4R危机管理理论在新型冠状病毒肺炎流行期间急诊管理中的应用

杨秀霞,施海柳,陈雪妹

(上海市同济医院 急诊科,上海,200065)

4R危机管理理论是由美国危机管理大师罗伯特·希斯率先提出，它从缩减力、预备力、反应力和恢复力4个维度分析不同时期危机管理的关键要点[1]。突发事件是人们对难以预测事件的通称[2]。如果突发事件不能得到有效应对和及时处理，往往诱发危机，突发事件可以看作是危机的前期。在面对急诊突发应急事件时，危机管理就显得很有必要[3]。2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情。新冠肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[4]。新冠肺炎流行期间，为有效控制疫情扩散，切断传播途径，保护易感人群，急诊科运用4R危机管理理论的手段，快速有效地落实各项防控管理措施，避免了突发疫情危机造成安全不良事件的发生，从制度流程管理、人员管理、环境及物资管理、心理管理等方面采取积极地预防与控制应对措施，使急诊各项工作有条不紊地开展，急危重患者得到及时有效的救治，实现了急诊工作人员及患者、家属零感染。现将管理成效报告如下。

1 成立4R危机管理小组，实施全方位管理

急诊科根据新冠肺炎的防控方案，结合科室特点，通过4R危机管理理论，成立以急诊科主任为组长的4R危机管理小组。在院领导的指导下，由组长指导急诊护士长的工作，主要负责急诊预检、抢救室、观察室和输液室的工作。同时联合医务处、护理部、院感办、设备科、总务处等部门做好新冠肺炎的防控知识培训、防护物资供应、人力资源调配、仪器设备的管理等工作。通过全方位的管理，提高了急诊医护人员预防和控制新冠肺炎的水平和应急能力，保障防控工作的有效落实，守好医护人员和患者的安全防线，确保急诊工作的有序开展。

2 构建4R危机管理应急反应体系

面对新冠肺炎事件的突发性和未知性，在新冠肺炎疫情期间引入4R危机管理理论，构建“以危机缩减降低应急风险为前提、以危机预备抵制应急风险为保障、以危机反应规避应急风险为手段、以危机恢复持续优化应急管理为目标”的动态急诊应急反应体系。第一阶段“危机缩减”：采取有效的安全评估，树立危机意识，从制度、人员、环境、物资等方面进行风险缩减，完善制度，优化流程，科学管理，积极开展培训，正确实施防护；第二阶段“危机预备”：建立预警风险机制，落实培训、预案演练；第三阶段“危机反应”：多部门合作，采取预检防控、网络宣传、心理干预等，加强患者管理，有效应对疫情；第四阶段“危机恢复”：对实施情况进行总结，持续改进。

3 完善制度流程，科学有效管理

3.1 制定详细的制度、流程及预案

参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第五版)》[6]《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[7]《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[8]等相关政策和指南，在院感科、护理部的指导下，结合急诊科原有的制度和流程，建立一系列科学、可行、有效的工作制度和流程，实现急诊工作制度化、规范化及专业化，以确保急诊工作质量，提升救治成功率，降低医护人员感染率。内容包括新冠肺炎期间的急诊预检流程、急危重症患者绿色通道抢救流程、危重孕产妇抢救流程、急诊疑似病例的应急处理流程、急诊新冠肺炎期间的输液流程、流行病学史调查制度及流程、急诊留观陪护人员管理制度、防护用品使用登记制度、医护人员个人防护制度及防护用品穿戴流程等。

3.2 优化急诊预检流程，实施四通道管理

3.2.1 预检筛查流程重置，建立预检分诊三级筛查机制：为迅速、有效、无遗漏地筛查新冠肺炎疑似病例，同时确保急危重患者得到及时有效的救治，急诊科规范设置预检分诊场所，制定急诊预检分诊三级筛查机制。一级设置在急诊大门入口，将预检分诊点前移，分诊点常备口罩、快速手消毒液，所有进入急诊大厅的就诊患者及家属都要先经过此分诊点进行体温筛查，安排2名护士对所有进入急诊的人员进行口罩检查，对未佩戴口罩者发放医用口罩，若佩戴方式不正确指导其正确佩戴方法，完成体温测量后，由另一名护士进行流行病学史的询问。二级设置在急诊预检台，由预检护士再次进行测温，询问患者病情及测量生命体征，进行有效分诊。三级设置在诊室，由接诊医生再次询问患者新冠肺炎流行病学史，签署《新型冠状病毒肺炎患者告知确认书》。筛查标准严格按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》执行，有相关流行病学史或体温≥37.3 ℃者视为可疑患者，由专人专门通道引导至发热门诊就诊。同时指派1名专业能力强、工作经验丰富的医生加入预检工作，做到全流程、多方位地确保患者诊疗安全。

