解表剂治疗四季外感病的临床应用

杜紫菲 曾江

摘要：本文主要阐述和讨论用中药解表剂来治疗四季不同外感疾病的过程，其中包括败毒散、柴葛解肌汤、桑菊饮、香薷饮等方剂的临证加减和临床疗效，对于治疗实证感冒的临床用药具有一定的参考价值，也有利于中医药的推广与发展。本文是笔者通过笔者老师的临床应用和自己的理解总结而成。

关键词：外感病;败毒散;柴葛解肌汤;桑菊饮;香薷饮

1 败毒散加减治疗冬季外感病

1.1 败毒散的临床应用

败毒散出自《太平惠民和剂局方》，原名为人参败毒散，由柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、人参、甘草组成。风寒感冒多于冬春季发病，为外受风寒之邪，卫表失和，肺气失于宣降所致。[1]2019年冬季北方的流感疾病多表现为恶寒发热，恶寒程度重，发热程度轻，肢体酸痛，无汗，鼻塞流涕，咳嗽，咽痒，痰白稀薄，脉浮或浮紧。此为风寒束肺导致的气虚外感风寒湿证。

1.2 风寒束肺证与风寒束表证的鉴别

要注意与风寒束表证鉴别。若为风寒束表证则病在太阳，不宜使用败毒散，败毒散的主治症状中鼻塞流涕很明显，正所谓肺开窍于鼻，病位在肺，败毒散中的桔梗和枳壳起到一升一降的作用，升降相合，宽胸理气，宣肺通鼻。而风寒束表的太阳表证是太阳风寒未解，入里化热，则以恶寒发热、身热增盛为主要表现，使用柴葛解肌汤或者麻黄汤治疗更为合适。

1.3 败毒散的临证加减

第一，要注意临证加减。若病人气虚明显，脉象较快，则可加入适量人参，不会影响退热，反而会扶助正气以鼓邪外出，达到驱邪而不伤正的效果，又可以防止邪气复入，白虎汤加人参也是异曲同工的效果。正如《寓意草》中说：“虚弱之体，必用人参三、五、七分，入表药中少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养虚弱之意也。”另外根据不同年龄，可稍作区别，年轻人可使用党参代替，老年人则使用人参为宜。但是，不宜加入黄芪来益气固表，黄芪是用于素体虚弱而无外感的症状，若误用固表则会导致外感寒邪固在体内，无法外出。另外，要注意发汗过度，伤及营气的情况。若患者输抗生素或使用激素后大量汗出，耗伤营阴，则应加入白芍，败毒散辛温发散加入白芍可达调和营卫的效果。

第二，老年人使用荆防败毒散后容易遗留咳嗽的症状。老年人素体虚弱，经过辛温发散之后，肺气仍不能正常肃降，表现为咳逆。可能与现代人冬季室内温度较高有关，温度过高使得人体气机不能内敛，导致冬不能藏精，可以使用六味地黄汤加僵蚕和桔梗，达到补肾水滋养肺津的目的，止咳效果不错。另外一种理解，风性轻扬，易袭上焦，易于入里客肺，郁而化热，令肺气失于宣降而见咽痒咳嗽等症状，加用芦根清宣肺气以防邪气化热入里，即“先安未受邪之地”，疗效每每令人满意。[1]

2 柴葛解肌汤加减治疗冬季外感病

柴葛解肌汤出自陶氏的《伤寒六书》和程氏的《医学心悟》，此处说的是陶氏的柴葛解肌汤，亦名干葛解肌汤。方剂组成是柴胡、干葛、甘草、黄芩、羌活、白芷、芍药、桔梗。主治外感风寒，里已化热的风寒束表证。症见恶寒渐轻，身热增重，无汗头痛，肢酸，鼻干目疼，心烦不眠，口渴，唇燥，口苦。舌苔薄黄，脉浮数或微洪者。[2]其中恶寒发热，身热，无汗头痛，肢体酸痛，这些症状为太阳病的表现，但却不能盲目的认为是麻黄汤证。从患者的浮数、洪大之象以及伴有面赤气粗的表现，可判断病也在阳明，加上口苦咽干是少阳病的表现，故此证为三阳合病，宜使用三阳同治，兼清里热之法。在剂量上，柴胡和葛根剂量不必过大，青年人各10g左右即可，其他药物可根据临床症状来随证加减。另外，还应注意此方的煎服方法，此方辛温作用比较明显，故不宜久煎，15～20分钟为宜。

