出院计划应用于脑卒中的研究进展

粟艺红,姚小琼,唐建勋,唐景峰,李 娜,刘娥秋,周 祎,毛燕萍

(桂林医学院第二附属医院 1.中医疼痛康复科;2.脑血管病科,广西 桂林,541100)

脑卒中是一种临床常见而多发的脑血管疾病，也叫“中风”或“脑血管意外”(CVA)，是因脑部血管破裂或脑病血管阻塞致血液无法进入脑部，进而损伤脑组织而发病，临床分为缺血性和出血性卒中2种。流行病学研究显示，脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点，同时复发率也较高。随着对医疗保健服务有需求的脑卒中患者逐渐增多，作为新型照护模式的出院计划在改善患者生活质量上取得了一定的效果，因此，笔者就出院计划应用于脑卒中的临床研究进展作如下综述。

1 出院计划的定义

欧美国家的出院计划发展较早，取得了一定的认识。美国医院协会(AHA)[1]认为，出院计划是有着集中、协调、多学科整合的过程，并经过多学科的专业人员与患者、患者家属的相互合作，保证患者在出院后能得到持续性的照护；英国卫生部[2]也认为出院计划是一个过程，而不是一个孤立的事件，其过程包括发展计划和实施计划，通过多学科团队与患者、患者照顾者的共同合作，促使患者从医院转移到合适的社区照护单位。我国出院计划发展较慢，中国卫生管理辞典对出院计划给出了定义，认为出院计划始于疾病、意外事故或损伤发病时，是指在接收患者入院时，了解患者全面情况，分析其护理病历和体检资料，使患者在出院之前从医院得到最大限度的利益，并将出院计划分成对患者出院条件的估价、建立共同目标、提出健康好转标准、出院去向、随访5个方面。席淑华等[3]认为出院计划是指医疗团队的专业人员有计划地向入院患者提供适当的健康照护，并收集、整理相关的健康资源，使患者出院后可以得到完整而持续性的照护。出院计划作为现代医疗服务的一部分，能满足不同患者对不同照护服务的需求，发展和完善出院计划顺应了现代医学发展的趋势，符合生物-心理-社会医学模式的要求，能较合理地利用有限的医疗卫生资源以减少医疗卫生资源的浪费，从而提高医疗服务的有效性与医疗卫生资源的利用率，降低患者再次发病率，改善患者生活质量。

2 脑卒中发病的相关因素

2.1 血管性相关因素

我国人群中脑卒中发病以缺血性脑卒中最常见[4]，占全部脑卒中的60%～80%[5]，而出血性脑卒中所占比例则较少。缺血性卒中作为脑卒中最常见的发病类型，其发病因素与动脉栓塞相关，即脑部血管壁的栓子脱落后导致动脉栓塞而引起脑病缺血，进而发病。同时，心血管方面的疾病如冠心病伴有房颤的患者，其心脏瓣膜也可出现血栓脱落堵塞脑血管而导致缺血性脑卒中。出血性卒中一般是由于脑血管破裂出血造成，包括脑内出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中较常见的发病因素是高血压和动脉瘤，其他导致脑卒中的因素有糖尿病、高血脂相关疾病、风湿性心脏病、血液及代谢病、颈椎病骨质增生等，其中高血压是中国人群脑卒中发病较为重要的危险因素。有研究发现，清晨的高血压最有可能导致脑卒中发病，清晨时段缺血性脑卒中发病率是其他时段的4倍，且清晨血压每升高10 mm Hg，其风险随之增加44%。

2.2 性别、年龄、种族、遗传因素等因素

研究[6]发现，我国脑卒中发病率高于心脏病的发病率，而欧美人群脑卒中发病率低于心脏病的发病率，其中血管方面的疾病如高血压病对亚洲人群脑卒中发病率的影响约等于西方人的1.5倍，因此种族因素或许是脑卒中发病的相关因素。洪震等[7]认为年龄是脑卒中发病的相关因素，年龄达到40岁以后，每增长5岁，缺血性脑卒中和出血性脑卒中的发病率则分别平均增加1倍和0.5倍，随年龄逐渐增长，缺血性脑卒中发病率约为出血性脑卒中的2倍。有研究[8]表明，性别不同，脑卒中发病率不同，女性的发病率低于男性，发病率之比为1：1.25，随着年龄的增长，男性和女性的发病率均有所增长。另一项研究发现，关于第一次发生脑卒中的年龄，男性与女性的平均年龄不同。随着基因科学研究的不断深入，有关于双胞胎和脑卒中家族史的研究[8]表明，某些遗传基因与脑卒中发生相关；Chauhan等[9]则认为在极少数情况下，缺血性脑卒中的发作可与单基因疾病或单个基因的突变有关。

