏死、破溃；⑤出血、侵犯周围器官及重要血管导致切除困难；⑥肿瘤上界距离贲门不超过2 cm。本研究已通过本院医学伦理委员会审批，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 围手术期管理 所有患者均按加速康复外科理念进行围手术期管理，术前行血常规、生化全套、凝血相+D-二聚体等血液检查，常规行心电图、心脏彩超、腹部彩超、上腹部增强CT+三维医学影像等检查，均行超声胃镜检查，提示胃黏膜或肌层下隆起性病变，部分患者合并黏膜表面浅溃疡，内镜活检病理确诊2例(2.6%)。手术均由同一组经验丰富的外科医生和内镜医生完成，术中严格遵循肿瘤治疗原则，确保肿瘤切除完整切缘阴性，避免破损及细胞脱落腹腔。

1.2.2 双镜联合手术 患者取仰卧大字位，术者站双腿中间，超声胃镜位于患者左侧头部，常规于脐上10 mm以Trocar建立气腹并做观察孔，分别于中线左右两侧建立4个操作孔，穿刺孔一定要分开，不能太靠近，避免形成“筷子效应”。术中先在超声胃镜引导下于肿瘤黏膜下及环周注射美兰，肿瘤位于胃体前壁者用腔镜下切割吻合器直接楔形切除；位于胃后壁者先游离胃结肠韧带，将胃后壁翻起后切除。如肿瘤靠胃食管交界处、幽门及贲门较近楔形切除困难，则先采用内镜黏膜下剥离术将病损分离至黏膜下层，超声胃镜准确定位下切掉病损环周3/4或者1/2肌层和浆膜层，最后用腹腔镜来完成剩下病损全层的切除和胃壁的缝合。切缘距肿块至少2 cm，切除吻合后超声胃镜检查胃腔无出血、狭窄及吻合口瘘，注水判断吻合口牢固程度。术毕，取上腹正中小切口经标本袋取出标本。

1.3 术后及随访

术后3～5 d禁食水，予抑酸、静脉营养支持治疗，早期进食进行肠内营养，定期复查血常规、生化、腹部彩超、CT检查。出院后随访6～24个月，观察患者有无胃肠道梗阻、排空功能障碍、复发等并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

本组78例患者均在腹腔镜联合超声胃镜下顺利完成胃间质瘤切除术，无中转开腹病例，肿瘤均完整切除。内镜操作时间5～15 min，平均(10.3±4.7)min，手术时间35～120 min，平均(72.8±18.2)min。胃肠道功能恢复时间15～37 h，平均(23.2±6.5)h，住院时间6～16 d，平均(8.5±2.3)d，术中无大出血、邻近重要器官损伤。

所有患者均于术后第2天拔除胃管，无胃腔出血、梗阻、穿孔、吻合口瘘、严重心脑血管意外等严重并发症及死亡病例。术后标本直径1～5 cm，平均(2.9±0.8) cm，均经病理及免疫组化证实，标本切缘无肿瘤组织残留。术后随访6～24个月，复查胃镜及腹部CT示无胃腔梗阻或梗阻，未发现肿瘤局部复发和远处转移，1例患者因冠心病而非手术因素死亡。

3 讨论

胃间质瘤是以梭形细胞和/或上皮样细胞为主的发生在胃肠道的最常见间叶组织来源肿瘤，占胃肠道肿瘤的1%～2%，以胃为最多见部位，占50%～70%[3]，多起源于胃固有肌层，少数起源于黏膜肌层，既可形成胃腔内息肉样肿块，也可形成向腔外生长的浆膜下肿块，部分患者普通胃镜下腔内无肉眼可见异常[4]。常见症状有腹痛、消化道出血、腹部包块等，但绝大多数患者无明显症状，不易发现确诊。由于胃间质瘤具有非定向分化和潜在恶性的生物学特征，可引起患者贫血及上消化道出血，故及时手术治疗完整切除肿瘤尤为重要[5]。

