临床伦理学培训在肾脏内科临床教学中的实施及意义探讨*

白 琼，唐 雯

(北京大学第三医院肾内科，北京 100191，baiqiong85@163.com)

目前在我国临床工作中面临的伦理学冲突日益增多[1]。在我国的医学教育中，医学院校在医学生阶段设立了医学伦理学课程，但是针对住院医师开展临床伦理学教育明显不足，存在缺乏培训系统性、重视度不够等问题[2]。我国住院医师培训阶段临床伦理学教学的不足直接导致住院医师无法从容应对和处理工作中遭遇的伦理学问题，如何在新形势下提高住院医师的医学人文素养,帮助住院医师形成应用伦理学原则分析和解决临床工作困境的能力是临床教育工作者需要解决的问题。本文就我国临床伦理学的培训现状及其在肾脏内科临床教学中的实施和意义进行探讨。

1 临床伦理学的重要性

临床伦理学是医学伦理学的一个重要构成部分，旨在通过识别和辨析临床实践中的伦理问题，开展伦理论证、咨询、决策和教育，倡导以患者为中心的医疗服务[3]。医学伦理学的“有利原则、不伤害原则、尊重自主原则和公正原则”与临床实践息息相关。为了将这些伦理原则更好地应用到具体的临床病例中，临床伦理学确立了以医疗适应性、患者偏好、生活质量和情境特征四个主题为基准的分析框架。第一，医疗适应性重点涉及患者的临床问题、诊治目标以及在诊疗中如何让患者充分获益且避免或减少伤害，充分体现了有利/不伤害原则。第二，在患者偏好中，体现了尊重患者自主性原则。第三，在生活质量中，需考虑疾病及治疗对患者生活整体以及某些特定方面的影响，重点还涉及不良生活预期如“临终关怀”等伦理学问题。第四，情境特征是医患诊治所处的周围环境、人物、机构以及文化信仰、医学教育、临床研究等诸多影响医患共同决策的因素，是公正和公平原则的体现。临床医生在临床实践中遇到存在伦理冲突的病例，应用上述四个主题以及与之相关的伦理学原则，能够梳理伦理学冲突、提炼伦理学问题并给出伦理学决策，从而缓解医患矛盾。

2 国内外医学院校伦理学培训现状及差异

在英国、美国和加拿大等国家，医学院校认为医学生应将伦理学原则和判断视为临床医生不可或缺的组成部分，这对于实施以患者为中心的医疗实践至关重要[4]，主要体现在培训时间及课程设置方面。大多数医学院校将医学伦理学教学贯穿在医学教育的整个阶段，并反复进行，基础课学习、临床实习、住院医师培训中都融入了不同阶段所需要的医学伦理学知识。在课程设置上，医学生在进入临床实习前，医学院即开始进行医学(生物)伦理学的教育[5]。在医学生临床实习期间，侧重加强职业素养能力方面的培训[6-7]。在住院医师培训期间，重点在于临床伦理学培训，侧重日常临床实践中面临的伦理学问题，培养住院医师分析和解决伦理学问题的能力[8]。在教学方法上，美国医学院校采用专题讲座、临床伦理查房、疑难病例分析、小组讨论等多元化的形式，同时亦进行创新，将叙事医学、反思性写作等融入医学伦理学教学[9]。教学内容涉及医学目标、医患关系、临床决策、治疗指征、患者隐私、生命终止等多种具体临床情境[10]，大大提高了临床伦理学教育的系统性和实用性。完善的伦理学培训能够正确引导医学生、住院医师的行为，加强职业素养，并培养他们分析解决伦理学问题的能力。

我国目前的医学伦理学教育存在重理论、轻实践，理论与实践脱节等问题。医学伦理学课程一般为医学生本科教育阶段的必修课程，仅覆盖一个学期，且课时少，共计18～36个学时，不及美国、日本等国家同类教学课时总数的1/5[11-12]。此后在临床实践当中，住院医师几乎不再接受系统的伦理学培训[13]，在培训时间上存在脱节。第二，课程形式主要采取讲座式授课，每个班级容纳100～200人，存在上课学生过多，师生互动不足，讲座式授课内容有时难以连贯、难成体系等问题[11,14]。第三，教学内容集中在培养医德和规范医疗行为上，这些内容与临床实践及目前的医疗现状存在明显脱节。第四，考核多采用传统的闭卷考试或撰写论文的方式，不利于学生伦理决策能力的提高[14]。医学伦理学的教学目标不仅是知识和信息的灌输，医学伦理学的教育形式不应局限于理论授课和考试。综上，我国对医学伦理学，尤其是临床伦理学教育的重视欠缺，在培训时间、教学方式和内容上与现阶段住院医师以胜任力为导向的培养目标存在脱节，是导致住院医师在临床工作中无法从容应对和处理工作中遭遇的伦理学难题的重要原因。

针对医学伦理学教学现状，我国医学院校一直在积极探索并优化医学伦理学的教学模式，主动学习、引进国外新颖的教学方法并结合我国国情适当调整。很多医学院校开展医学伦理学案例分析讨论[11,15]，在实际案例中运用医学伦理学原则，调动医学生进行医学伦理学思考和学习。并结合以问题为导向的教学(PBL)、真实临床环境中的床旁教学、情景模拟法等多种教学模式[12]，以及引入慕课线上教学和讨论、翻转课堂等新型教学模式[16-17]，调动学生学习医学伦理学的积极性，培养学生应用伦理学原则分析和解决临床问题的能力。