2.3 不良生活方式和习惯，不良情绪

脑卒中发病与不良生活方式和习惯相关，比如吸烟、饮食不规律不健康、缺乏适当的锻炼、酗酒等，都会增加脑卒中的发病风险。李建标等[10]认为吸烟、过度饮酒、睡眠鼾鸣声大、嗜食咸味食物等不良生活方式以及焦虑抑郁等不良情绪与脑卒中发病密切相关，而及时干预有不良生活方式及习惯和不良情绪的人群，有利于降低脑卒中发生率。王艳红等[11]认为不良生活方式很多，主要有饮酒、吸烟、嗜食咸味食品、睡眠质量差、缺乏锻炼而导致肥胖等，都是脑卒中发病的相关因素，应对有脑卒中发病风险的人群进行健康宣教，促使其改变不良生活方式和生活习惯，降低脑卒中的发病率。

3 出院计划在脑卒中的应用

3.1 脑卒中焦虑抑郁

有研究显示，脑卒中后出现焦虑、抑郁症状的比例较高，脑卒中发病14 d时，抑郁出现率为28%，随着时间的增长，其出现率不断提高，1年累计出现抑郁的概率高达42%。因此焦虑、抑郁是脑卒中常见的心理症状，由于焦虑、抑郁病情具有隐蔽性，不易被察觉，若长期得不到缓解或治愈，将严重影响患者的心理健康且影响其生存质量和身体功能康复等。出院计划可有效改善患者生理状态，改善生活质量。孙晋生等[12]选取符合脑卒中诊断标准的70例患者，随机分为对照组和观察组，各35例，对照组采用常规护理，观察组实施出院计划及居家护理，结果显示观察组焦虑、抑郁评分均高于对照组(P<0.05)。佘秋群等[13]将符合脑卒中诊断标准的160例患者随机分为观察组和对照组，各80例，对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上实施出院计划，观察组干预3个月、6个月后抑郁症发病率分别为21.79%、17.95%，低于对照组的48.05%、51.95%，差异均有统计学意义(P<0.05)。韩妍玢[14]将符合脑卒中纳入标准的60例患者随机分为干预组、对照组，各30例，干预组采用出院计划与居家护理，对照组进行常规护理以及出院后的电话随访，比较2组患者入院第2天、出院当天、出院后1个月、出院后6个月的焦虑评量表(SAS)得分、抑郁自评量表(SDS)得分的差异，结果显示出院后6个月2组的SAS得分和SDS得分均明显低于出院前，且干预组低于对照组(P<0.05)。

3.2 脑卒中吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中的并发症状之一，临床上较为常见，其发生率最低约为37%，最高可约至78%[15]。有研究表明，脑卒中后出现吞咽障碍的患者常并发营养不良、吸入性肺炎、脱水等疾病，甚至导致死亡，使患者的临床死亡率明显增高，因此该研究认为吞咽障碍是脑卒中患者死亡的危险因素。出院计划应用于脑卒中伴吞咽障碍患者，可缓解吞咽障碍，改善其吞咽功能，降低不良事件如营养不良、吸入性肺炎、脱水、甚至死亡的发生率。李秀霞等[16]将60例符合纳入标准的脑卒中并发吞咽障碍的患者随机分为观察组30例和对照组30例，对照组进行常规护理，观察组除了采用常规护理之外，还制定出院计划进行护理干预，结果显示对照组总有效率低于观察组(P<0.05)，不良事件发生率高于观察组(P<0.05)。柯丽清[17]选取60例脑卒中伴发吞咽障碍的患者为研究对象，按照随机数字分组法分为试验组和对照组，各30例，对照组中的脑卒中伴发吞咽障碍患者予常规康复护理，试验组脑卒中伴发吞咽障碍患者在对照组的基础上予出院计划服务，采用吞咽相关生存质量量表(SWAL-QOL)对2组患者出院后1个月的吞咽相关生存质量进行比较，2组进食欲望、选择食物等差异有统计学意义(P<0.05)；采用SWAL-QOL量表对2组患者出院后3个月的吞咽相关生存质量进行比较，2组进食欲望、选择食物等差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者住院期间误吸的发生率差异无统计意义(P>0.05)，出院后1、3个月误吸的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。柯丽清等[18]收治60例脑梗死并发吞咽障碍患者，随机分为对照组和试验组各30例，对照组接受常规护理，试验组接受常规护理的同时实施出院计划，2组患者出院后1个月、3个月的自我概念、自护责任感、自我护理技能及健康知识水平差异均有统计学意义(P<0.05)，认为出院计划应用于脑卒中伴吞咽障碍患者中，可使患者的自我照护能力得到有效提高。