3.2.2 四通道管理：严格急诊出入口管理，遵守单向流动的原则，合理规划急诊出入路径，避免交叉感染。急诊科为发热患者、普通患者、急危重症患者和医护人员设置了不同的路线，即四通道管理。对筛查出发热或有疑似症状的患者、有疫区人员接触史的患者，则由专人指引通过发热门诊专用通道，严格按照医院的标准流程转至发热门诊。普通急诊患者由急诊科患者入口通道经体温测量、检查口罩佩戴情况、询问流行病学史后进入。急危重症患者由专用绿色通道通过，由专人进行体温测量及流行病学史调查，若体温正常且无流行病学史则直接送入抢救室进行救治，若有发热或有流行病学史则由专人做好个人防护从发热门诊专用通道护送患者至发热门诊进行救治。医护人员则由急诊后门的设置的医护专用通道出入急诊科。四通道管理在保障患者生命安全的同时将不同类型的患者和医护人员出入急诊科的路线分开，有效避免了医护人员与患者之间的交叉感染。

3.2.3 树立风险防范意识，落实疑似病例应急演练：面对新冠肺炎疫情期间各种不确定因素及感染风险，医护人员必须具备风险防范意识。在积极做好新冠肺炎预防的基础上，做好疑似病例的应急处理。根据疑似病例应急处理流程，对在急诊预检处发现的疑似患者，预检护士做好患者信息登记，由专人着二级防护护送患者至发热门诊；对在诊室内发现的疑似病例，由专人着二级防护进入诊室，登记患者的信息，询问患者路径，护送患者至发热门诊，同时汇报护士长、科主任，疏散诊室周围人群，通知相关区域进行终末消毒，查询信息系统复盘患者路径，梳理密切接触者，并按程序上报。无症状感染者也可能成为传染源，因此医护人员还需高度警惕无症状感染者，严防输入性病例。4R危机管理小组根据防控相关要求在新冠肺炎专家、护理部的指导下制定发现疑似病例应急处理预案的演练脚本，通过演练提升医护人员的对发现疑似病例的应急处理能力，针对性进行改进，从而提高医护人员的应急处理能力。

4 人员管理

4.1 医护人员强化培训

4.1.1 防控知识培训：4R危机管理小组通过查找最新新冠肺炎相关政策和指南，整理出新冠肺炎防控相关知识，包括新型冠状病毒感染预防与控制技术指南、常见医用防护用品使用范围指引、手卫生和消毒隔离制度、医疗废物处理规范、个人防护技术知识等，根据各岗位职责对医护人员进行差异化培训。疫情期间严格控制人员聚集，借助信息技术平台，通过观看视频、微信公众号推送、网络自学、护理部在线学习平台等多元化方式进行学习，鼓励医护人员积极主动学习，并通过“问卷星”“e答平台”等进行考核，对不合格者由科室进行再培训和考核，确保人人掌握。

4.1.2 个人防护培训：根据《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》要求，明确防护标准。急诊在岗医护人员认真做好个人防护，在一级防护标准基础上增加装备，要求急诊医护人员穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、一次性隔离衣、一次性乳胶手套、防护面屏或眼罩。通过微信工作群及视频直播的方式对医护人员进行手卫生、个人防护用品穿脱等流程的规范化培训，对防护用品穿脱过程中的关键点进行着重培训。对手卫生和个人防护用品穿脱流程进行操作考核，通过培训、考核，全体医护人员防护知识掌握率、个人防护用品穿戴正确率达100%。

4.1.3 调整人力资源，合理动态排班：在护理部指导下，科学平衡常规任务与疫情紧急救治任务的人力需求，确保护理人力资源的高效调度运作、护理质量与安全[9]。武汉新冠疫情爆发期间，急诊科医护人员纷纷请愿前往武汉抗疫一线，其中急诊1名护士成为第三批援鄂医疗队的一员，1名护士援助上海市公共卫生临床中心，7名护士支援医院的发热门诊工作。针对预检工作前移、分诊岗位增加的情况，科室及时动态调整人力资源，增加预检护士，由原来每班2名护士增加为每班4名护士。预检分诊的护理人员必须经过专业培训，有较强的工作责任心，工作态度严谨，能够正确、规范分诊，及时判断患者病情[10]。科室积极启动预检护士的储备人员，使新冠肺炎疫情期间预检分诊工作有序、高效进行。

