低位直肠癌经括约肌间切除术的临床研究与应用现状

王昕，黄平

南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科 江苏南京 210000

我国结直肠癌发病以直肠癌为多数，且其中又以低位直肠癌多见[1-2]。目前直肠癌的多学科治疗取得了一定的进展，但手术依旧是获得根治性治疗的重要途径。腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）被称为低位直肠癌里程碑式的手术方式，由上世纪延用至今，一定程度上降低了直肠癌复发率[3]，但是永久性的结肠造口给术后患者精神上及心理上带来巨大的困扰，影响患者的生存质量，患者接受度较低，外科医师致力于探寻获得直肠癌根治效果的同时又可保留肛门的手术方式。

1982 年，Heald 等[4]提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念，且有研究[5-6]认为，若操作得当，可将直肠癌复发率降低至10%以下，并将5 年生存率提高到80%以上。随着TME 理念、新辅助治疗、双吻合器技术等被广泛应用，低位直肠癌的保肛率及5年生存率均得到较为明显的提高[7]。经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）最早由Lyttle 和Parks 提出[8]，起初用于需要做全结、直肠切除的炎症性肠病患者，手术仅切除肛管部分或全部内括约肌，保留了患者的肛门并且减少了会阴部创面。1994年，Schiessel 等[9]报道了采用ISR 术式成功实现了低位直肠癌的保肛。ISR 与APR的腹腔操作均遵循TME 原则[10-12]，主要区别在于ISR通过切除部分或者全部的内括约肌以获得足够的远端切缘，从而保留肛门及肛门外括约肌，根据肛门内括约肌的切除范围，将ISR分为完全、次全及部分切除三种[12-13]，既实现了肿瘤根治，也提高了低位直肠癌的保肛率[14]，近年来成为外科医师的研究热点之一，本文对研究概况综述如下。

1 理论基础

1.1 解剖学基础

肛门内括约肌处于收缩状态，主要协助排便而无括约肛门的功能；外括约肌具有括约肛门、控制排便的重要作用。肛门外括约肌被联合纵肌纤维分为浅部、深部和皮下部，皮下部均位于肛门内括约肌的下方，内外括约肌间虽然有少许肌纤维相互交叉，但两者之间有明确的解剖间隙。当术中游离肠管至盆腔最低位置后，经肛门在距离肿瘤下极1～2 cm处环形切开直肠壁和内括约肌可进入上述间隙，再继续沿此间隙向近端游离与腹部会师后拉出游离好的肠管，在直视下离断肠管移除标本，最后行近端肠管与肛管的吻合[15-17]。ISR 手术保留了全部的肛门外括约肌，术后患者仍具有较好的控制排便的能力。

1.2 肿瘤学基础

肿瘤与肛缘的距离是保肛的关键因素，最初普遍认为对于低位的直肠恶性肿瘤安全有效的下切缘是5 cm[18]，但有研究发现只有不足10%的直肠癌向远端扩散超过1 cm，扩散超过2 cm 的尚不足2%[19-22]，甚至当远端切缘小于1 cm 时并不会对肿瘤学结局产生不利的影响[23-25]。直肠癌发生远处壁内转移最主要的危险因素是肿瘤的分化程度[18]，有观点认为[26]，分化程度较低即恶性程度较高的直肠癌也很少侵犯至肛提肌、内外括约肌、坐骨直肠窝的脂肪组织及会阴部皮肤，故肿瘤下极在肛管直肠环上超过2 cm 可考虑行传统的保肛手术，而不足1 cm 的则需要行APR 术。通过切除部分或者全部的内括约肌而获得所需的远端切缘，可使大部分的低位直肠癌患者避免永久性造瘘[14,27]。

上个世纪初，Miles[3]认为低位直肠癌的淋巴结转移可向上、下及侧方进行，为了彻底清除播散转移的淋巴结需行APR 术。APR 术式延用了半个世纪直到Dixon[28]对Miles的淋巴引流理论提出了异议，他认为只有肛管同时具有向上、下及侧方的三个方向淋巴引流，而腹膜返折以下的直肠只有向上和侧方的淋巴引流，低位直肠癌的保肛手术在此基础上发展而来。1982 年Heald[4]提出直肠癌在直肠系膜的远处扩散可达4 cm 以上，且环周切缘对于术后肿瘤复发的影响比远切缘影响更大[29-32]，故肿瘤与周围盆底肌的距离也是决定能否保肛的重要关键因素，若肿瘤已经侵犯至外括约肌或肛提肌，仍需行APR术。

