中医辨证护理在老年原发性高血压患者中的应用

张茂莲 彭 燕

中医辨证护理由于自身独具中医传统特色优势与护理技术已成为临床工作重要组成部分,其基于中医整体辨证观理念指导,联合药、食、志、行等一体化护理指导实施,对于某种疾病发病时间、空间与机体差异,或患者处于疾病不同发展阶段表现症候,采取差异化服务贯穿于过程护理,因中医辨证护理强调辨证施护、同病异护,而具有更强针对性[1-2]。现代医学认为[3],原发性高血压是40岁以上高发群体表征为动脉血压升高,通常伴或不伴多种心血管危险因素综合征的一类疾病,据统计≥18岁患病率约18.8%,而≥60岁患病率为49%,病发后多表现为心力衰竭、心律失常，甚至发生猝死[4]。老年原发性高血压中医病机为脏腑气血阴阳平衡失调,本为肝肾阴虚、标为肝阳上亢,属于“中医眩晕”“头痛”范畴,较难治愈，需长期用药,且与生活方式关联密切,通过中医辨证护理方案多项护理措施综合应用,可改善人体气血阴阳、疏通经络,维持阴平阳秘、气血调畅生理平衡[5-6]。尽管传统护理已逐步发展为延续性护理,进一步关注老年原发性高血压患者院外合理用药、健康行为保持与自护能力,但目前国内运用中医辨证护理提供全程、持续、无缝隙护理服务报道仍十分少见[7]。本研究将中医辨证护理应用于老年原发性高血压患者,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月至2020年4月医院收治的86例老年原发性高血压患者为研究对象,诊断标准：原发性高血压西医诊断依据《中国高血压防治指南》[8],中医辨证标准参考《高血压 (眩晕病) 辨证诊断标准》[9]。纳入条件：年龄≥60岁原发性高血压病患者；无精神障碍,认知正常；患者与家属依从性高；自愿参与本次调查研究。排除条件：妊娠或哺乳期妇女；继发性高血压；合并糖尿病、脑卒中病史、心肌梗死病史等心肺疾病、贫血、感染性或免疫性等相关疾病；重要临床资料缺失。经医院伦理委员会批准、患者知情同意后,按照性别、年龄、入院时血压水平组间匹配的原则分为对照组和观察组,每组43例。对照组中男25例,女18例；年龄62～82岁,平均 72.31±4.58 岁；入院时血压水平：平均收缩压 142.78±7.91 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均舒张压 105.16±8.87 mmHg。观察组中男24例,女19例；年龄63～84岁,平均 71.92±5.16 岁；入院时血压水平：平均收缩压 142.06±7.70 mmHg,平均舒张压 105.00±8.41 mmHg。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

两组患者住院治疗期间均接受老年原发性高血压相关知识宣教、心理干预、健康行为指导,护理人员为患者创造良好起居环境,督促患者定时作息与充足睡眠,适度活动。出院前1～3 d给予出院指导,提醒居家注意事项。

1.2.1 对照组 接受“一对一”个性化护理,基于个人健康档案,采取电话、社区“一对一”家庭随访多种形式,每周1次进行血压调控,相关知识讲解,药物剂量调整与负性情绪调整指导,采取移情法和放松法等综合情志调适,同时定期组织节假日病友联谊活动,相互分享介绍经验,提升患者依从性。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施中医辨证护理,具体方案如下：

1.2.2.1 组建中医辨证护理小组 根据本科室高血压慢性病管理特点,由1名副主任护师、2名主管护师、2名中医护士和1名中医副主任医师经培训考核合格后,组建中医综合护理小组,分别负责制订方案、推送健康知识、答疑解惑、复诊随访、实施中医辨证护理技术调治、收集资料、质量监督等。责任护士添加每位患者(或1名家属)微信,院内教授中医辨证护理技能,学习通过微信沟通、反馈,并拉入“高血压健康教育群”微信群内,定期推送老年高血压居家护理相关知识(均衡饮食、运动方式、体重调控、心理平衡、戒烟限酒、规律服药、药物副作用、测量血压方法、中医调护),每日训练打卡,相互监督,分管护士收集共性或典型问题,周一至周五18∶00-20∶00在群内定期互动解答指导。

1.2.2.2 实施中医辨证护理管理方案

(1) 辨证施护方案：主要从肝阳上亢、痰湿壅盛、气阴亏虚、肝肾亏虚4项证型,通过辨证施药、辨证施膳、辨证施技(穴位贴敷、艾灸、按摩推拿等)方面进行指导。住院期间由专业中医诊疗医护人员教会患者与家属对应操作,出院前2 d签署中医辨证护理管理自愿参与书,出院后定期回中医门诊进行按摩、针灸等中医专科调治。具体内容见表1。

表1 不同老年原发性高血压辨证分型对应辨证施护方案

(2)低中强度运动疗法：根据患者年龄、身体状况选择慢跑、太极拳、散步、跳慢节奏交谊舞、打坐吐纳等运动项目。运动强度以运动时靶心率(THR)评估,最大心率=220-年龄,THR=(最大心率-静息心率)×(60%～80%)+静息心率。3～5次/周,30～45 min/次,均分为3个阶段实施,准备动作(运动前10 min左右)+运动阶段(心率达THR)+放松阶段(运动后5 min左右)。打坐吐纳时注意养神静心。发放《运动记录》表,叮嘱随时记录运动状况,按时完成要求。

(3)随访：入院时将电话专线、QQ群、微信公众平台号与二维码印于纸质手册中,帮助每位患者确认添加；每日10:00-20:00网络在线,定期微信公共平台推送疾病相关的视频、文字、图片等资料,利于患者学习；通过微信群聊了解患者病情状况、用药依从性、饮食情况、中医调护执行与运动状况；通过门诊复诊、电话、家庭随访收集汇总出院老年高血压患者血压控制情况。

