挤压脐带对早产儿结局影响的研究进展

梁雪英,唐 静

(1.广西壮族自治区贵港市人民医院 产科,广西 贵港,537100;2.广西中医药大学,广西 南宁,530001)

早产儿是指胎龄<37周的新生儿，其中胎龄<32周定义为极早胎龄儿，据WHO全球早产儿报告，全球每年有将近1 490万早产儿出生，我国早产率高达7.1%[1]。新生儿从母体分娩出来以后需要建立呼吸和心脏循环以适应宫腔外环境。而早产儿由于机体各大脏器发育较足月儿差，因此呼吸和心脏循环建立更差，易出现贫血、病理性黄疸、脑室内出血、死亡等不良结局。大量研究表明，胎盘输血可以有效提高早产儿铁蛋白和血红蛋白水平，从而改善贫血状态。增加胎盘输血的方法包括延迟断脐和脐带挤压[2]。2014年WHO公布的新生儿指南认为延迟断脐对于降低早产儿不良结局有较大的改善作用，但很多学者认为，在等待脐带搏动消失再剪断脐带的1～3min内早产儿可能出现缺氧窒息情况，而被延误复苏时机，故大多数医护人员选择对早产儿进行立即断脐[3]。有研究[4]表明在胎儿娩出后断脐前将脐带由胎盘端朝新生儿端挤压，既可在新生儿缺氧窒息时及时进行复苏操作又不影响胎盘输血。因此本文综述了脐带挤压在早产儿中应用研究，旨在讨论脐带挤压的利弊及对早产儿相关指标的影响，为脐带挤压在临床上的运用提供更多的循证依据。

1 脐带挤压

脐带挤压(UCM)最早由Siddall于20世纪中叶提出，作者认为在新生儿出生后，断脐前挤压脐带，可促进胎盘输血，尤其是在早产儿中，有助于增加有效血容量，从而减少新生儿不良结局的发生，但当时并未获得重视[5]。伴随着循证医学的出现及围产医学的快速发展，早产儿及极早产儿存活率的增加，脐带挤压再次出现在广大学者的研究中。Hosono等[6]于2008年对脐带挤压的方法和时机展开描述，认为胎龄<29周的胎儿娩出后，应当放置在低于或相同于胎盘的水平面，以10 m/s的速度沿着胎盘朝胎儿方向将20 cm的脐带挤压2～3次后再完成断脐，有助于胎盘输血。

2 胎盘输血

胎盘输血是指在母体分娩胎儿至新生儿出生后断脐前，由于子宫收缩压力及母体内外压力差出现胎盘向胎儿供血的过程。研究发现，在足月儿中胎盘血容量在胎儿-胎盘循环总血容量中占比高达1/3，对于早产儿来说，胎盘血容量占比更是高达1/2。胎盘的血液中含有大量的造血干细胞，若在早产儿出生后立即断脐，会使得新生儿丢失将近50%的血容量[7]。Sweet等[8]研究发现，在新生儿娩出后的几秒钟内，母体会通过未离断的脐带经胎盘向新生儿以阶梯式的方式进行输血，如果使用缩宫素等子宫收缩剂则会进一步增加胎盘输血。研究发现，延迟脐带结扎时间60 s会为新生儿带来16 mL/kg血容量的增加。同时，有学者发现使用脐带挤压技术会给新生儿带来延迟30 s结扎脐带同样的输血效果，且结扎耗时更短[6]。