3 肾脏内科面临的临床伦理学问题和挑战

我国目前慢性肾脏病存在高发病率、高死亡率、高医疗花费以及公众认知度低的特点。据统计，我国慢性肾脏病的患病率为10.8%，患者总数超过1.3亿[18]。其中，很多患者将进展为慢性肾衰竭，2017年我国慢性肾衰竭患者到已达到290万人，并以每年新增10万～20万人的速度增长。

第一，在医疗适用性方面，慢性肾脏病目前的诊疗手段有限，比如糖皮质激素、免疫抑制剂等除了治疗疾病，还会带来严重乃至致死、致残的药物副作用，在临床决策时，需兼顾患者有利并减少伤害的原则，造成肾脏病临床诊疗面临重重困难。第二，肾脏病本身有病程时间长、并发症多的特点，很多患者的病史长达数十年，经历了从肾炎到肾衰竭的过程。在患者长期的诊疗过程中，医生需要与患者反复多次沟通，建立更为稳固的医患关系，这对医生的职业素养、沟通能力提出了更高的要求。对于高龄、存在多个器官衰竭、预后较差的患者，在临终治疗方面存在明显的伦理学冲突。第三，在制定诊疗方案时，医生需要尊重患者的自主权及其偏好。但医生面临着传统观念、患者及其家庭文化程度、心理承受能力有限等问题，比如有些患者及家庭惧怕透析，认为“透析就是死路一条”，宁愿选择“偏方”也不接受透析治疗，这就需要临床医生与患者和家属进行有效沟通，兼顾治疗目标和患者偏好，正确引导患者选择治疗方案，实现最佳的医疗质量。第四，尿毒症、维持性透析的患者和家庭的生活质量受到严重影响，其面临沉重的经济和精神负担。临床决策不仅要面对患者本人，还要考虑患者家庭、工作、社会等群体。

4 肾脏内科住院医师培训中临床伦理学培训的内容及方式

4.1 加强人文素养、沟通能力的培养，树立以患者为中心的理念

随着医学模式的转换，现代医学已经从过去以疾病为中心的单病诊疗模式转变为以患者为中心的慢性病管理个体化诊疗时代。高素质的临床医生需要树立以患者为中心的治疗理念。国外有研究显示，对于终末期肾病、长期维持透析治疗的患者，医生除了为患者和家属提供疾病相关知识外，提供更广泛的情感支持对促进医患沟通和临床决策更加重要。这就强调了人文关怀对终末期肾病患者的重要性，在临床教学中，注意培养医学生、住院医师的沟通能力，注意倾听，采用共情的方式，体会患者的真情实感和心理需求，并使用鼓励性的、通俗易懂的语言与患者进行交流。

4.2 掌握医学伦理学原则，应用临床伦理学基本框架分析和解决临床伦理学问题

在住院医师培训阶段，需要让住院医师掌握并践行医学伦理学四原则。但教学方式不能沿用理论授课方式，如果仅仅将这些原则停留在理论授课层面，没有结合实际的临床实践，则效果甚微。而临床伦理学以“医疗适应性、患者偏好、生活质量和情境特征”四个主题为基准的分析框架，更好地将医学伦理学原则应用到具体的临床病例中。在教学方法上，采用以小组为单位的疑难案例讨论、临床伦理查房等形式，从实际临床工作中选择有伦理冲突的案例，指导住院医师应用四主题法进行分析，梳理伦理冲突，给出伦理决策，有利于提高住院医师解决临床伦理问题的能力。

4.3 倡导医患共同决策模式

医患共同决策(Shared Decision Making)即医生和患者共同参与，考虑各种治疗方案的利弊以及患者偏好，在相互理解的基础上一起作出最适合患者的临床决策。与以往的医生“家长式”决策和知情决策模式相比，共同决策模式充分尊重了患者的偏好和自主权。在临床决策中考虑患者偏好有助于提升医疗服务质量。患者感受到被理解和尊重能够提高他们就医的体验和满意度，还能够提高治疗的依从性，从而改善诊疗结局，甚至可以减少医疗花费。在新形势下，我国的临床伦理学培训需要与时俱进，指导住院医师尊重患者的自主权，采用医患共同决策的模式，以改善医疗服务质量，缓解医患矛盾。

4.4 缓和医疗教学

世界卫生组织将缓和医疗(Palliative Medicine)定义为一种支持性照护方法，指对于不能治愈的晚期慢性或严重疾病，尊重患者和家属的愿望，帮助患者获取信息并自主选择，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗生理、心理、社会等方面的问题，来预防和减轻患者的不适，从而改善患者及其家属的生活质量。人口的老龄化和人们对生活质量要求的提高，缓和医疗已引起全世界的普遍关注，且其能够带来多方面收益[19]。患者方面，患者的自主权得到充分的尊重，患者的躯体痛苦能够最大限度地被减轻，其社会、心理等方面的需求也得到关注；医疗资源方面，减少无效医疗，并能够节约医疗花费。

医学生、住院医师作为医疗卫生系统未来的主力军，应将缓和医疗的知识纳入医学教育。然而，在课程设置上，有研究发现我国135所医学院校中仅有12所医学院校开设了缓和医疗相关课程，且多为临终关怀方面，授课方式主要以课堂讲授为主[20]。在疾病种类方面，我国目前的缓和医疗教学培训主要集中在肿瘤科、老年科医生，缺乏对终末期肾病的缓和医疗培训和实践。

值得注意的是，终末期肾病的五年死亡率与原发肺癌、心肌梗死后心力衰竭相当。患有终末期肾病的患者，无论是躯体、心理还是精神都存在严重的威胁生命的问题。有研究显示将缓和医疗纳入常规肾脏病诊疗中能够使终末期肾病患者受益[21]。缓和医疗课程形式可以以讲座、小组讨论、案例分析为主，并辅以多学科病例讨论、临床探访、终末期患者演讲等多种不同的形式。