骶前脓肿诊治进展*

史滨侨，史晓辉

1 海军军医大学基础医学院学员队 上海 200433

2 海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海 200433

骶前脓肿相对少见，但临床工作中该病的诊断、处理较为棘手。随着结直肠癌发病率的快速上升，直肠癌术后伴发骶前脓肿时有发生，对患者的康复带来较大影响。通过复习文献，笔者发现国内关于骶前脓肿诊治的相关研究报道较少。本文拟通过系统地复习骶前脓肿定义、诊断及治疗相关文献，围绕骶前脓肿诊治作综合阐述。

1 骶前脓肿定义及鉴别

骶前脓肿易与盆腔脓肿相混淆。盆腔脓肿泛指盆腔蜂窝织炎或血肿继发的脓液积聚，其原因包括盆腔及其周围的炎症，腹盆腔的手术或外伤等。盆腔脓肿通常指陶氏腔、子宫、输卵管、卵巢周围形成的脓肿，绝大部分位于直肠的前方。而骶前脓肿特指骶骨前方、直肠后方范围内的脓肿。对于无手术史患者，肛管直肠后方、骶骨前方的脓肿均可定义为骶前脓肿。但有直肠、肛门部手术史患者，尤其是中低位直肠癌术后一个重要并发症——吻合口漏，之后如继发骶前积液或脓肿则需要与单纯骶前脓肿相鉴别。Vermeer 等[1]对骶前脓肿的定义为骶骨前方脓肿，影像学检查无肠内容物外渗，或者吻合口漏所致的广泛腹膜炎征象。而直肠吻合口漏常规的定义是指由于肠壁完整性缺陷而与腔外形成一种连接，多能触诊到缺损的吻合口或开腹手术时探查到由粪便导致的广泛性腹膜炎表现，影像学检查提示有肠内容物的渗出，导致盆腔、骶前局部积气、积液或脓肿形成。基于此，笔者认为直肠吻合口漏可能并发骶前脓肿，但存在骶前脓肿不一定就存在直肠吻合口漏，从而单纯骶前脓肿需和吻合口漏继发脓肿有效严格区分。同时，也需要与其他可能类似的情况相鉴别[2]，当没有合并感染时，临床症状不明显；当合并感染时往往出现骶尾部疼痛、发热等症状，进一步追问病史可发现其多有间断性肛门坠痛、骶尾部等不适症状，运用计算机扫描成像（computed tomograpy，CT）及MRI 影像手段可多方位显示骶前囊肿自身特点及周围组织，以助鉴别。

2 骶前脓肿的诊断

骶前脓肿的诊断主要依据病史、查体、相关辅助检查等以综合诊断。患者多有骶尾部坠胀不适、发热等非特异性症状，如同时伴有腹部手术史，尤其是盆腔手术史需要格外重视。临床医生对于疑诊骶前脓肿患者施行体格检查时，由于多数骶前脓肿位置相对较深，腹部查体阳性体征不明显，需要尤为重视直肠指诊检查。彩色多普勒超声、腹盆腔增强CT或MRI是辅助和明确诊断的重要手段。

2.1 临床表现

骶前脓肿患者的临床表现多为非特异性的。绝大多数有发热表现，可以是低热，但部分脓肿大、感染重的患者可以出现持续的高热。随着脓肿的增大，骶尾部坠胀不适感越发强烈。较长时间的感染往往会导致患者营养状态甚至全身情况变差。

2.2 体格检查

直肠指诊是重要的体格检查，往往在脓肿位置相对较低的患者中可以比较容易扪及异常。既往文献报道[2]，直肠指诊有时可触及直肠后壁腔外隆起性肿块，可有压痛和波动感，肛门部多不能直接扪及肿块。

2.3 影像学辅助检查

2.3.1 超声检查 经皮彩色超声检查是明确脓肿诊断简便有效的影像学手段，具有廉价、操作简便、无创、无辐射等优点[3]。由于骶前脓肿大多位置较深，其前方有肠管、膀胱等空腔脏器遮挡，对经腹超声检查产生较大的干扰。而骶尾部后方存在较多骨性组织的干扰，普通彩色超声检查难以发挥其优势。直肠腔内超声的应用有效解决了上述问题。有研究认为[4]针对骶前脓肿的诊断，直肠腔内超声的作用明显优于直肠指诊和常规二维超声。直肠腔内超声建立在二维超声基础上，可以清晰地显示与二维超声探头平行的平面，使得整个图像上升为三维立体水平，从而有助于更好地观察骶前脓肿所在部位的直肠后间隙的情况。另外，直肠腔内超声结合MRI 可以提供更多诊断信息。值得关注的是，超声检查操作时要求超声科医师对肛周解剖结构高度熟悉，而直肠腔内超声检查则需要超声科医师经过相对系统的专业训练，对三维空间概念及辨识度要求较高，经验不足的超声科医师可能会存在一定的漏诊和误诊[3]。