1.3 病理生理学基础

肛管的静息压由肛门内外括约肌和盆底肌提供，其中内括约肌约占80%[33-34]。肛管静息压的峰值在距肛缘约2 cm 处，随后向头侧逐渐递减。在静息状态下，肛管静息压高于直肠静息压从而在直肠和肛管之间形成一个压力屏障，对控便起着十分重要的意义。肛管收缩压主要由外括约肌构成，决定应激状态下肛门的自制能力，与肛门静息压结合可用于判断肛门括约肌的功能。ISR由于切除了部分或者全部的肛门内括约肌，术后肛管静息压和肛门控便功能不可避免地下降，但随着时间的推移，在术后2年时间内，肛门静息压达到与术前相近水平[35-38]，推测可能与盆底肌、肛门外括约肌的功能代偿有关。另外，肛管静息压只是复杂的肛门节制反射活动中的一个方面，还依赖于耻骨直肠肌以及其支配的神经、直肠感觉、肛管感觉、皮肤感觉和直肠肛管抑制反射等[39]。因此，在术后短期内虽然绝大多数患者的肛门控便功能不理想，经过一段时间的恢复和加强肛门肌肉功能锻炼，在术后2年内，肛门的节制功能有望恢复到可接受程度[35-38]。

2 适用病例与术前检查

由于ISR手术的特殊性，其适应证及禁忌证尚未达成统一标准，但一般从以下方面考虑：（1）肿瘤下缘距离齿状线≤5 cm且下缘与内外括约肌间沟的距离≥1 cm，位置更低者即使切除全部的内括约肌也无法获得足够的远端切缘[40-41]；（2）ISR 适用于T1和T2期直肠癌已达成共识，而对于T3期直肠癌能否行ISR手术目前争议较大，对T3期病例进行新辅助放化疗对肿瘤进行降期处理后行手术治疗，术后也取得较满意的肿瘤局部控制率[42-44]，但新辅助化疗会对术后肛门功能产生一定的影响[45]，此外，也有研究认为[29-30,46]，若能获得阴性的环周切缘，则对T3期直肠癌行ISR 术也是安全可行的；（3）术前肛门功能良好；（4）无远处转移且一般情况能耐受手术；（5）对于肿瘤下极距齿状线超过5 cm，但因盆腔极度狭窄导致盆腔内吻合不佳或无法吻合者也可考虑行ISR术；（6）禁用于肿瘤已经侵袭肛提肌、肛门外括约肌、耻骨直肠肌、T4期直肠癌（侵犯邻近器官）或有远处转移[9,47-48]；（7）低分化或未分化癌是复发的高危险因素[49]，故不宜试行ISR。

充分的术前检查对施行低位直肠癌保肛手术的顺利开展至关重要。MRI 是术前评估分期的一个重要检查，对判断肿瘤下极至齿状线的距离、对括约肌的浸润深度、周围淋巴结情况的准确率均高于CT[50]。此外，高分辨率MRI 对术前评估环周切缘的敏感度和特异度均可达80%以上[49,51]。目前国际上也推荐采用三维直肠腔内超声进行术前分期[52-53]，可清晰地显示内括约肌、耻骨直肠肌的解剖结构，并量化分析肿瘤下缘至耻骨直肠肌的距离、肿瘤侵犯内外括约肌的深度，并且对环周切缘的判断也有重要作用。加之以肛门指诊等了解病灶特点、判断肛门功能，有助于在术前对患者进行病情的综合评估及治疗方案的拟定。

3 肿瘤学结果

ISR的局部复发率在4.9%～19.7%[47,54-58]，与APR术相近[59]，而有研究认为，T3期的复发率要高于T1～T2期[60]。局部复发通常在术后2年内出现，可能的原因包括肿瘤分期较晚、浸润较深、淋巴结清扫不彻底、系膜未完整切除、肿瘤下切缘不足等。因此术前应准确分析病灶信息，筛选适用病例，术中的精细操作也尤为关键，需要熟悉肛门部肌肉的解剖，准确进入括约肌间隙，同时需要熟练的盆腔深部操作技术，运用术中快速冰冻病理可以有效帮助确认环周切缘及远切缘的阴性。据报道，ISR的5年总生存率在76.5%～90.7%[47,54-58]，优于APR[14]，在保留肛门的同时可获得较为理想的生存预后，对于适用病例而言，ISR可带来更多获益。