3 脐带挤压对早产儿结局的影响

3.1 脐带挤压对早产儿血流动力学的影响

结扎脐带的同时阻断了新生儿动静脉血流，减轻新生儿右室前负荷和左室后负荷，早产儿由于体内血容量较正常儿更少，出生后立即结扎脐带，使肺毛细血管血流供应减少，肺泡难以扩张，更易出现呼吸窘迫综合征，从而导致左心室氧合血量也减少，全身组织灌注不足，造成大脑缺血缺氧性损伤，影响大脑自主调节功能，从而造成胃肠道及肺功能受损[9]。Backes等[10]研究发现在早产儿分娩后进行脐带挤压，能使更多的母体胎盘血向早产儿输送。Saigal等[11]研究发现早产儿出生后进行脐带挤压输血会使胎儿从母体胎盘中获得近50%的血液。Upadhyay等[12]研究发现早产儿出生后30 s内断脐并进行脐带挤压较立即断脐早产儿出生后12、48 h收缩压显著增加，可有效改善全身血流灌注，减少缺血缺氧性损伤。而Hosono等[6]研究发现在对早产儿进行脐带挤压后，其血管活性药物多巴胺或多巴酚丁胺使用剂量较立即断脐组显著减少。Takami等[13]学者对早产儿出生后12、18、24 h心功能进行测定，发现脐带挤压组早产儿较立即断脐早产儿左室舒张末内径、左心室Tei指数及左室输出量与上腔静脉血流显著增加，更有利于早期心功能恢复稳定及全身血流灌注的改善。

3.2 脐带挤压对早产儿贫血及输血需求的影响

国内早产儿贫血大约在出生后1～2周内出现，发生率高达40%。有效减少早产儿贫血的办法备受广大产科及新生儿科医生关注。张燕艳等[14]针对脐带挤压对早产儿出生后的相关指标影响进行Meta分析发现，脐带挤压组早产儿出生后血红蛋白水平较立即断脐组显著增加，这与Hosono等的研究基本一致。国外有研究显示，脐带挤压除直接增加血红蛋白含量外，还使早产儿获得更多的造血干细胞，增加红细胞生成，减少贫血发生率。Upadhyay等[12]发现，经脐带挤压的早产儿出生后初始红细胞压积较立即断脐组更高。谢利娟等[15]研究发现，脐带挤压增加早产儿红细胞比容和血红蛋白含量的同时并未增加红细胞增多症的发生率。

输血是早期治疗早产儿贫血的最主要方式，早产儿早期进行体外输血可能发生输血相关性损伤，使视网膜病变、代谢综合征及血源性传染的风险增加，同时新生儿输血会给家庭造成一定的经济压力，故需采取一定措施降低输血指征的发生，减少输血次数。March等[16]研究发现挤压脐带组的早产儿出生后14 d内需要输血人数较即刻结扎脐带组显著降低。张燕艳对Katheria等[17]学者的5篇文献进行Meta分析得出与上述一致的结果。但谢利娟等[15]进行的一项前瞻性单盲试验显示，脐带挤压组早产儿输血率较立即断脐组差异无统计学意义，国外学者Alan等[18]也得出相似结果。分析相关因素，造成上诉研究结果不一致的可能原因是：①谢利娟等研究的样本统计量相对较小，且纳入早产儿的平均胎龄较大；②各研究对早产儿进行输血的相关指征把控不同；③断脐时造成早产儿失血量过大；④脐带挤压时机和手法以及挤压速度的不一致造成胎盘输血的有效性降低。

3.3 脐带挤压对早产儿肺功能的影响

Hosono等[6]研究发现，娩出后挤压脐带的早产儿需要进行机械通气和氧气支持的时间较立即离断脐带组显著降低，挤压脐带法增加了新生儿的心肺活力，减少了心肺支持的需求。Katheria等[17]研究发现，挤压脐带降低了早产儿平均气道压力，改善了肺血流状态，促进了肺扩张，提升了肺功能。可能的原因是：①脐带挤压促进胎盘输血，增加新生儿血容量，使流经肺的血液增加，肺毛细血管血氧交换增加，刺激空气进入肺泡，帮助早产儿建立自主呼吸；②流经肺的血流增加，血氧饱和度和血氧分压均增加，刺激下丘脑呼吸反射中枢，帮助新生儿维持自主呼吸。

