促性腺激素释放激素激动剂联合小剂量HCG双扳机在IVF－ET中的临床应用

顾娟，王一波，胡方方，刘小燕，曹义娟

（徐州市中心医院生殖医学中心，东南大学（徐州）生殖医学研究所，徐州 221000）

近年来随着生殖医学技术的发展，临床上促排卵方案更加多样化和个体化。相对于最初的促排卵方案，目前临床上更倾向于温和刺激、微刺激等对患者影响较小的促排卵方案。尤其是对于卵巢功能较差的患者，给予长方案治疗花费较高、时间较长、获卵数却仍然不高。而温和刺激方案是一种比较经济且患者相对痛苦少的方案。在促排卵过程中目前比较经典的、常用的扳机药物仍然是HCG，但是HCG与其受体结合的亲和力较LH强2～4倍［1］，半衰期为24～36h，明显较LH半衰期60min长；在促排卵过程中HCC注射后可引起多胎及OHSS。随着非降调节方案尤其是拮抗剂方案在促排卵中的应用，GnRH激动剂（GnRH－a）扳机成为一种新的选择。为了降低OHSS的发生，国内外学者尝试应用GnRH－a取代HCG诱发排卵，能够有效地诱导卵母细胞成熟，并明显降低 OHSS的发生率［2－3］，但单独使用GnRH－a扳机可能对治疗效果有潜在的影响。采用何种药物扳机既能减少OHSS发生又能保证卵母细胞成熟，提高胚胎质量改善妊娠结局，以及扳机药物的最佳剂量和扳机的时机等，一直备受生殖医学专家的关注［4］。鉴于HCG和GnRH－a扳机的优缺点，本研究拟在温和刺激方案中采用两种药物进行联合扳机，研究双板机对辅助生殖妊娠结局的影响以及在非降调节方案中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2014年1月至2018年6月在我院就诊拟行IVF－ET并采用温和刺激方案的患者。纳入标准：年龄20～40岁，不孕病史1～10年，因输卵管梗阻或者积水、排卵障碍、子宫内膜异位症、男方重度少弱精子症或者无精子症等因素适合行IVF－ET的患者；采用温和刺激方案。排除标准：年龄＜20岁或者＞40岁，受精障碍、卵巢功能极差、卵子成熟障碍患者或者子宫畸形宫腔粘连以及其他因素无法正常生育者。

共纳入165例患者，随机分为3组，分别采用不同的扳机方案：GnRH－a扳机组（60个周期）给予GnRH－a（达菲林，益普生，法国）0．2mg皮下注射；双扳机组（42个周期）给予 GnRH－a 0．2mg皮下注射和小剂量HCG（注射用绒促性素，上海丽珠制药）2 000U肌肉注射；HCG扳机组（63个周期）给予HCG 10 000U 肌肉注射。

研究方案已通过生殖伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

二、研究方法

1．促排卵方案：于月经第3天检测血清基础性激素水平，彩超检查双侧卵巢内卵泡发育情况，如无≥10mm的卵泡，给予枸橼酸氯米芬胶囊（克罗米芬，上海衡山药业）口服，50mg／d，连用3～5d，注射用尿促性素（HMG，乐宝得，上海丽珠制药）肌肉注射75～225U／d。当彩超提示最大卵泡直径≥18mm或2个优势卵泡直径≥17mm时，结合血LH、E2和孕酮（P）水平，给予 GnRH－a 0．2mg皮下注射扳机或者GnRH－a 0．2mg皮下注射联合小剂量 HCG 2 000U 肌肉注射或者单用 HCG 10 000U肌肉注射诱发卵泡成熟，扳机35～36h后取卵。

2．胚胎评分：取卵后3d，实验室进行胚胎评分［5］。评分标准如下：Ⅰ级：卵裂球等大，均质透明、无碎片；Ⅱ级：卵裂球不等大，均质、少许碎片（≤15%）；Ⅲ级：卵裂球等大，均质、有部分碎片（15%～25%）；Ⅳ级：卵裂球不等大、变黑、颗粒不均匀，细胞大量碎片（25%以上）。Ⅰ～Ⅲ级胚胎是可移植胚胎，Ⅰ和Ⅱ级的胚胎属于优质胚胎。

3．胚胎移植及黄体支持：如果条件合适则行新鲜胚胎移植；如果内膜厚度不够或者扳机日血P超过1．5ng／ml（4．75nmol／L）则行冻融胚胎移植，输卵管重度积水待积水处理后行冻融胚胎移植。患者取卵后第2次月经来潮第3天来院，给予雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，雅培，荷兰）2mg，每天两次口服，用药超过12d，内膜厚度达8mm以上时肌注黄体酮60mg／d，转化内膜，3d后行冻融胚胎移植。3组患者胚胎移植后均每天肌肉注射黄体酮60mg，芬吗通黄片1片每天两次口服，阿司匹林25mg每天一粒口服，爱乐维1粒每天口服。移植后14d检测血清HCG水平，确定是否妊娠。如妊娠于移植后1月行彩超检查，确定有无胎心搏动，可见孕囊者视为临床妊娠。