传统胃间质瘤开放手术适用于肿瘤直径较大、位置特殊、难以采用腹腔镜或者胃镜手术治疗的患者，但存在手术创伤大、风险大、恢复慢等缺点，通常此类患者先口服伊马替尼，待病灶控制后限期手术[6]。消化内镜技术治疗胃间质瘤主要有内镜下黏膜剥离术、内镜下全层切除术，其缺点是容易产生消化道穿孔、出血等并发症，对术者要求高，学习曲线长[7]。胃间质瘤因很少淋巴结转移，扩大切除并不能明显改善预后，无需行淋巴结清扫，尤其适用于腹腔镜微创手术，其中应用最广泛的腹腔镜楔形切除术被认为是胃间质瘤的标准术式。有研究认为，为了减少腹腔镜手术的并发症，确保手术安全，对于肿瘤直径在5 cm以上的胃间质瘤，不宜使用腹腔镜手术治疗[8]。但也有研究认为，在内镜技术快速发展的背景下，肿瘤直径已不再是约束腹腔镜手术应用的不利因素，若能够合理应用内镜，坚持相应的手术操作要求和原则，对于肿瘤直径在5 cm以上的胃间质瘤患者，腹腔镜技术同样可以应用[9]。

因腹腔镜手术自身的局限性，常需要其他手段来对肿瘤进行定位，尤其对于腔内型肿瘤未侵透浆膜层的患者，胃体外壁与正常无异，不易准确定位切缘，且术后也无法判断胃腔内情况[10]。但是目前常用的普通胃镜仅能观察到胃腔隆起性改变，对于肿瘤未累及黏膜者甚至不能发现异常[11]。因此，本研究选择腹腔镜与超声胃镜相结合，可以很好地避免单一技术的劣势，不仅能准确定位肿瘤并能直视术中判断肿瘤累及层次和浸润范围，在尽量保留正常组织的基础上保证肿瘤的完整切除，避免因瘤体破裂引起的种植转移，同时还可以避免腹腔镜看不到的并发症，如肿瘤切除不完整、腔内出血、胃腔狭窄等。双镜联合应用充分发挥了两者的优势，在微创基础上最大程度拓宽了手术适应范围，提供了更合理的治疗模式[12-13]。

本研究认为，超声胃镜与普通胃镜相比较的优势在于，超声胃镜可更清晰地识别肿瘤组织部位及层次，判定肿瘤浸润深度，直视引导下使术者能最大限度地保留正常胃壁组织，保护胃的正常生理功能，避免术后出现管腔狭窄，在肿瘤完整切除后可再次行超声胃镜检查，充分评估吻合口有无出血、狭窄、误损伤等情况。胃食管交界处、幽门及贲门周围等部位肿瘤腹腔镜下吻合器操作困难，强行切除可能导致狭窄等严重并发症，针对这类不适合楔形切除部位的肿瘤，本研究选择先内镜再腹腔镜的方式。灵活机动地选择合适的手术方式是保证微创、根治及手术顺利完成的基础[14]。

2011年版我国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识认为直径小于或等于5 cm的间质瘤应在有经验的中心进行腹腔镜切除，而2016年的美国胃间质瘤治疗指南未对肿瘤直径明确限制，仅指出如果肿瘤位置较好，可实施腹腔镜手术[15]。但随着微创技术及内镜诊疗水平的迅猛进展，本研究认为，超声胃镜联合腹腔镜手术治疗胃间质瘤尤其适用于以下几种情况：腹腔镜探查胃外壁难以找到肿瘤者；胃小弯或胃后壁者；瘤体靠近幽门或贲门者。

综上所述，超声胃镜联合腹腔镜治疗胃间质瘤能结合两者的优势，扬长避短，用微创的方法为患者提供最合理有效的治疗。随着内镜缝合技术的进步和设备的优化，消化内科与胃肠外科的界限已被打破，相信随着手术经验的积累和水平的提高，内镜下手术技术会在胃肠道疾病中有更广泛的应用前景。