3.4 脐带挤压对早产儿复苏的影响

早产儿由于较足月儿在母体内的发育时间短，各脏器功能相对欠缺，故出生后常需要进行新生儿复苏。Patel等[19]研究发现，采用延迟断脐的方式进行胎盘输血，会贻误新生儿复苏的最佳时机，同时延迟断脐会影响新生儿出生后的擦干保温，引起低体温。而脐带挤压可以选择在断脐后立即进行，对早产儿复苏的时间影响约为10 s，较延迟断脐风险更小。有研究[16]发现，脐带挤压组早产儿出生后Apgar评分、体温、辅助通气时间及肺泡表面活性物质使用剂量与立即断脐组比较差异无统计学意义。在Katheria[20]的研究中发现，脐带挤压组早产儿进行复苏5 min后血氧饱和度更高，复苏10 min后吸入氧需要浓度更低。

4 脐带挤压为早产儿带来的风险

脐带挤压可为早产儿带来更多的血容量和红细胞，但也可能会因为红细胞输入过多而出现红细胞增多症，从而进一步导致红细胞破坏，增加外周血胆红素浓度，延长光疗时间。同时由于挤压手法、力度和挤压时间等因素的影响，可能会造成胎盘输血过程中红细胞破坏，出现高胆红素血症等。Upadhyay等[12]研究认为脐带挤压并未增加红细胞破坏和红细胞增多症及光疗时间延长的发生风险。谢利娟等[15]研究发现，脐带挤压组早产儿在出生后2～3 d时经皮胆红素浓度较立即断脐出更高，且差异有统计学意义，但2组最高胆红素水平差异无统计学意义，提示脐带挤压并未增加红细胞质增多症和红细胞破坏的风险，可能的原因是脐带挤压组早产儿体内血容量更高，相对多的血红蛋白被机体代谢产生一定量的胆红素，待达到峰值后不再被破坏，从而维持稳定。同时谢利娟等[15]研究发现，脐带挤压组早产儿光疗时间较立即断脐组增加，故在临床上对早产儿进行脐带挤压操作后须关注新生儿胆红素变化并及时处理。

脑室内出血极易导致早产儿病死及神经功能病理性损害，这与脑血流灌注和脑供氧不足性脑损伤有一定相关性。Lago等[21]研究发现，脐带挤压并未增加早产儿脑室内出血的发生率。Toledo等[22]学者认为脐带挤压增加脑血流灌注量，降低脑室内出血风险。

5 展望

综上所述，基于目前国内外研究基本可以肯定脐带挤压给早产儿带来积极的影响，不仅能产生与延迟断脐相当的胎盘输血效果，促进新生儿平稳过渡，适应生存环境的差别，降低新生儿贫血及新生儿病死率，同时又未增加不良结局的发生率。但就目前国内的研究情况而言，对于脐带挤压还存在一定的不足：①目前国内未开展大样本量的高质量临床研究来证实脐带挤压在国内有很大的实用性，目前国内仅有几篇小样本量的临床研究和一些系统性评价分析，且国内的文献都局限于对早产儿早期结局的影响，缺乏长期随访工作的开展；②对照试验的开展并未排除干扰因素，比如不同的分娩方式对胎盘输血是否存在影响、缩宫素等药物是否影响子宫收缩从而影响到胎盘输血等；③对于脐带挤压的方法缺少一个权威的标准操作流程(SOP)，目前仍沿用Hosono的操作方法，但国内的胎儿个体与国外胎儿差异相对大，胎儿胎龄较国外普遍偏小，故需要一个适合国内开展的脐带挤压SOP，明确离断脐带长度、开始挤压的时间、挤压的速度、总时长、总次数及力度等；④胎盘血几乎含有新生儿所需要的所有血液成分，对于胎盘血中的全能干细胞，是否会对早产儿的一些先天性疾病如支气管、肺发育不良等带来正面的影响，缺乏相关的研究。针对上述情况，建议结合国内新生儿情况在Hosono等的操作方法基础上制定SOP，在排除可能存在的影响胎盘输血的相关因素的情况下，开展跨医院、跨地区的大样本量的研究，做好远期随访工作。若能证实脐带挤压对新生儿的近远期正面影响，那么脐带挤压这样简单、有效的操作将会在临床上得以开展与推广，将极大程度地减少输血带来的不良影响，对于一些新生儿抢救措施相对缺乏的医院和地区，将会带来更重大的影响。