2.3.2 CT 检查 单纯的腹部X 线平片检查由于其针对骶前脓肿有限的诊断及鉴别诊断价值而逐步被其他检查取代。随着医疗设备的持续更新及相对可及性的拓宽，CT 已大规模在多级医院配备。Lorentzen等[5]学者的研究认为CT是大多数医疗中心的首选影像学检查成像方式。CT 检查可以较为明确地显示直肠后间隙、骶前范围内异常积气、积液等影像学特征，因此，CT 对骶前脓肿有较高的诊断价值。但是，CT 应用于骶前脓肿诊断和治疗时对患者以及医疗工作者可能产生放射性损伤的缺陷[6]，尤其是在需要较长时间暴露于辐射环境中进行穿刺引流操作时。在这方面超声和MRI有着较明显优势。

2.3.3 MRI检查 MRI在软组织病变判断中具有优势，但由于MRI 相对繁琐且费用较高，之前MRI 并未被广泛用于腹、盆腔脓肿的辅助诊断[7]。针对可疑骶前脓肿患者，尤其是腹部、盆腔手术后短期内的患者，存在腹腔炎症、水肿，脏器组织、结构位置发生变化等影响，MRI 优势逐步显现出来。国外学者研究表明[8]，MRI在深部盆腔脓肿的诊断价值要优于CT，MRI 的优势在于具有优越的组织对比度、没有辐射且不需要碘造影剂，而CT检查结果可能会受到软组织的干扰。同时有学者认为[4]，对于骶前脓肿，如果仅仅选择一种检查手段，MRI 应该是最佳选择。MRI 也存在着患者的限制，如体内有金属义齿、植入心脏起搏器等患者可能不方便进行此检查。

3 骶前脓肿的治疗

骶前脓肿的治疗主要分为四类：保守治疗、影像学引导下穿刺引流、手术治疗以及内置海绵吸引技术等。

3.1 保守治疗

抗生素治疗通常被推荐作为治疗骶前脓肿的常规手段。但也有研究[6]显示，在32 例患者中有11 例未接受任何抗生素治疗，与接受抗生素治疗的患者相比，两者治疗效果相近，因此研究者认为在临床上症状轻、脓腔小的部分病例在经过临床评后可考虑不予抗生素治疗，但这仍需更多的、长期的研究来证实。杨建川等[9]研究认为保守治疗虽然痛苦较小，但由于脓肿壁的存在，使得药物无法顺利渗透进入脓腔，容易导致病情反复、迁延不愈。这种情况其实在临床实际工作中并不少见，而To 等[10]的研究发现单纯接受抗生素的患者比接受引流术的患者更需要外科干预，但两组在康复、并发症等方面并无远期差异。