3 桑菊饮加减治疗春季和冬季外感病

3.1 桑菊饮加减治疗春季外感病

桑菊饮出自《温病条辨》，方剂组成为桑叶、菊花、杏仁、薄荷、连翘、苦桔梗、生甘草、苇根。《素问·至真要大论》云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，桑菊饮从“辛凉微苦”方法，以清轻宣散之品疏散风热以清头目，以苦辛宣降之品理气肃肺以止咳。[3]桑菊饮主治风温初起的轻证，表现为但咳，身热不甚，口微渴，脉浮数。本病邪浅病轻，以咳嗽为主要表现，如吴鞠通所说：“咳，热伤肺络也;身不甚热，病不重也;渴而微，热不甚也。”当治以“辛凉微苦”之法，达到清热止咳，疏风宣肺的效果。另外，注意桑菊饮微苦之力可降气止咳，但原方微苦之力不足，笔者老师临床常常加入百步、紫苑、僵蚕来加强效果。肺为清虚之脏，加入僵蚕可化浊避秽，助散风利咽之效，此为取升降散之妙用，若高热，也可加入蝉蜕等药。

3.2 桑菊饮加减治疗冬季外感疾病

北方冬季的空气质量不佳，多地区会出现雾霾，肺为娇脏，外邪易首先犯肺，故每年冬天的外感病也比较严重，多表现咳嗽气促为主证。此类冬季外感，前期也可使用桑菊饮来治疗，治疗上焦而不犯中下，正所谓“治上焦如羽，非轻不举”。另外可酌情加入贝母、僵蚕等来避秽。若患者平日劳累过度，后期可以使用六味地黄汤加肉桂、桔梗来引热下行。

4 香薷饮治疗夏季外感病

新加香薷饮出自《温病条辨》，方剂组成是香薷、金银花、鲜扁豆、厚朴、连翘。此方主治恶寒发热，身重，头重如裹，面赤口渴，纳差欲吐，舌苔黄腻，脉浮数。夏季的外感病的邪气主要为暑热和暑湿，尤其以暑湿外感为主。新加香薷饮可治疗此类病症，退热效果良好。若使用新加香薷饮后，未退热，则是湿性粘腻，难以褪去的表现，则考虑为阳明表证而不是肺卫表证。此时可用滑石、荷叶、荷梗等，轻用石膏来清解阳明之热。另外，注意服法上与桑菊饮服药相同，要轻渐频服，得汗，止后再服，不汗再服，服完不汗，更作服，即可退热。但退热后，往往患者饮食仍不佳，纳差欲吐，此为湿邪困于脾胃的表现，可以使用清热利湿加健脾化湿的十味香薷饮来治疗。十味香薷饮，出自《是斋百一选方》卷七。方剂组成为香薷叶、人参、白术、陈皮、白茯苓、黄芪、厚朴、干木瓜、白扁豆、甘草。主治脾胃不和，乘冒暑气，心腹膨闷，饮食无味，呕哕恶心，五心潮热，力乏体倦。

最后，还有一种特殊的外感病发热若伴随颌下淋巴结肿大，热毒蕴结少阳，证似“大头瘟”，可使用普济消毒饮来治疗。各种常见的外感病以卫分证和气分证为主，治疗方法较为单纯。若邪入營血，则需要增加辅助检查和仔细辨证后再给出治疗方案。

参考文献：

[1]崔娜娟.荆防败毒散加味治疗风寒感冒临床疗效观察[J].光明中医，2017，32（01）：6062.

[2]王守铎.柴葛解肌汤治疗风温的临床体会[J].黑龙江中医药，2002（03）：64.

[3]周伟，王冬波，徐薇薇，张立秋.加味桑菊饮治疗小儿风热咳嗽的临床观察[J].中医药学报，2010，38（05）：119120.

作者简介：杜紫菲（1998—），女，河北邢台人，本科，研究方向：中医学;曾江（1997—），男，江苏泰州人，本科，研究方向：船体设计。