4 肛门功能结果

直肠癌患者术后生活质量同样是需要重点关注的问题，在肛门功能方面主观测量指标有每日的大便次数、对固体和液体粪便及气体的分辨力、排便急迫感等，客观指标有Wexner 量表、Kerwan 分级、肛门直肠测压等。多种因素可影响术后肛门功能，主要包括：腹部操作时损伤神经导致术后大小便失禁甚至男性性功能障碍；吻合口与肛门的距离过近；高龄；术前括约肌功能不佳；术前放化疗；术中切除内括约肌的范围不当[45,61]。尽管有效保留肛门括约肌，但低位结直肠或高位结肠吻合术后出现前切除综合征的患者比例仍很高，这表明除了括约肌以外，直肠储便功能的丧失也是一个影响术后肛门功能的关键因素，术中行结肠储袋可一定程度地改善肛门失禁[62]。Beppu 等[63]报道了31 例接受ISR 的患者术后4 年内的Wexner 得分情况，由术后第一年起得分中位数值依次为14.5、12.0、10.0 和8.0。虽然不同文献报道的肛门功能差异较大[47,54,59,62]，在术后每日大便次数、大便急迫感及完全失禁发生情况方面有不同表现，但总体情况为ISR术后早期肛门功能影响较大，但会随着时间的延长影响逐渐减小。同时，通过术后调节饮食，养成固定的排便习惯，进行缩肛和提肛运动，患者肛门失禁的情况可有所改善。

5 术后并发症

ISR 常见的并发症与其他结、直肠癌手术类似，包括吻合口漏、吻合口狭窄、肠梗阻、盆腔感染、出血，等等。其中，吻合口漏的发生率最高且最为严重，发生率为4.3%～48%[54-55,64-65]，并且会导致吻合口狭窄、肠梗阻等并发症出现，影响术后胃肠道功能的恢复甚至导致手术失败。吻合口的近端结肠有向盆腔回缩的趋势，常导致吻合口裂开而发生吻合口漏，保守治疗常常不能治愈，部分患者的生活质量低于造口患者。针对这一问题，可考虑进行ISR术联合结肠拖出术，该术式与ISR 手术切除范围一致，均遵循TME 原则，不同的是该术式的结肠与肛门的连续性重建不同于ISR，在切除术标本之后将结肠拖出肛门外3 cm 左右，待结肠与肛管愈合牢靠后再切除肛门外多余结肠，从而避免了吻合口漏的发生。笔者团队所在科室近年来开展ISR联合结肠拖出术式，在有限的治疗例数中观察到该术式可有效减少吻合口漏的发生，同时也获得较为理想的治疗效果及肛门功能[66]。Koyama等[14]对133名直肠癌患者行ISR术，并且未行预防性末端回肠造口，单因素分析显示术前化疗、肿瘤的位置、侧方淋巴结清扫、男性为吻合口漏发生的危险因素，并且ISR吻合口位置低（在括约肌环内）、吻合口易受挤压而缺血会也导致吻合口漏的发生[67]。行预防性末端回肠造口或不能减少吻合口漏的发生，但应可有效降低吻合口漏的发生的严重程度。盆腔感染、出血、肠梗阻的发生率相对较低[54-55]，并且一般情况下通过积极的保守治疗可获得较好的转归。

6 小结与展望

对于低位直肠癌患者，选择手术方式时既要达到根治性切除也要尽可能提高患者术后生存质量，ISR对于适用病例来说不失为一个良好的选择。当计划行ISR 手术时，术前全面评估是必不可少的环节，病灶特点、疾病分期及肛门功能都是重要的信息依据，这也是患者获得理想肿瘤治疗效果及术后生活质量的重要前提，此外，要密切关注患者术后因肛门功能改变带来的影响，及时予以治疗干预，以达到早期最大程度改善的目的。为更好应对患者ISR术后并发症及对肛门功能的影响，我们还需要做更多的努力。