4.2 加强就诊患者管理

4.2.1 急诊患者就诊管理：急诊大厅增设1名巡回护士，负责分流患者，指导患者正确就诊，安排急危重症患者优先就诊，维持就诊秩序，引导患者合理排队，保持1 m线距离。急诊候诊区增设1名候诊护士，负责维持诊室及候诊区的就诊患者及家属的秩序，要求患者就诊时严格遵循“一医一患一诊室”要求，加强患者秩序管控，避免就诊秩序混乱。候诊区座位要求每位病人需间隔1 m以上，间隔位置拉上警界线，并放置“勿坐”提示牌。抢救室设有门禁系统，保安24 h门口执勤，严格执行抢救室内不留家属的规定。对于观察室需陪护的患者，按规定只安排1名固定陪护人员，并做好陪护人员个人信息登记及发热、流行病学史的排查，发放陪护证，陪护人员有变动时及按同样方法做好登记和排查。强化输液室安全管理，在医院多部门的管理下门急诊输液病人数由每日700人次降至100人次，实时控制大厅输液人数，减少人员聚集。

4.2.2 危重症患者管理：加强新冠肺炎期间危重症患者的管理。危重患者来院后立即开放绿色通道，由专人专通道进行体温测量及流行病学史调查，预检暂排除新冠肺炎的危重症患者则按常规流程直接进入抢救室并通知相关医生进行抢救。若有相关流行病学史或体温≥37.3 ℃者视为可疑患者，直接进入隔离抢救区进行救治，隔离抢救区的医护人员按照防护要求着二级防护装备。如疑似新冠肺炎的卒中患者其诊治由卒中绿色通道医生及感染科医生共同进行，需行CT检查时由转运工勤人员做好个人防护将患者送至独立的供发热/疑似/确诊患者使用的专用CT室进行检查。通过核酸检测，明确诊断为新冠肺炎的卒中或胸痛患者，在隔离抢救区进行初步治疗后，按照疑似/确诊病例的感染控制要求转运至新冠肺炎定点救治医院进一步治疗。

4.2.3 加强患者健康宣教：由于新冠肺炎传染性强，而患者因疾病原因抵抗力降低，新冠肺炎的相关资讯繁杂，患者易产生恐慌和焦虑情绪[11]。通过发放宣传单、张贴海报、电子屏幕滚动播放等多途径进行健康教育宣传，宣传关于新冠肺炎疫情防控的相关知识，包括医用外科口罩的正确佩戴方式、七步洗手法、咳嗽礼仪、疫情医学观察和居家隔离等，提升患者的防控知识和自觉意识，及时做好患者的心理护理，使大家科学对待疫情，不信谣，不传谣，调整心态，积极应对疫情。

4.3 工勤人员培训管理

工勤人员普遍年龄较大，文化知识水平较低，也未接受过专业的培训，但是接触污染物机会却较多，其不规范操作行为极易造成医院内环境、物品的污染，并容易通过双手引起院内交叉感染[12]。因此，4R危机小组成员根据实际情况，制定符合工勤人员接受能力的感染防控培训课程，采用通俗易懂的语言、图片、视频、微信互动等方式进行生动形象的教学。同时通过现场演示的方式，比如配置消毒液、处理医疗废物、手卫生等，先示范后操作再考核，保证人人知晓。可工作环境中使用各种关键消毒节点(如不同污染区域的消毒液配制浓度)的提示牌，使用保洁人员在不同工作场景下的操作及防护要点图片，让其在实践中不断得到感控知识提醒，逐渐养成规范化的行为。每班安排1名有责任心的护士作为督导员，检查工勤人员防护是否规范。科室质控小组联合保洁公司对工勤人员定期进行抽查、督导，从而保证后勤环节的顺利进行，减少感染的发生。