1.3 观察指标

(1)对比两组患者干预前后血压自我控制水平。

(2)中医证候积分与临床疗效评价比较：依据《中医病证诊断疗效标准》[9]有关标准,于干预前后详细记录两组主、次症状,各症状性质程度评分以0,2,4,6分代表各级别积分情况。临床疗效评价内容划分为效果好、效果较好、效果一般、效果差4个等级,具体内容分别为：眩晕、头痛、心悸症状完全消失,中医症候积分几乎为0,血压降至正常范围；中医证候减分率超过66.6%,舒张压降低1.33 kPa以上并到达正常范围,或舒张压降低2.67 kPa及以上；中医证候减分率范围33.3%～66.6%,舒张压降低少于1.33 kPa,但达到正常范围,或舒张压降低1.33～2.53 kPa但未达正常范围；效果差。中医证候减分率降低33.3%,血压未达正常范围标准。临床总有效率=(效果好+效果较好+效果一般)/总例数×100%。

(3)两组患者干预前后自我管理行为测评量表评估：参考国内权威文献编制[10]的自我管理行为评分量表,包括饮食管理、用药管理、运动管理、情绪管理4个维度,共24个条目,均采取1～5分5级评分法,分别代表“从不”至“总是”,评分高低与自我管理行为呈正相关。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件,计量资料以“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t检验,计数资料采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预后两组血压水平比较

干预后观察组舒张压与收缩压均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 干预后两组血压水平比较(mmHg)

2.2 干预后两组患者中医证候积分及临床疗效比较

干预后观察组中医证候积分低于对照组,临床总有效率高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表3,表4。

表3 干预后两组患者中医证候积分比较(分)

表4 干预后两组患者临床疗效比较

2.3 干预后两组自我管理行为评分比较

干预后观察组患者自我管理行为评分高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组干预后自我管理行为评分比较(分)

3 讨 论

老年人因血管壁硬度与脆性增加,血管弹性、顺应性减弱,机体代谢减缓,并发心脑血管疾病风险较高,存在严格调控血压困难等问题。现代医学证实[11]，精神紧张、焦虑、神经体液系统失衡均会导致交感神经活动增强,小动脉收缩、外周血管阻力与血压升高,进而发生头晕、头痛等症状。目前,国内外文献提及[12]老年原发性高血压以降压药治疗为主,有快速起效但药力维持周期短等特征,出院后居家患者自我疗护过程长,一旦发生应激或情绪不佳均会造成血压剧烈波动或失控。祖国医学将高血压病归属为脏腑气血阴阳平衡失调、肝肾阴虚或肝阳上亢、瘀血阻络等病理。研究发现[13]，患者用药依从性高低与病程长短呈正相关,而实施中医辨证护理干预具有简便 、经济适用 、疗效快、适用范围广、患者易于接受的优点。以往报道[14]显示：将中医辨证护理集中于详细护理计划与出院后护理随访,家属参与下的患者用药、饮食、运动、睡眠等方面干预,可提升部分患者自控能力并改善其生活质量水平。

考虑中医辨证护理方案多项护理措施综合运用,可通过中医特色护理技术整体调节人体气血阴阳、疏通经络,恢复阴平阳秘、气血调畅等生理状况,并参照患者证候实施针对性护理[15]。本次研究实施中医辨证护理,从辨证施护方案、低中强度运动疗法以及随访等方面,结果显示：观察组干预后舒张压、收缩压均优于对照组(P<0.05),表明血压改善调控转变更佳；同时观察组干预后中医证候积分低于对照组(P<0.05),临床总有效率高于对照组(P<0.05),说明患者采取中医辨证护理后,临床症状明显转好；此外观察组干预后饮食管理、用药管理、运动管理、情绪管理各维度自我管理行为评分均高于对照组(P<0.05),提示患者自护水平也获得显著提升。分析原因：①根据我院老年原发性高血压患者特征分为肝阳上亢证、痰湿壅盛证、气血亏虚证、肝肾亏虚证四大类型,对应采取个性化中药口服、药膳、中医按摩以及针灸推拿等手段,其中饮食调护作为中医治疗重要组成,基于药食同源、药食同治理论,可辅助促进机体恢复；中医按摩通过穴位刺激,对体表穴位局部按揉,刺激传导至脏腑以发挥调节脏腑气血运作功能,如肝穴疏肝理气、清肝熄风以泻实,神门穴宁神定志止痛,降压沟、交感穴降压、调节自主神经功能等,尤其太阳、百会、风池等穴位,已经由多位学者证实[16]其可通过解除小动脉痉挛、舒张血管发挥降低血压作用,符合现代医学与病理学研究。同时经辨证后行针灸推拿可理气活血、滋肾养肝,凑调气和血继而改善微循环,刺激神经和内分泌系统,达到舒张血管降低血压等疗效。②中医辨证护理基于中医整体辨证观理念,合药、食、志、行等为一体实施护理指导,而合理运动当持之以恒[17],贵在坚持,中医运动倡导一动一静,通达自然,内练精与神、外练形与体,循序渐进,协调和动态平衡各方功能[18]。③涵盖不同证型下的中医辨证护理技术应用针刺、艾灸、推拿等手法多样,而本研究延续中医辨证护理将患者分为4大证型,利用膳食、按摩、推拿等差异,达到高效安神定志、清肝泻火、镇肝熄风、健脾和胃等功效,解决以往低效、低依从性等不足。

综上所述,中医辨证护理应用于老年原发性高血压患者,可有效提升临床疗效,缓解患者血压水平并提升患者自我管理能力。