护理人员安宁疗护的认知及相关培训现状的研究进展

朱艳华,靳永萍,王培席,韩金钱,崔璨璨,杜 桦

(1.河南大学护理与健康学院,河南 开封,475004;2.河南省开封市中心医院 神经内科重症监护室,河南 开封,475000)

在人口老龄化趋势的推动下，我国目前逐渐形成了以慢性病为主的疾病谱[1]。随着生活方式的改变，人们也越来越注重生命的质量，而安宁疗护的主要目标就是为临终患者及家属实现最好的生命质量[2]。安宁疗护也被称为临终关怀、姑息治疗等，是指当临终患者对治愈性药物无反应时，为提高其死亡质量，使其在临终时获取尊严和安详，而提供的生理、心理、社会等的全方位照护[3]。WHO的调查显示，全球每年所需安宁疗护的临终患者约有4 000万例，但获得安宁疗护的患者仅有14%[4]。护理人员作为执行安宁疗护的主要成员，参与安宁疗护的全过程，为了提供优质的安宁疗护服务，需要正确理解安宁疗护的理念，掌握安宁疗护的理论知识[5]。国内安宁疗护的发展起步较晚，关于安宁疗护的专业培训依然比较紧缺，培训体系尚未健全。因此，本文旨在通过综述国内护理人员对安宁疗护的认知及相关培训的研究进展，以期为制定更为完善和全面的安宁疗护培训体系和提高国内护理人员安宁疗护的服务质量提供依据。

1 安宁疗护知识体系的起步及发展

1997年，美国护理学院协会(AACN)制定了在本科护理教育中增加临终关怀的指导方针，概述了本科生的临终护理能力[6]。经过各方的努力，在2000年，由美国希望之城护理研究与教育中心和美国护理学院协会合作建立了“临终护理教育联盟核心课程(ELNEC-Core)”，旨在教育专业医护人员满足临终患者和临终过程的特殊需要[7]。ELNEC-core包括8 个模块：安宁疗护简介、疼痛管理、症状管理、伦理问题、文化和精神问题考量、沟通、失落、悲伤与丧亲和濒死期，为本科护生、继续教育工作者以及员工发展教育工作者提供了相关的护理教育[8]。

随着ELNEC的推广和应用，其被翻译成不同语言的版本并逐渐发展成了9个课程：核心课程、儿童安宁疗护、危重护理、老年、国际、退伍军人、退伍军人/危重护理、公立医院和高级实践注册护士[9]，进一步健全了安宁疗护的体系，丰富和扩充了其内容。ELNEC 取得的巨大进步使其首先被推广至发达国家：澳洲、加拿大、德国、日本、新加坡等，并于2015年首次在中国北京进行展示[10]。然而，受传统、文化、信仰等的影响，ELNEC在各国进行培训时必须要考虑各国之间在死亡与临终的过程中文化差异巨大，ELNEC-core八个模块中一个是完全基于文化考虑，而另外七个模块也包括了文化概念，而且ELNEC团队在国际课程中设置了文化能力护理的实践标准[11]。

