气管插管全麻术后咽喉痛护理的研究进展

郭 彦,项伟岚,史 平

(1.湖州师范学院,浙江 湖州,313000;2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江 杭州,310016)

术后咽喉痛(POST)是指术后口干、咽喉疼痛、吞咽无力并伴随咳嗽和声音嘶哑。POST是全麻气管插管患者常见的并发症之一[1]，疼痛严重时将影响患者吞咽和进食，发生率可达30%～70%[2-5]。气管插管造成咽喉部和气道黏膜损伤，局部刺激和炎症反应是引发疼痛的主要原因[6]。常发生在气管拔管后1～24 h，并在术后5～7 d恢复[7]。许多因素包括年龄、性别、吸烟史、气管导管的型号、气囊的压力、插管的时间和插管方式、手术和麻醉的时间以及鼻胃管的使用等都可能会引起POST的发生[8-9]。POST降低了患者的舒适感，延长了住院时间，增加了医疗费用的支出，降低了患者对治疗的满意度，该问题迫切需要医护人员的关注。鉴此，笔者围绕气管插管全麻术后咽喉痛的发生机制、影响因素、疼痛评估和护理干预措施等方面进行综述，为护理人员管理气管插管患者POST和制定相应的护理干预措施提供参考。

1 POST的研究现状及影响因素

POST发生的具体机制尚不明确，病因复杂。目前普遍认为POST的发生主要是由气管插管操作，气管导管对咽喉部组织的压迫，气囊压力过高以及负压吸引等原因导致周围组织毛细血管低灌注，咽喉部黏膜损伤充血水肿所致[10-12]。金小玲等[10]的研究发现，患者、气管导管、操作者、手术方式、麻醉药物等多方面的因素均与POST的发生有关。Gemechu等[9]的一项横断面调查研究结果显示，术后48 h内POST的发生率为59.6%，而多元logistic回归分析发现女性，重复插管次数、使用鼻胃管与POST的发生有关。Minamiguchi等[13]一项回顾性研究，共纳入1 733例患者为研究对象，研究结果显示年龄、ASA分级、体位、气道装置、术后疼痛处理方式、手术部位是POST的相关因素，而年龄<65岁、头颈部和咽部手术、脊柱外科术后是POST发生的独立危险因素，但使用喉罩和术后使用静脉镇痛泵是POST发生的保护性因素。护理干预措施如口腔护理、针灸、雾化吸入、冷蒸汽等能缓解POST。目前，关于POST发生的相关性研究内容清楚，护理干预措施形式多样但缺乏各种措施之间效果的比较，如何为患者实施POST的规范化的护理管理仍需要进一步的探索。

2 术后咽喉痛疼痛程度评分工具

Prince-Henry 评分法可分为5个等级，分别赋予0～4分的分值以评估疼痛的程度。0分：咳嗽时无疼痛；1分：咳嗽时有疼痛发生；2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生；3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受；4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受[14-15]。主要适用于胸腹部大手术后或气管插管而不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。蒋凯等[15]运用Prince-Henry咽痛评分表对382例入住ICU经口气管插管术后的患者进行咽痛评分，统计分析发现气囊压力、拔除气管时气囊的放气方式、带管时间、体位、边拔边吸是患者疼痛分级的影响因素。此法简单、可靠，临床使用方便。

3 术后咽喉痛护理干预措施

3.1 溶液漱口

绿茶中含有大量的儿茶素，具有消炎、抗菌等作用，研究[16]表明，绿茶溶液漱口不仅可以减轻术后咽喉疼痛，还能保持术后口腔湿润，缓解术后口渴带来的不适。在一项单盲随机对照实验中，患者气管拔管1 h后，每6 h为患者漱口，总共4次，实验组用30 mL常温绿茶溶液，而对照组用30 mL蒸馏水，拔管后6、12、24 h进行疼痛评估，研究结果表明，绿茶溶液可减轻拔管后12、24 h咽喉痛的发生率和疼痛强度[7]。而韩国的一项研究[17]表明，对于临床实践中脊柱手术患者，用薄荷、茶树、柠檬油以1∶2∶2的比例混合并稀释至0.125%的芳香漱口溶液为患者漱口，可作为有效的护理干预来减少口渴口臭和喉咙痛。

甘草是目前临床应用最广泛的中药之一，具有抗炎、抗癌、抗病毒、解痉镇痛、增强免疫、抗变态反应、降血脂、促进溃疡愈合等作用。研究[18]表明，在围手术期快速康复护理中运用甘草及其制剂的可行性较大。崔楚云等[19]的一项meta分析认为，术前应用甘草有助于预防气管插管全麻术后咽喉痛、咳嗽的发生。Ruetzler等[20]的一项随机双盲对照研究表明，在麻醉诱导前使用甘草0.5 g溶于30 mL水中为患者漱口，可降低术后咽痛一半的发生率。绿茶和甘草溶液漱口操作简单，不增加额外的医疗支出，患者容易接受且效果令人满意。此外，沈社良等[21]研究发现，氯胺酮和硫酸镁漱口均可通过抗炎作用有效预防双腔支气管插管拔管后POST的发生，但硫酸镁漱口效果更显著。