5 环境及物资管理

5.1 落实清洁消毒，强化环境管理

急诊科按照疾控科的要求，对急诊科环境进行标准化、规范化管理。疫情期间，为了避免交叉感染，医院统一关闭中央空调供暖设备，急诊各区域及时配备移动取暖设备。明确消毒标准，在各区域设有空气消毒机及移动式空气消毒机，进行定时空气消毒，消毒后及时记录。同时按照《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》等要求，做好环境(物体表面、地面)、医疗器械、患者用物的清洁、消毒。所有物品每日用1 000 mg/L含氯消毒液清洁消毒3次，有血渍、分泌物、呕吐物等污染时先用消毒湿巾除去再用2 000 mg/L含氯消毒液消毒[13]。加强院感控制督查，由科室感染控制小组通过视频监控、现场查看等形式不定期对环境、物品的清洁消毒质量进行督查，严格做好消毒管理工作，强化环境管理。

5.2 规范合理使用防护物资

科室对防护物资进行信息化管理，设计《个人防护用品使用评估表》《个人防护用品发放登记表》等对急诊科所需物资进行梳理，列出清单，进行数量估算，如个人防护设备数量=每日上班人数×更换频次×(80%-20%)，其中20%为预估增/减量，根据疫情发展情况作适当增减。设立物资管理员对防护物资进行统一管理，根据不同工作岗位的防护需要，科学合理地分配防护用品，避免过度防护，减少物资浪费现象。

6 动态心理评估，注重人文关怀

由于疫情的影响，护理人员容易产生较大的工作压力和心理压力。临床一线抗击新冠肺炎的护士普遍存在焦虑。大多数急诊医护人员未经历大型传染病的考验，更容易引起恐慌和焦虑，因此，应加强人文关怀和心理指导，主动倾听医务工作人员的心声。联合医院心理专家对相关人员进行心理健康状况评估[14]，并根据评估结果制订针对性的心理辅导方案，保障护理人员的心理健康，使其以科学的态度对待疫情。同时对医务人员进行严密的动态观察，避免带病上班或过度劳累，对护理人员的健康状况采用“每日报告”制度，使用“钉钉”软件每天上报体温及身体情况，有异常情况及时汇报护士长并按相关规定进行干预。另一方面，急诊一线护理人员直面风险，工作强度大，精神压力大，还存在自身感染后导致家人交叉传染的风险。急诊科在医院的支持下，安排单独休息室，方便医护人员休息。联合院工会推出“滴滴出行”医疗保障车专属服务，解决急诊科一线医护人员中夜班下班时叫车难的后果之忧。医院的人文关怀给予急诊医护人员极大的鼓励，在抗疫期间，急诊科医护人员无一人请假，均以良好的精神面貌投入到这场疫情防控战。

7 多部门合作，有效应对疫情

信息处针对性地研发了升级了公众服务，患者可利用同济医院微信公众号，在线填报“新冠肺炎流行病学调查表”，实现流行病学调查电子化，减少接触传播。开通互联网线上问诊，针对发热及其他疾病提供线上问诊服务，减轻急诊患者预检分诊压力，同时减少患者不必要的医院往返、逗留与交叉感染。院感办及时更新新冠肺炎诊疗方案及防控方案，组织医护人员网络学习，掌握最新知识，有效落实临床，切实做好疫情期间的治疗护理工作。同时加强安保及后勤保障工作，增加急诊区域保安人手，进行24 h轮班值守，对不配合管理者进行有效劝阻，保障急诊就诊有序进行。物资管理部门对急诊物资领用开放绿色通道，优先满足急诊一线的物资需求。

8 完善总结，持续改进

针对复杂严峻的疫情，不断规范场地、人员、流程等环节和要素。继续加强科室感染控制督查，每天对消毒隔离、自我防护、手卫生等落实情况进行督查，发现问题，进行原因分析，持续改进。在疫情期间，护理管理者加强对日常护理工作的质量与安全管理，加强各项制度的落实与督查，严格管理，特别是绿色通道的管理，确保急诊护理质量与患者安全。

在此次新冠肺炎疫情中，急诊科将4R危机理论贯穿于整个急诊护理管理过程，提前评估疫情可能带来的负面影响，通过树立危机意识，完善制度流程，优化急诊预检流程，积极开展培训，合理调配人员，科学管理物资，加强就诊患者管理，正确实施个人防护，落实清洁消毒，动态心理评估，注重人文关怀，做到全面、科学、专业、人性化、整体化的管理。在管理工作中不断进行调整和修正，进行系统地梳理和改善，使急诊科的防控工作得以顺利、有序地开展，有效地提高了疫情期间的急诊救护能力，保证了医务人员及工勤人员的“零感染”。