CT引导下骶髂关节注射治疗产后骶髂关节炎的回顾性分析*

刘 尧 熊苗苗 陈立平 华 敏 孙媛媛 刘 贝 申 文△

（1江南大学附属医院疼痛科，无锡214000；2徐州医科大学附属医院疼痛科，徐州221002）

产后骶髂关节炎是指产妇在生产后2个月内出现的单侧或双侧骶髂关节压痛、叩击痛或臀部疼痛，可伴有大腿部牵拉痛，导致病人的日常活动严重受限[1]。其治疗手段目前主要包括非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗、物理治疗及中药治疗等，但由于骶髂关节为深部关节，全身用药疗效往往欠佳，难以有效改善病人疼痛和功能障碍等症状[2]。透视下骶髂关节内注射技术于20世纪90年代第一次被使用后，其以安全、精准、快速和有效等优点获得广泛应用[3,4]。我科近5年来使用CT引导下骶髂关节内注射糖皮质激素治疗产后骶髂关节炎共24例，采用Oswestry功能障碍指数量表(oswestry disability index, ODI)、静息和活动下的视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分以及SRSS睡眠质量评分综合评估疗效，报道如下。

方 法

1.一般资料

经我院伦理委员会批准，收集我科2013年2月至2018年5月收治的符合入选标准且经排除标准筛除的产后骶髂关节炎病人共24例，年龄20～34岁，平均25.8岁，病程7天～46天。自然分娩9例，剖宫产15例，单侧疼痛18例，双侧疼痛6例。所有病人HLAB-27均为阴性，其中有19例病人化验结果出现血沉(ESR)和（或）C-反应蛋白(CRP)升高；有16例病人MRI表现为一侧或双侧髂骨嵴、髂骨翼骶髂关节面异常信号，MRI诊断为一侧或双侧骶髂关节炎，骶髂关节积液（见图1）[5]。所有病人均行CT引导下骶髂关节腔注射治疗，随访时间为治疗后1周、1月、3月及6月，其中失访2例，完整随访22例。

入选标准：①产妇于生产后出现的腰臀部疼痛，伴或不伴大腿部牵拉痛，伴有活动受限；②单侧或双侧骶髂关节压痛、叩击痛，患侧“4”字试验、骨盆分离试验阳性；③骨盆X线或者CT提示骶髂关节面模糊，双侧关节间隙不等宽或有移位、耻骨联合分离；④排除腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱、坐骨神经痛等疾病或感染、外伤等因素。

排除标准：①严重内科疾病，如高血压、糖尿病及重要脏器功能不全；②凝血功能异常以及合并结核、肿瘤等；③既往有强直性脊柱炎病史或伴随其他引起骶髂关节炎的疾病。

2.操作方法

CT引导下骶髂关节腔内注射治疗，所有操作均由副主任以上医师完成（见图2）。具体操作如下[6]：治疗前开通静脉通路，心电监护监测生命体征。病人取俯卧位，将十字金属定位器用胶布固定在骶髂关节中下段皮肤上，设为体表参照物。扫描骶髂关节，依据定位器位置确定皮肤穿刺点，并用记号笔标记。调整好矢状面与关节面的夹角度数以及关节间隙和皮肤的距离后，常规消毒铺巾。采用2%利多卡因对穿刺部位局部麻醉，采用20 ml注射器进针，依据水平面与关节面的夹角度数确定角度，缓慢进针。进针同时不断询问病人是否出现异常感觉，当穿刺针抵达先前所测深度时再次对其进行CT扫描。如果针尖位置不满意，则进行适当调整后从骶髂关节滑膜部进入，确定后分次以较慢的速度将5 ml消炎镇痛液（1%利多卡因和复方倍他米松注射液1 ml的复合液）注入，操作完成后将针头退出，压迫止血、消毒、敷贴固定，治疗结束后观察20 min无特殊不适后返回病房。

图1 产后骶髂关节炎MRI表现

图2 CT引导下骶髂关节腔内注射

3.疗效评定标准

采用ODI评分和VAS评分评估病人疗效。ODI共有9个项目，每个项目分6级评分（0～5分），最高45分，总分越高，功能障碍越严重[7]；采用SRSS评分评估病人睡眠状况，疗效标准：SRSS共有10个项目，每个项目分5级评分（1～5分），总分最低分为10分（基本无睡眠问题），最高分为50分（最严重），分数愈高，说明睡眠问题愈重、愈多[8]。记录治疗前和治疗后1周、1月、3月和6月的ODI评分、静息和活动时VAS和SRSS评分。同时随访记录治疗后各时间点骶髂关节压痛、骨盆挤压分离试验和“4”字试验情况。

4.统计学分析

采用SPSS 18.0和GraphPad Prism 5.0进行统计分析和制图，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(D)表示，组内各时间点比较采用重复测量方差分析，P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