3.2 中医护理干预

3.2.1 经皮穴位电刺激：经皮穴位电刺激是将经皮神经电刺激与针灸穴位理论相结合的一种方法，具有无创、安全等优点，它可刺激内源性阿片肽的释放，是一种安全舒适的镇痛方式[22]。大量研究[23-25]表明，经皮穴位电刺激可以辅助术后镇痛，减少术后麻醉药物用量，减少使用阿片类药物的不良反应。王冬冬等[26]对100例全身麻醉气管插管患者术中辅以合谷穴和内关穴经皮穴位电刺激干预，较常规全麻对照组相比拔管后1、6、12、24 hPOST的VAS评分均显著降低，除拔管后24 h，其余各时点的POST的发生率均降低。潘路平[27]的研究表明，围手术期使用经皮穴位电刺激，可以减少术后咽喉痛，恶心呕吐的发生率，提高术后镇痛效果，这与王冬冬等[26]的研究结果一致。

3.2.2 膏药穴位敷贴：穴位贴敷是中药外治法，其操作方法简单，方便易行，无明显副作用，治疗过程中不增加患者的痛苦，有较好的临床应用价值[28]。贺海霞等[28]研究发现，在常规雾化吸入治疗基础上采用吴茱萸贴敷天突穴能缓解妇科气管插管全身麻醉患者术后咽痛，比单独使用雾化吸入治疗效果更好。洪晓燕等[29]研究发现，醋调吴茱萸薄荷粉穴位贴敷联合耳穴疗法有利于缓解气管插管全麻术后患者的咽痛及咽喉伴随症状，增加术后舒适感，对全麻术后咽痛患者有预防及干预效果。穴位贴敷是中医治疗疾病的一种外治方法，可有效缓解气管插管全麻术后患者咽痛，提高了患者术后舒适度，发挥了我国传统中医在护理中的作用，具有重要的临床意义和应用前景[14,30]。

3.3 雾化吸入

雾化吸入是预防和缓解经口气管插管全身麻醉POST的有效方法[31]。目前，常见的雾化药液有硫酸镁、布地奈德、氯胺酮等。叶爱素等[32]研究表明，当患者进入麻醉后监护室立即行早期雾化吸入布地奈德混悬液，可明显减轻患者双腔支气管插管术后声带充血和声门水肿，从而降低POST的严重程度。Rajan等[33]以46名接受腹腔镜手术的患者为研究对象，所有患者均按照标准化方案接受全身麻醉并气管插管，实验组的患者在插管前10 min吸入200μg布地奈德悬浮液并在拔管后6 h重复，对照组在插管前后不做干预，比较术后2、6、12、24 h咽喉痛、咳嗽和声音嘶哑的发生情况，结果表明，麻醉诱导前吸入200μg布地奈德混悬液，可显著降低气管插管患者术后咽痛、声音嘶哑和咳嗽的发生率和严重程度。Rajan等[34]的研究表明，气管插管前15 min，使用氯胺酮50 mg和硫酸镁500 mg雾化吸入，可有效降低术后咽喉痛的发生率、严重程度和术后声音嘶哑。氯胺酮和硫酸镁被证明是减轻术后咽痛最有效的药物[35-39]。

3.4 综合护理干预

科学合理的护理措施可减轻POST，提高术后的舒适感，提升护理服务质量。于向英等[40]以100例气管插管全身麻醉择期上腹部手术的患者为研究对象，干预组除手术前常规准备外，给予综合干预措施：口泰漱口液漱口、雾化吸入药物和气管导管前端涂抹利多卡因凝胶，而对照组仅给予常规术前准备，结果表明，综合护理干预能显著降低气管插管全身麻醉后咽喉痛的发生率。李小香等[41]对96例全麻下行甲状腺手术患者，实施综合护理干预，包括认知干预、心理干预、体位护理、饮食干预、药物干预、音乐干预和穴位按摩七种干预方法，结果表明，综合护理干预可减轻甲状腺全麻术后患者的咽喉疼痛程度，缓解其焦虑、抑郁情绪。研究[42]显示，术后早期饮水是可行的。倪益益等[43]研究发现，气管插管全身麻醉患者术后清醒状态下早期饮水可减轻咽喉疼痛感及咽喉黏膜红肿度，增加舒适度。综合护理干预能有效降低气管插管全麻术后咽喉痛的发生，值得临床推广和应用。但目前，没有关于POST最佳证据的临床实施性研究，如何将各种有效的干预措施应用于患者，使患者受益还需要进一步的进行证据转化。

4 小结

随着气管插管方式的改进和医护人员的不断关注，通过一系列的干预措施可有效降低POST的发生。POST降低了患者的舒适感、增加了住院天数和医疗费用支出，降低了患者的住院满意度。通过文献检索发现，研究者对气管插管全麻术后咽喉痛的相关性研究和干预措施进行了多方面的研究和探讨，特别是中草药溶液漱口、中医护理干预、雾化吸入和综合护理干预等方面，这些方式在一定程度上降低了POST的发生率，但部分研究的样本量较少，并未达到理想的效果，且缺乏各干预措施间效果的比较。目前临床未对POST进行系统的管理，缺乏基于循证的POST护理管理方案，未来需进一步进行基于高质量的临床实施性研究，促进证据转化提高临床护理实践效果。