3.2 影像学手段辅助引导下穿刺引流

在介入放射学时代，影像手段引导下导管引流术已很大程度上取代了体腔深部脓肿的手术引流[11]。可以经直肠、经会阴、经臀等途径进行引流，最常见的是超声引导下经直肠穿刺引流术。有文献认为[12]超声引导经直肠穿刺引流盆腔脓肿是一种安全有效的治疗方法。由于骶前这一区域位置深且前方覆盖着肠袢以及膀胱等结构，使得经腹前穿刺入路变得很棘手，而超声引导下经直肠引流不存在这方面问题，对于深部单纯脓肿，尤其低位及直肠周边的病灶，具有灵敏度高、引导准确、损伤小、成功率高、并发症少等优点。有研究显示[9]超声引导下直肠穿刺引流治愈率达100%，具有实时、操作简便等优点，穿刺成功率高，费用较低，研究者认为可作为临床治疗盆腔深部脓肿的一种重要方法，但也需注意肠道清洁、术前停用阿司匹林、引流完全后反复冲洗脓腔以及术后静滴抗生素治疗等处理。同时有研究提示[13]经直肠超声引导下应避免有分隔的脓肿、无成熟壁但有明确边缘的脓肿以及位于齿状线水平等的脓肿，因为这些脓肿经直肠超声引导下穿刺引流治疗可能失败，甚至会导致游离穿孔等并发症。经直肠穿刺引流方式不可应用于腹会阴联合切除术、近期接受直肠吻合术以及放射性直肠炎等患者。有学者提出超声引导下经臀引流骶前脓肿的治疗方式[14]，临床治疗成功率可达95.8%，术后置管局部疼痛率为10%且低于文献报道的CT引导下经臀大肌置管的局部疼痛发生率。CT 引导下经臀途径引流也是许多医师选择的手段。Soyer 等[15]学者的研究发现，接受CT引导下经皮经臀穿刺引流的21例骶前脓肿患者均对此操作有良好的耐受性，也未发现主要并发症，仅1例患者术后发生梨状肌轻度血肿，但无需特殊治疗，随访结果显示20 例患者均引流成功，此研究结果表明在常规经腹前方入路不可行的情况下，经皮经臀引流术是治疗盆腔脓肿的一种可行、安全、耐受性好、有效的方法。经会阴后入路穿刺路径中可避开一些重要解剖结构，尤其是肌肉、血管和神经，因此患者并发症和不适症状较少，它作为一种腹膜外途径，依靠完全引流脓肿来防止感染蔓延。De Kok 等[6]学者的研究发现，CT 引导下会阴后入路是一种安全、耐受性好、有效的方法，可替代经臀或腔内引流治疗骶前脓肿，技术成功率为89%，临床成功率为88%。有一些较特殊的入路也可以治疗骶前脓肿，当骶前脓肿影响到脊髓神经并引起相应下肢肌力下降时，可早期采取经椎弓根骶骨入路途径引流[16]。近年报道设计采用水分离辅助技术下的经前方穿刺引流方式，可以在一定程度上避免经前方入路过程中受到的肠管、膀胱、血管等脏器组织影响，该治疗方式被证实也是可行的[17]。

3.3 外科手术治疗

有研究报道[18]因骶神经刺激器感染导致骶前脓肿的病例，前期采用保守治疗和CT引导下经会阴引流均不能有效治愈，后经手术后恢复。在此类情况下建议最好行经腹手术，取出神经刺激器，同时引流脓肿。有学者[9]提出手术治疗主要可以用于脓肿较大、多分隔、保守及穿刺引流效果不佳者，但手术对于患者来说，面临创伤大、医疗花费高、住院时间长，还存在伤口感染、出血、肠瘘等并发症可能。因此，经肛门内镜手术（transanal endoscopic operation，TEO）[19]的方式治疗骶前脓肿不失为一种可靠的方法。该方式具有操作可及范围大、病灶暴露清晰、手术创伤小、并发症少等优点，但其设备价格相对昂贵，且需熟练的腹腔镜操作者经过培训后才能胜任此操作。

3.4 新兴起的疗法

2008 年，Weidenhagen 等[20]最早报告了内置海绵吸引疗法（Endo-Sponge Therapy）成功治疗29 例直肠吻合口漏伴发骶前脓肿的患者。之后关于此技术的应用愈发广泛，并不断被证实是一种疗效较好的非手术疗法[21]。其大致的操作流程如下：使用可弯曲内窥镜（可以有不同规格）经肛门通过吻合口漏口进入脓腔，进行冲洗并初步评估脓腔的大小、深度，根据此尺寸裁剪海绵体积，内镜引导下将海绵放置于脓腔最深处，海绵吸引的脓液经引流管引出，引流管外接真空负压吸引器上，压力大致为100～120 mmHg。在脓肿较大的情况下，可以置入两个海绵以及两个吸引设备收集引流液，每3～4天依据脓肿腔的大小更换海绵，直到脓腔无法塞入海绵为止。该方法被证实安全有效，且治疗时间较短，其主要并发症是疼痛和更换海绵时出血。但对于无吻合口漏，无肛门、直肠手术史患者，此方法的应用有局限性。

4 小结

骶前脓肿是普外科医师尤其是结直肠肛门外科医师时常会遇到的棘手病症。随着医疗技术的进步，诊断手段逐渐由传统CT 向三维超声、MRI 发展。在治疗方面，大部分骶前脓肿可以通过影像学辅助下采用不同径路做穿刺引流处理，总体而言是安全、简便、有效的，经腹手术治疗创伤大、住院时间长，适用脓肿较大、存在弥漫性腹膜炎或其他手段引流失败的患者，经肛门手术对操作者的熟练程度要求较高，内置海绵治疗法效果良好、安全，患者耐受性好，部分患者可考虑应用。