随访2013年至2018年我科收治的产后骶髂关节炎病人24例，所有病人均行CT引导下骶髂关节腔注射，其中完整随访22例，失访2例。24例病人中有19例病人入院时化验结果出现血沉(ESR)和（或）C-反应蛋白(CRP)升高，经治疗后ESR和（或）CRP均有所下降，其中12例病人降至正常范围值内；治疗后有10名病人于1月内复查MRI，结果均显示患侧骶髂关节面水肿较前减轻或骶髂关节积液较前减少；与治疗前比较，骶髂关节腔注射治疗后1周、1月、3月和6月ODI评分、静息和活动时VAS和SRSS均显著降低（P< 0.05，见图3～5）。有6例病人出现一过性局部麻木或疼痛加重，但均在48小时内缓解，所有病人均未出现严重并发症。

讨 论

图3 治疗前后ODI评分比较 (D)

图4 治疗前后静息及活动时VAS比较 (D)

图5 治疗前后SRSS评分比较 (D)

产后骶髂关节炎主要临床表现为腰骶部疼痛，可伴有腹股沟、会阴部及大腿内侧疼痛，活动后加重，平卧时翻身困难，病人常常保持强迫体位以减轻疼痛。其特点为昼轻夜重，病人往往不能平卧，夜间无法入睡，对产妇的生活质量造成严重影响。虽然产后骶髂关节炎的发病率不高，但由于其症状不具有特异性、疼痛部位难以定位，常常导致误诊。产后骶髂关节炎为骶髂关节腔内无菌性炎症，由于缺乏典型症状，因此需要与腰椎间盘突出症、股骨头坏死、强直性脊柱炎以及骶髂关节结核等疾病相鉴别。

骶髂关节是高度特化的微动关节，位于骶骨与髂骨之间，由骶骨和髂骨的耳状面构成，被一个完整的纤维囊包裹。Sashin等[9]尸体解剖发现产妇分娩后短时间内骶髂关节囊变得疏松，轻微的耻骨分离则可能导致骶髂前韧带撕裂。产后骶髂关节炎发病机制尚未完全明确，普遍认为是由于妊娠后激素水平的变化引起骨盆关节松弛和骶髂关节韧带松弛。同时，由于产妇分娩时宫缩及盆底肌肉的张力增加，或是剖宫产的手术牵拉使得松弛的关节面分离，这种机械损伤诱发了炎症反应，导致关节内积液。炎性积液刺激骶髂关节及其周围组织中的伤害性感受器和本体感受器，通过痛觉纤维将冲动传导至背侧神经根，引发疼痛[10]。中医理论认为产后骶髂关节炎是因怀孕和生产引起受力不均、体位不正而致气滞血瘀、脉络受阻，不通则痛。因而主张通过针灸治疗促进血液循环，减轻局部炎症，消肿止痛，缓解肌肉痉挛及粘连[11]。然而，骶髂关节间隙较长，针刺范围较小，难以完全消除关节腔深部的炎症。

1992年Maugar等[12]率先使用CT引导下骶髂关节腔穿刺注射糖皮质激素治疗骶髂关节炎，取得较满意的疗效。CT可以更清楚的显示骶髂关节骨性结构，比C形臂引导穿刺更加精确，避免了反复穿刺造成病人疼痛加重以及局部出血等并发症。关节腔局部注射通过局麻药阻断骶髂关节的神经传导通路及关节内的伤害感受器，迅速缓解疼痛。我科所使用的复方倍他米松是一种长效糖皮质激素，具有抗炎和镇痛两方面的作用，通过抑制炎性细胞聚集，减少炎症介质如组胺、缓激肽的释放，从而减轻炎症反应。同时还可以通过减少前列腺素释放、稳定细胞膜，抑制受损神经纤维异常放电等发挥镇痛作用[13]。所有病人整个治疗过程中仅使用一次糖皮质激素，因而不会引起白细胞和血糖升高并发症。由于该病主要表现为活动受限、疼痛以及睡眠障碍，我科较早采用ODI评分、静息和活动下的VAS评分和SRSS评分综合评估疗效。研究结果显示，骶髂关节腔注射治疗后1周、1月、3月和6月ODI评分、静息和活动时VAS和SRSS评分均显著降低。与此同时，病人治疗后的实验室和影像学检查结果也显著改善。未来的研究应联合体外冲击波、磁疗以及高能量激光等理疗以获取更佳的疗效，同时治疗前后红外热成像图也将作为疗效评价的一项客观指标。本研究结果表明骶髂关节腔注射糖皮质激素后病人疼痛显著缓解，远期疗效尚佳，因而可以作为产后骶髂关节炎的诊断性治疗。由于骶髂关节位置较深，难以在直视下进行局部或非手术治疗，所以CT引导下注射技术凭借其安全性和穿刺成功率较高等优点而成为最佳的选择。