柴芩汤治疗热淋初探

雷蕾 李凡 钟锦 罗杨 黎颖 熊维建

【摘 要】 热淋是常见的泌尿系统急症。熊维建主任医师擅长运用柴芩汤以“清利湿热，利尿通淋”并重治疗热淋，同时根据西南地域差异及患者体质情况加减用药，临床效果显著。

【关键词】 柴芩汤;热淋;临床经验

【中图分类号】R249   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）21-0084-02

淋证是指小便频数短涩，滴沥赤痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。淋之名最早见于《内经》，《金匮要略》曰：“热在下焦”，论述了淋证的主要病因病机。《诸病源候论》提出：“诸淋者，肾虚而膀胱热故也，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣”是对病机进一步诠释。《外台秘要》提出 “五淋”分类即石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋，后世多沿用此类分法。本病湿、热是关键的病理因素，肾虚膀胱不能正常气化是发病的中心环节[1]。热淋多见于湿热毒邪客于膀胱，小便灼热刺痛，此病起病较急，此阶段乃正气未伤，邪气较盛，急则治其标，故以清利湿热，利尿通淋为主法。重点在于退热及减轻尿路刺激症状。

1 热淋的治疗原则

我院在上世纪60年代根据老中医经验，设计有一套中医药治疗肾盂肾炎的方案，其中急性发作期方案辨证施治，主要分为四个证型：热窜胃肠证，主方以三仁汤、杏仁滑石汤、葛根芩连汤加减;肺胃热炽证，主方以人参白虎汤、竹叶石膏汤加减;膀胱蓄水证，主方以五苓散、春泽汤加减;肝胆郁热证：主方以柴苓汤、柴芩汤加减。其中柴芩汤临床应用最广，治疗效果颇佳[2]。

柴芩汤为上世纪60年代初重庆市中医院老一辈急症专家黄星垣、郑新等老中医研制治疗急性肾盂肾炎的经验方，组成：柴胡12 g，黄芩12 g，车前草30 g，石韦30 g，葎草30 g，大青叶30 g，广木香9 g。功用：清热解毒，通淋利湿;主治：热淋（肾盂肾炎急性发作）。笔者在临床工作中，在导师熊维建主任中医师指导下应用柴芩汤加减治疗热淋，疗效显著。

2 柴芩汤的历史沿革

小柴胡汤出自《伤寒论》，主要功用为和解少阳，柴芩汤是在小柴胡汤基础上加减化裁而来[3]。方中柴胡、黄芩为君药，以退热解毒，清泻少阳之热;《诸病源候论》：“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流于胞而成淋也”，肝脉绕阴器，过少腹，少阳、三焦气机枢纽不利，气搏于肾而影响膀胱气化功能[4]。柴胡、黄芩配伍，和解少阳，清利三焦，从而开郁利枢，疏达气机，膀胱气化功能以恢复，使热有出路，小便得以通畅。石韦、葎草、车前草为臣药，以利尿通淋，清利湿热。湿邪为阴邪，湿性趋下、重浊，易袭阴位，湿郁化热，胶着难愈，“治湿利小便”成为治疗淋证的常用法则，宋代之前的方剂，几乎方方必用利水渗湿药[1]。热得“湿而愈炽，湿得热而愈横”佐以大青叶清热解毒。湿性粘滞，易阻碍气机，膀胱气化不利，小便涩痛，淋漓不畅，以广木香为使药，芳香行散，温中行气，全方共奏清热解毒、通淋利湿之功。

3 理论依据及创新

3.1 “和解少阳、清泄郁热”的理论依据 热淋的发热病机有二。一是高热多因太阳表邪循经入膀胱，而致气化失司，则出现尿频尿急尿痛等症状;太阳表邪化热，内传少阳、阳明，热邪炽盛，正邪相争，而致高热。热邪郁结少阳、阳明而致发热，当先治其邪热，以和解少阳、清泄郁热为法[5];二是湿热蕴结下焦，通过三焦外达肌腠而发热，其热在里而症显于外。仲景曰：“ 淋家不可发汗，发汗则必便血”，故以柴胡入少阳经，疏肝行气，通利三焦水道，清泄少阳热邪;同时配伍黄芩，同归少阳经，辅以清少阳热邪;广木香行气，使三焦津液得以布散使之热郁邪从外疏解，热从少阳得清，三药合用，清解并重，邪热则退。