目前在发达国家，安宁疗护已经得到很好的推广和应用，但在发展中国家受经济、文化等的影响发展较为迟缓，医护人员对其认知和相关培训还有待进一步提高。

2 国内护理人员对于安宁疗护的认知现状

2.1 护理人员安宁疗护的知识

目前国内对于安宁疗护的实施和推广与国外相比还有一定差距，美国、加拿大等欧美国家安宁疗护的发展均起步较早，而且有一系列完善的照护体系、专业培训体系及认证体系，有相对专业的安宁疗护团队且对安宁疗护知识有充分的了解。相比较而言，国内护士对于安宁疗护知识的了解情况整体缺乏。黄钰清等[12]运用自行编制的包含安宁疗护知识和态度的安宁疗护认知情况调查问卷，对63名肿瘤科护士进行调查，发现得分较差者36人，及格者22人，良好者5人，显示肿瘤科护士的安宁疗护知识的总评分普遍处于较差水平，尤其是灵性疗护方面得分最低。诸海燕等[13]对社区护士安宁疗护相关知识的调查显示普遍偏低，特别是灵性照护方面。而国外也有类似的研究，O’Brien等[14]通过质性研究显示，部分护士在灵性照护方面依然有所缺乏，应加强灵性照护知识的培训，有利于医护人员可以更好的评估、探索和满足患者的精神需求。我国护理人员对安宁疗护文化和精神问题知识、伦理问题知识、沟通交流知识、失落悲伤、沮丧及濒死期护理知识的认知情况都处于较低的水平，患者没有在安宁疗护中得到舒适而理想的照护[5]。基层医院的护理人员在灵性照护及沟通交流方面表现很不理想，不仅缺乏与临终患者及家属进行及时舒适沟通的能力，甚至与姑息专家也无法进行有效的沟通[15]，进而影响到安宁疗护的服务质量。Anderson等[16]的研究显示有效的沟通可以帮助医护人员了解家属的观点并实施策略以谋求在实践中增进理解和协作决策，并提出开展专业的安宁疗护相关知识的培训十分必要。

国外安宁疗护知识的来源较为丰富且系统化。Kaye等[17]研究了来自美国3个州71所社区安宁护理机构的551名护士关于临终护理的培训途径，其中主要来源于ELNEC国际培训项目(65.5%)，其次是在职培训(23.6%),以及网络在线培训(9.1%)、学校教育(3.6%)等。目前，国内绝大多数护士都没有接受过学校教育或专业的安宁护理培训。冯小君等[18]的研究中显示，护士安宁疗护知识主要来源于课堂教学、医生或其他护理人员等，资源相当局限。基于国内安宁疗护专业发展的必然趋势及严峻形式，安宁疗护的培训需求迫切需要得到解决。

2.2 护理人员对安宁疗护的态度

虽然国内大部分护理人员安宁疗护的知识水平偏低，但是对安宁疗护的接受度较高，认为医院有必要对临终患者实施安宁疗护，对安宁疗护持肯定积极的态度。据于静等[19]对山西省6所三级甲等医院肿瘤科护士的调查显示，肿瘤科护士的安宁疗护态度较为积极，在照护态度得分中较高，表明大多数人对待死亡是比较理性的，且在医护人员愿意掌握临终关怀的相关知识和技能以及有责任帮助临终患者应对死亡等方面的得分也较高，说明医护人员不忘初心，勇于承担责任，敬畏生命，帮助临终患者科学的看待死亡。这与国外的研究结果较为类似，Jeong等[20]采用meta分析的方法对147篇关于姑息照护和安宁疗护的文章进行综合分析，得出结论为大多数护士和实习生都展示了积极的安宁疗护态度，认为护理临终患者的态度会影响到护士的护理能力以及与患者、家属的沟通能力。

但是也有少数文献显示：护士对安宁疗护的积极性不高，态度淡漠。王丽梅等[21]对石家庄地区426名医护人员进行问卷调查，结果显示在不同性别、年龄、工作年限、职称、婚姻状况等之间有差异，医护人员中不认同安宁疗护的有50.5%；在性别方面，女性认同率低于男性；且年龄在30岁以下、工作4年及以下、中级职称及以下、未婚者对安宁疗护持否定态度的较高。受传统思想、文化水平、宗教信仰等影响，多数人在理论上是接受安宁疗护的，但是要将安宁疗护全面普及还有一定的难度。

3 影响护理人员对安宁疗护认知的因素

据邱艳茹等[5]的研究显示，护理人员对安宁疗护认知的影响因素包括年龄、职称、学历、工作环境或所在科室、家中是否有重病患者以及宗教信仰等几个方面，这与岳菁华等[22]关于护士对安宁护理认知的研究相似。