3.3 脑卒中肢体运动功能障碍

脑卒中发病率和致残率较高，大多数脑卒中的患者会有肢体运动功能障碍后遗症，严重影响患者的生活自理能力，同时给家庭和社会带来沉重的负担[19]。对于在长期康复过程中的患者，出院计划可改善脑卒中患者的肢体运动功能。姚蕾[20]将146例脑卒中患者随机分为对照组和观察组各73例，对照组给予常规随访干预，观察组给予出院计划干预，经过6个月的随访后，结果发现干预后2组患者的上下肢肌力均提高，且观察组优于对照组(P<0.05)。彭凤娟等[21]选取68例符合纳入标准的出血性脑卒中患者为研究对象，根据随机数字表分为观察组和对照组，各34例，对照组予常规护理，观察组予实施出院计划，采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)、Fugl-Meyer运动功能积分法(FMA)、日常生活能力指数(BI)对出院1、3、6个月后患者的日常生活能力、运动功能及神经功能进行评价，结果显示观察组出院后1、3、6个月的BI指数、FMA评分均高于对照组(P<0.05)；而观察组出院后1、3、6个月后的NIHSS评分低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3.4 脑卒中血脂、血压、血糖

高血脂、高血压、高血糖是脑卒中发生及再发或多发的主要危险因素，应及时给予干预措施，以降低脑卒中发病率及复发率。研究表明，出院计划对脑卒中患者有较好的干预效果，能调节患者的血压、血脂、血糖等指标水平，从而提高脑卒中患者的生活质量。邝景云等[22]将100例脑卒中患者随机分为对照组和干预组，各50例，对照组予常规护理、康复治疗及相关健康知识的指导，干预组则在对照组基础上予出院计划干预，比较2组患者在出院前和出院后1年的血脂、血压、血糖情况，结果发现干预组患者的甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及空腹血糖、餐后2 h血糖的改善情况均优于对照组(P<0.05)；干预组患者的收缩压、舒张压改善情况明显优于对照组(P<0.05)。

3.5 脑卒中伴睡眠障碍

脑卒中后睡眠障碍(SSD)是脑卒中后常见并发症之一，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、失眠及不安腿综合征(RLS)等，表现为失眠、嗜睡、睡眠颠倒等症状，部分患者夜间入睡后常伴精神症状等，其中OSAS是脑卒中的危险因素。脑卒中可导致失眠，有长期失眠病史的患者也可导致脑卒中，二者相互影响，互为因果。有研究表明，长期存在睡眠障碍的人群脑卒中发病风险比无睡眠障碍人群高出约54%，且严重的睡眠障碍可影响脑卒中的预后，如不及时干预会出现如心脑血管疾病方面的并发症，影响脑卒中患者的康复及生活质量，因此，应该对脑卒中相关性睡眠障碍予以足够的重视。研究表明，出院计划可以改善脑卒中患者的睡眠质量，提高其独立生活能力。杨红等[23]将60例脑卒中并发睡眠障碍的患者随机分为对照组和试验组，各30例，对照组给予常规出院指导模式，试验组在对照组基础上给予出院计划干预模式，比较干预3个月后2组患者的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)，结果发现3个月后试验组的PSQI各因子评分及总评分低于对照组(P<0.05)。

4 小结

目前，从各大数据库的相关文献资料可得知，我国出院计划应用于脑卒中的相关研究较少，而国外较早开展出院计划应用于临床的课题研究，因此，可以收集整理国外出院计划应用于脑卒中的研究资料，借鉴国外出院计划应用于脑卒中的相关经验，以探讨脑卒中患者出院计划方案的构建及应用研究，对进一步完善我国脑卒中出院计划从而改善脑卒中患者的生活质量有着重要的意义。

脑卒中发病因素很多，应当对这些发病因素给予干预，以减少脑卒中的发病率及复发率。脑卒中发病后可出现一系列并发症，如睡眠障碍，血脂、血压、血糖异常，肢体运动功能障碍，吞咽障碍以及焦虑、抑郁等，应当进一步完善脑卒中出院计划。采用出院计划对脑卒中患者进行干预，以缓解并发症，对提高患者脑卒中后恢复水平，降低脑卒中复发率，提升患者自我效能，改善日常生活质量，具有较高的临床推广价值。