建立统一基本医疗保障制度的分析与思考

文/郑海远

1997 年，莆田市开始实施城镇职工基本医疗保障制度改革。2007 年建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保障制度。2017 年莆田市实行医疗保障体制改革和职能整合，原由人社、卫计、民政、发改等部门承担的城镇职工、城镇居民、新农合医疗保障、医疗救助、药品采购和配送、医疗服务价格监督管理、医疗保障基金的监管等职能统一划归莆田市医疗保障管理局。2017 年3 月印发了《莆田市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案》，实现了城乡居民基本医疗保障制度一体化。2019 年莆田市城镇职工、城乡居民基本医保（以下简称“职工医保”“居民医保”）参保人数达到331.03 万人（其中职工医保32.01 万人，占9.67%），建立了基本医保、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险、精准扶贫医疗综合补助、公务员医疗补助等相互衔接的多层次医疗保障机制。机制建成后，居民与职工医保在筹资与待遇水平上的差距在逐渐缩小。

一、职工与居民医保既分工又联系的运行模式 产生矛盾

随着我国就业制度的不断改革，基本形成了较为灵活的用工制度，与之相匹配的职工、居民医保制度也应不断地调整完善，以适应灵活就业与用工制度的需要，在实践运行中存在一些不易解决的矛盾。

一是职工医保应保尽保难。《社会保险法》规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。在现实中，中小企业存在业务开展不稳定性和季节性用工、临时性用工，用工波动变化很大，在日趋激烈的市场竞争中导致企业经济效益的不稳定性、不确定性。这些企业很多没能依法依规为员工办理职工医保，往往采取与员工在确立劳动关系之前，通过协商一致的办法达成不参加职工医保的约定，并把应缴纳的职工医保费部分结合进职工薪酬中。一旦职工在劳动关系存续期间发生重大疾病，容易产生纠纷，很多患病职工因为自行负担高额医疗费的困难，往往要求企业依法依规支付职工医保待遇。企业感到委屈，因为双方在确立劳动关系之前都已经在不参加职工医保上达成了一致意见。这样的现状既不符合现行法律法规的规定，也极易给社会安定稳定造成隐患。

二是职工与居民医保关系转移接续衔接难。职工医保规定参保人员要不间断连续参保才能享受待遇，按月缴纳医保费，规定有累计缴费年限，设定了退休人员不缴费享受医保待遇政策。居民医保是在规定的时间里一年一次性完成个人缴费后享受当年的医保待遇，不存在退休人员医保待遇和缴费年限的累计问题。现实中职工与居民医保的参保关系在相互之间进行转移衔接存在不少问题。

例1：莆田市规定首次参加职工医保且连续参保时间（含视同缴费年限）不满12 个月的，一年内其统筹基金累计支付限额为最高年度支付限额（9 万元）的一半。有一位参保人员以灵活就业人员首次参保，享受了统筹基金累计支付4.5万元，其后续治疗产生的医疗费用在规定的统筹基金支付的4.5 万元范围内得不到职工医保的报销，这位参保人员选择退出职工医保参加居民医保（莆田市医保政策规定：当年度职工医保停保人员，通过参保关系转移接续参加城乡居民医保的，在3 个月内办理居民医保参保手续，并按本年度缴费标准缴纳参保费用，从其参保次日起正常享受待遇，不设等待期），并享受居民医保待遇。

例2：一位群众参加居民医保后发生疾病需转省一级医院治疗，当其了解到在省级医院就医，职工医保比居民医保报销的比例高，于是他选择退出居民医保以灵活就业人员身份参加职工医保，并享受职工医保待遇。

类似上述例子以解决自身医疗费报销为目的的选择性参保，损害了其他参保人员的切身利益，造成了依法依规参保并享受待遇的不公平。

三是设定职工与居民医保待遇难。因为筹资水平和参保人数规模的差异，在遵循“以收定支、收支平衡”的规则设定医保待遇水平时存在困难。一方面，职工医保在人均筹资水平上会比居民医保高，但是因为参保不充分，发挥社会保障大数法则的能力大大弱于居民医保；另一方面，人口老龄化，退休人员不缴费享受医保待遇的政策日益加重了统筹基金的负担，待遇水平提高较难。随着经济体制改革的深入发展，城乡居民收入逐步提高，居民医保个人缴费与政府财政补助的标准逐年提高，增大了居民医保基金总量，为提高待遇水平提供了强有力的经济基础。造成了职工与居民医保个人缴费水平高低与享受待遇水平的高低出现不匹配，参保人员对职工医保认同度逐渐降低，加大职工医保扩面难度，使得职工医保步入非良性循环趋势，并且无法通过自身政策的调整完善来改善。

四是经办服务管理存在困难。为制定合理的居民和职工医保筹资和待遇政策，需要投入大量的人、财、物进行可行性研究，政策出台后又要在医保信息系统上开发不同的医保管理软件。医保定点医疗机构的信息系统管理也要考虑到这个因素，增加了经办服务管理的成本投入，合理制定医保医疗费用的结算制度和支付办法存在困难。当前医保经办机构与定点医疗机构主要以协议约定医保医疗费用结算支付方式。