随着年龄与工作年限的增长，护士对安宁护理认知逐渐增加。Wilson等[23]对爱尔兰农村地区61名护士进行安宁疗护知识和态度的调查发现，年龄和工龄是显著影响因素，高年资护士在理论和实践方面较低年资护士有更丰富的经验。宋宇娟等[24]对不同等级医院的396名护士研究显示所有职称中主管护师的安宁疗护知识掌握情况最好，照护态度也较积极，并且安宁疗护知识总体评分与态度评分呈正相关。这与邱艳茹等[5]、Dimoula等[25]的研究一致，认为安宁疗护知识水平越高，对临终护理的态度也更加积极、开放和支持。职称越高的护士，其阅历、临床经验也越丰富，自身学历水平相对较高，理论和基础知识比较扎实牢固，接触到的安宁疗护相关培训和会议信息较为前沿，对临终关怀的感悟和理解也更深刻[26]。而科室也是影响护士安宁疗护认知的一个重要因素，陈香芝等[27]对260名护士进行研究发现，来自肿瘤科、外科的护士安宁疗护自我效能水平较高，这与万佩君[28]的研究结果类似，肿瘤外科护士在安宁疗护知识得分中高于内科等其他科室，因肿瘤科护士接触到的相关安宁护理知识的培训更多，在疼痛和症状控制上有较好的临床护理经验。Barnett等[29]也提出临终关怀护士相比较普通护士对安宁疗护的态度相对积极，自我效能感水平高，应对临终关怀问题的能力也较高。宋敏敏等[30]研究显示，家中有重病患者的护理人员的安宁疗护知识掌握较好，这与其自身因素和个人倾向有关，因为他们会推己及人。而情感工作是护理角色的关键组成部分，只有具备充分的情感应对才能确保高质量的护理服务[31]。关于宗教信仰的研究分歧较大，吴茜等[32]对8所养老机构任职的206名医生、护士、护理员的研究显示，有宗教信仰的医护人员安宁疗护知识比较欠缺，与黄钰清等[12]的研究恰好相反，可能是与前者的研究对象选择有关，养老机构的护理员所接受的教育程度较低，一些宗教信仰缺乏科学性并且带有迷信色彩，一定程度上影响了他们对安宁疗护的认知。

国外学者提出了除上述之外的相关影响因素。Henoch等[33]提出关于过去的死亡经历会影响护士对安宁疗护的理解和态度，以前有照顾绝症患者经验的人对临终关怀的态度更为积极。而Braun等[34]研究显示对死亡焦虑和死亡恐惧越大，护士对临终患者及家人的护理服务态度也较差。Bailey等[35]研究认为情商水平越高的护士对死亡焦虑和死亡恐惧感较低，对临终患者的态度更积极，对安宁疗护的认知水平也较高。Erdo-Gual等[36]则认为是否接受过安宁疗护培训是影响护士对安宁疗护认知的最重要因素，接受过专业的培训，护士的相关知识越系统全面，对安宁疗护的态度也就越积极。这与Kumar等[37]的研究类似，认为教育和临床经验会影响护士对姑息治疗的知识掌握度、态度和信念。在O’shea等[38]的研究中对134名护士进行为期6周的ELNEC-core的培训后，护士的安宁疗护知识水平显著提高，其态度得到了有效改善。

综合而言，影响护理人员对安宁疗护认知的因素很多，应当针对性的开展安宁疗护培训，尤其是低年资护士，提高其专业知识，增强自我效能，加深对安宁疗护的了解和认同，有助于为临终患者提供更优质的护理。