3.2 “清利湿热，利尿通淋”的学术内涵 现代医学认为急性肾盂肾炎起病急骤，症见寒战高热、腰痛、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛），尿道灼热感，可见肉眼血尿，肾区有叩击痛，临床上多为革兰氏阴性菌，以大肠杆菌为常见致病菌，好發为女性，中医属于“热淋”范畴。《证治准绳》认为淋证与湿热有关：“ 必热盛生湿，则水液混浊凝结为淋。”《景岳全书》中提出了淋证的治疗原则：“凡热者宜清，涩者宜利。”可以看出热淋的主要病机为湿热蕴结下焦，膀胱化不利，治疗以通利为主，故本方中应用石韦、葎草、车前草利尿通淋，大青叶清热解毒。石韦，苦、甘、微寒，归肺、膀胱经，《本经》云：“主劳热邪气，主癃闭不通，利小便水道。”是利尿通淋之良药;葎草，清热解毒，利尿通淋，苦、甘、寒，归肺、肾经，《新修本草》云：“主五淋，利小便。”;车前草甘、寒，利水通淋，清热解毒，诸药合用，以达清利湿热，利尿通淋之功。

3.3 因地制宜，灵活辨证 在运用国医大师郑新及名老中医黄星垣治疗急性肾盂肾炎的经验中，笔者也在不断继承与创新。中医强调“因地制宜，因人而治”。西南地区多盆地，易湿热。在治疗上应考虑地域及体质差异。从饮食习惯看，居民更喜食辛辣刺激之品，伤及脾胃，湿邪蕴而化热，下注膀胱，而发热淋。熊维建主任医师通过多年的临床观察，从患者的体质来看，西南患者热毒及湿热偏盛者居多，故增加清热解毒及清热除湿药物的剂量，才能达到更好的临床疗效。故常在本方中重用黄芩、石韦、葎草、车前草、大青叶，必要时可加用萹蓄、金钱草、白茅根等清热利湿止血。

4 病案举隅

患者刘某，男，75岁，反复发热1周，伴尿频尿急，予哌拉西林他唑巴坦等抗感染治疗，仍反复发热，体温最高达39.3 ℃。2018年10月24日就诊见舌淡，苔白，少津，脉细数，辅助检查：WBC 15.46×109/L，N 79.6%，尿常规尿蛋白（+-），尿隐血（2+），白细胞（+），降钙素原4.68 ng/L，C反应蛋白179.90 ng/L，中医辨证为脾肾气虚兼湿热证，以柴芩汤加减，方药如下：北柴胡6 g，酒黄芩12 g，车前草15 g，金钱草15 g，白茅根15 g，胡黄连19 g，黄芪30 g，太子参30 g，升麻12 g，当归12 g，青蒿10 g， 鳖甲15 g，银柴胡10 g，石膏30 g，生地黄12 g，麦冬12 g，炙甘草15g。3剂，水煎服，日1剂。服药1剂，高热退，反复低热2天，续服，体温转至正常，2018年10月27日复查尿常规尿蛋白（+），尿隐血（-），白细胞（-），降钙素原0.48 ng/L;2018年11月3日复查WBC9.19×109/L，N 72.8%。

按：本病属于中医“热淋”范畴，患者年老体弱，外感湿热，蕴而发热，湿热耗伤正气，脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，小便淋沥不已，热郁伤阴，阴伤及气，病证可从实转虚，虚实夹杂，故见舌淡，苔白，少津，脉细数。治疗以标本兼治，以柴胡、黄芩为君和解退热、清热解毒;以车前草、金钱草、白茅根为臣利尿通淋、清热解毒;佐以黄芪、太子参补气，升麻升阳，石膏退热，青蒿、鳖甲、胡黄连、银柴胡清解虚热;使以生地、麦冬养阴，当归养血和营。全方驱邪同时固护脾肾，中病则止，共奏退热解毒、利尿通淋之功。

5 小结

柴芩汤具有清利湿热、利尿通淋的作用，在治疗热淋中效果显著，在治疗过程中组方用药既要注意精准把握辨证，又要注意方药的配伍，药味及剂量的酌选，以免纠偏太过，及时做到“中病即止”，不能过用苦寒药物，损伤脾胃运化功能。在病程进展中热郁伤阴，由实转虚，虚实夹杂，可加用固护阴液之药物。

参考文献

[1]颜平.中医淋病文献和证治规律研究[D].济南：山东中医药大学，2008.

[2]张西俭，高丹，曾定伦，等.重庆中医急症55年[M].成都：四川出版集团，2009：53-55.

[3]李宗青.柴芩汤治疗肝经郁热型梅尼埃病100 例[J].中医研究，2016，29（10）：20-22.

[4]李颖洁.柴巧八正散治疗急性尿路感染临床巧效观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2016.

[5]张大成.中医临床思维在肾病治疗中的应用举隅[J].中国中医药现代远程教育，2014，21（12）：133 -135.

（收稿日期：2020-06-16 编辑：杨志敏）

基金项目：重庆市科学技术委员会（cstc2017jxj1130038）：基于名老中医药专家学术经验制定慢性肾衰特色医疗技术规范。

作者简介：雷蕾（1983-），女，汉族，硕士，副主任医师，研究方向为中医肾病。E-mail：cqleilei2011@126.com

通信作者：熊维建（1968-），女，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医肾病。E-mail：xwj950806@126.com