例3：二级及以上综合性医保定点医院医保医疗费用主要采取“总额控制”为主的支付方式。在确定医院年度总额控制指标时，一般分为职工与居民医保两个指标。医院针对总额控制指标会采取相应的控费办法，就会分别对职工与居民医保参保患者产生不同的医疗服务供给管控措施。对于有可能超额的总控指标，会采取限制医疗服务的措施，规避超过总额控制指标承担的经济责任，造成医疗不足。反之，则会为了下一年度能够继续保持总额控制指标不降低，采取充足的医疗服务，造成医疗过度。群众只为参加职工和居民医保的不同，在同一医保定点医院，会得到不同的医保医疗服务，不但损害了参保患者的切身利益，而且造成了医保基金的浪费。

二、建立统一基本医疗保险制度的可行性

一是筹资水平差距逐渐缩小。2019 年度莆田市职工医保统筹基金收入56123.35 万元，年人均1592.90 元。居民医保年人均800 元。居民医保年人均收入为职工医保的50.22%，收入总量为职工医保的434.00%，存在明显的防范风险的大数优势，二者的年人均筹资水平的差距在缩小。

二是待遇水平差距逐渐缩小。莆田市城乡居民医保实现了“六统一”（即城镇居民和农村居民医保在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理实行六统一）。职工与居民医保实现了“四统一”（即覆盖范围、医保目录、定点管理、基金经办四统一）。普通住院医疗费报销比例差距也在逐渐缩小。

表1 莆田市职工医保普通住院医院费报销标准/元

表2 莆田市居民医保普通住院医院费报销标准

三是信息系统管理的一体化。2017 年莆田市医疗保障体制改革、职能整合后，职工与居民医保信息系统实现了“三保合一”，新的信息系统上线后，为职工和居民医保的一体化管理创造基础。

三、建立统一基本医疗保障制度的意义

一是为医保征收“费改税”打下基础。城乡居民医保征缴工作在2019 年4 月1 日移交税务部门征收，医保缴费“费改税”是进一步深化医疗保障体制改革的发展方向，建立统一基本医疗保障制度，明确了基本医疗保障基金年度总预算收入规模，便于结合当前税收体制改革状况，确定合理的税基和税率，为“费改税”工作创造条件。

二是为企业减负实现公平优先兼顾效率。全民参保的个人缴费和政府财政补助标准一致，实现了社会的公平。企业用工的医疗保障成本负担更加公平，又可以结合自身的发展情况，参加补充医疗保险体现在对员工社会福利方面的优越性，吸引紧缺人才助力企业发展，体现了公平优先兼顾效率的原则。

三是推进医疗保障制度改革深入发展。便于按照社会经济的发展水平确定基本医疗保障水平，促进基本医疗保障发展水平与经济发展水平相适应。为医保定点医疗机构结算办法、支付方式的改革和完善创造便利条件，简便医疗保障经办服务管理。

四是规避基金运行收不抵支风险。执行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则更具优势，可以集中财力优势保障大病患者医疗需求，减轻参保患者经济负担，更好地预防因病致贫、因病返贫，推动医保从保障群众治病需求向保障群众健康需求的方向发展。

五是助推医改工作深入发展。从医疗需求方出发，通过医保基金这一经济手段结合医疗服务价格、药品配送供应、药品零差率等行政手段来调节医疗服务供给规模和水平，并对医疗机构的收入结构进行有效地调整，逐步提高医疗服务收入比重。结合医疗机构薪酬制度改革，通过提高医务人员的收入来促进其参与医改的积极性，推进医改工作深入发展。

四、建立统一基本医疗保障制度的步骤

职工、居民医保在经办管理机构统一后，经办服务手段和服务方式逐步进入一体化局面，随着筹资、待遇水平差距的逐步缩小，建立统一基本医疗保障制度有了基础。

一是建立覆盖全民的统一基本医疗保障制度。整合职工与居民医保，初始阶段应采取谨慎就低原则，在现行居民医保制度的基础上，结合职工医保在筹资水平、待遇政策上进行适当的调整，建立覆盖全民的统一基本医疗保险制度，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，实施统一基本医疗保障制度，实现社会公平。

二是建立多层次医疗保障制度体系。实施统一基本医疗保障制度之后，应通过建立多层次医疗保障制度体系进行过渡，解决原参加职工医保人员待遇水平降低问题。建立补充医疗保险制度，其筹资与待遇水平与统一基本医疗保障制度合计应不高于原职工医保水平，逐步取消个人账户划入的规定，其他政策大体上保持原职工医保模式；原职工医保退休人员与参加补充医疗保险的退休人员全员列入社会化管理，保留原医保待遇水平不变，所需的基金从原职工医保结余基金和新征收的补充医疗保险统筹基金中支出，不足部分由财政兜底解决。原公务员仍享受医疗补助，综合待遇水平保持不变。补充医疗保险在相当长的一段时间内筹资与待遇水平应以统一基本医疗保障制度的调整为基础作相应的调整，基本趋势是统一基本医疗保险制度的水平逐渐调高，补充医疗保险的水平对应逐渐调低。统一基本医疗保障制度待遇水平足够高时，取消补充医疗保险等多层次医疗保障体系，实行单一的统一基本医疗保障制度。

补充医疗保险等多层次医疗保障政策也可以由商业保险来承办，依自愿原则参保缴费享受医保待遇，使得社会基本医疗保障和商业补充医疗保险紧密结合、相互补充，建立以统一基本医疗保障制度为基础，商业医疗保险为补充的复合型医疗保障制度，实现公平与效率有机结合。