4 国内护理人员的安宁疗护培训现状

据WHO统计，一个国家对于安宁疗护的需求量占总人口的1%[39]。早在2002年，WHO已将发展中国家的癌症列为优先事项，并提出了可以惠及发展中国家每一位需要安宁疗护公民的公共卫生战略[40]。国内安宁疗护的相关培训起步较晚，尚未形成标准化的正规培训内容。刘俊娥等[41]于2007年在一项研究中对127名肿瘤科护士进行肿瘤学的沟通技巧方面的教育和培训，通过此干预措施，得出的结果为护士的基本沟通技巧、自我效能及预期成果信念等持续显著改善。可是此次培训没有进行推广和应用，而且培训内容没有统一标准，局限性较大。2009年，刘林等[42]运用德尔菲法研究形成了6个模块69个项目的培训内容，代表了在中国安宁疗护护士需要了解的核心知识和技能，为国内护士建立安宁疗护的核心能力提供了基本指导。但安宁疗护的教育体系仍然不够健全，赖伟树等[43]提出了早期我国安宁疗护教育及培训面临的问题：①缺乏针对护理学校安宁疗护的系统计划；②现有的教育和培训中缺乏舒适护理、沟通、道德和其他相关问题；③ 提供在职培训的机构数量有限；④ 缺乏精通安宁疗护知识和实践的教师；⑤当前对传统护理教育模式的过度依赖阻碍了护生的独创性并延缓了护士的成长。因此，具有文化特异性和多种教学策略成为安宁疗护培训的重要发展方向，同时应培训更多的专业安宁疗护护士，以整合实践，提高临终护理质量，并且在全国范围内推广安宁疗护的理念，积极开展在职护士的相关培训。

国内从2015年起各地陆续成立了安宁疗护学组以探讨安宁疗护人才的培训工作。各级政府及协会号召并组织有关安宁疗护的培训，培训时间一般3～7 d不等，培训内容主要包括理论授课和临床实践两方面内容，之后考试合格者会颁发结业证书。上述培训对我国安宁疗护的规范化发展具有重要意义，但内容仍有欠缺，评价方法较为单一，培训时间短促，不能保证培训效果[44]。由于缺乏规范化的专科人才、资质认证、服务模式等，护理人员安宁疗护能力参差不齐，知识来源碎片化和零散化，缺乏系统的培训体系[45]，这对安宁疗护服务质量有严重影响。基于此，国家出台了一系列相关政策来加强和规范有关安宁疗护的培训。《全国护理事业发展规划(2016～2020年)》中指出，要加快制定安宁疗护人才培养的有关政策，健全并完善相关机制，逐步提升安宁疗护服务能力[46]。2018年，国家卫健委等联合制定了《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》，其中明确了将健全和完善安宁疗护护理服务体系作为主要目标[47]。同年，中华护理学会安宁疗护专业委员会成立，围绕以满足临床需求、提高社会对安宁疗护认知度两个主线开展工作，努力实现构建“医院-社区-家庭”三维一体、身心社灵全人照护的安宁疗护模式，形成多层次人员的培训体系，并正式开展试点工作[48]。

2019年，湖南省专科护理质量控制中心开展了为期2个月的安宁疗护专科护士培训[49]，培训内容包括1个月的理论授课和1个月的临床实践，每项所需课时均不少于160课时。理论授课形式多样化包括集中授课、工作坊、情景模拟、角色扮演、分组讨论并汇报等，临床实践建立了集病房安宁疗护、对接社区安宁照护与居家安宁服务的“医院-社区-家庭”临床实践体系。结业考核为理论考试和操作考核，最终取得显著的效果。此次培训是以学员需求为导向，且培训时间充足，形成了安宁疗护专科护士培训课程体系初稿，构建了系统的培训模式，并且精细化和本土化了专科培训。2019年10月，中华护理学会专科护士培训在北京海淀医院、四川华西四院、河南省肿瘤医院等多地开展，这对我国安宁疗护培训体系的完善和具体化是有重要意义的，大大的提高了护士安宁疗护的核心能力。

5 小结

综上所述，国内护理人员对安宁疗护的认知情况不容乐观。安宁疗护是一种多学科协作提供诊疗护理的模式，国内安宁疗护专业队伍尚未建立，专业人员缺乏，护理人员对安宁疗护知识掌握不足[50]。护士对安宁疗护的认知程度会影响其临终关怀的服务质量。目前，国内安宁疗护培训体系依然没有健全和完善，远远不能满足患者和家属的需求[51]。医务工作者以及教育工作者应当借鉴国外较为先进的安宁疗护理念，结合国情政策，开展本土化教学，培养更多的专业人才，将安宁疗护推广普及到中小城市、农村地区，这将是一项长远的事业，需要医护人员、政府及社会各方面的共同努力。