4．观察指标：记录3组患者促排卵使用Gn的天数、Gn用量；扳机日E2和P水平；扳机日≥14mm卵泡大小以及平均获卵数、MⅡ卵率；受精率、卵裂率、优质胚胎数；鲜胚移植和冻融胚胎移植的平均移植胚胎数目、胚胎着床率和临床妊娠率以及自然流产率；中、重度OHSS发生率，OHSS的分类参照Golan分类法［6］。

三、统计学分析

采用SPSS 13．0软件进行数据的统计分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。P＜0．05为差异有显著性意义。

结 果

一、患者一般情况比较

双扳机组与GnRH－a扳机组和HCG扳机组比较，患者的年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、基础FSH、基础LH、基础E2水平等均无显著差异（P＞0．05）（表1）。

表1 三组患者的一般情况比较（）

表1 三组患者的一般情况比较（）

基础E2（pmol／L）GnRH－a扳机组 60 28．49±3．25 4．41±2．94 22．81±3．28 6．68±1．97 6．01±3．18 160．7±94．25双扳机组 42 29．72±2．98 4．28±3．12 23．16±4．25 6．25±2．08 5．79±4．28 154．8±81．63 HCG扳机组 63 28．63±3．41 4．15±3．05 22．95±3．94 6．15±2．1组 别 周期数 年龄 不孕年限 BMI（kg／m2）基础FSH（U／L）基础LH（U／L）4 5．88±3．95 157．1±88．82

二、患者促排卵情况比较

双扳机组与GnRH－a扳机组和HCG扳机组相比，患者的Gn天数、Gn用量、扳机日E2和P水平以及扳机日超过14mm的卵泡数目均无显著差异（P＞0．05）（表2）。

三、患者受精及胚胎发育情况比较

双扳机组MⅡ卵率和优胚率显著高于GnRH－a扳机组和单用HCG扳机组（P＜0．05），而3组间平均获卵数、受精率和卵裂率均无显著差异（P＞0．05）（表3）。

表2 三组患者促排卵情况比较（）

表2 三组患者促排卵情况比较（）

扳机日≥14mm卵泡数目GnRH－a扳机组 60 8．68±2．85 1 321．85±1 125．67 13 091．21±8 556．83 3．55±1．98 8．98±3．87双扳机组 42 8．91±3．15 1 257．96±1 256．42 12 781．57±9 785．26 3．91±2．12 8．89±3．94 HCG扳机组 63 8．87±2．98 1 311．64±1 226．87 13 059．62±7 885组 别 周期数 Gn天数 Gn用量（U）扳机日E2（pmol／L）扳机日P（nmol／L）．59 3．22±1．95 8．74±3．79

表3 三组受精及胚胎发育情况比较（）

表3 三组受精及胚胎发育情况比较（）

注：与双板机组比较，＊P＜0．05

组 别 周期数 平均获卵数 MⅡ卵率（%） 受精率（%） 卵裂率（%） 优胚率（%）GnRH－a扳机组 60 8．62±3．17 83．45±12．74＊ 71．25±18．04 96．68±4．89 46．02±18．89＊双扳机组 42 8．91±3．54 89．85±15．12 70．81±16．96 97．85±5．12 49．95±19．65 HCG扳机组 63 8．79±3．58 84．16±14．52＊ 70．05±17．67 97．15±5．24 46．98±22．37＊

四、患者鲜胚移植临床结局比较

3组患者间鲜胚移植平均移植胚胎数目、胚胎着床率、临床妊娠率均无显著差异（P＞0．05）；GnRH－a扳机组自然流产率显著高于双板机组（P＜0．05），HCG扳机组OHSS发生率显著高于双板机组和 GnRH－a扳机组（P＜0．05），而双板机组和GnRH－a扳机组间OHSS发生率无显著差异（P＞0．05）（表4）。

五、患者冻融胚胎移植临床结局比较

3组患者间冻融胚胎移植周期的平均移植胚胎数目、胚胎着床率、临床妊娠率以及自然流产率均无显著差异（P＞0．05）（表5）。

表4 三组患者鲜胚移植临床结局比较［（），%］

表4 三组患者鲜胚移植临床结局比较［（），%］

注：与双扳机组比较，＊P＜0．05；与其他两组比较，＃P＜0．05

组 别 周期数 平均移植胚胎数 胚胎着床率 临床妊娠率 自然流产率 中重度OHSS发生率GnRH－a扳机组 42 1．87±0．52 31．62 45．24 15．79＊ 0．00双扳机组 31 1．91±0．55 33．25 45．16 7．14 3．23 HCG扳机组 49 1．89±0．51 32．83 44．90 9．09 6．12＃

表5 三组患者冻胚移植临床结局比较［（），％］

表5 三组患者冻胚移植临床结局比较［（），％］

组 别 周期数 平均移植胚胎数 胚胎着床率 临床妊娠率 自然流产率GnRH－a扳机组 33 1．9±0．5 32．7 42．4 7．1双扳机组 25 1．8±0．5 33．1 44．0 9．1 HCG扳机组36 1．9±0．6 31．9 44．4 6．3

讨 论

HCG是目前临床常用的经典扳机药物，HCG扳机有其自身的优点：LH峰持续时间长约48h，有一个平台期约14h，上升支和下降支分别约为14h和20h，更接近自然周期的LH峰。但是HCG扳机的缺点就是OHSS发生率高达5%［7］。近年来，随着拮抗剂方案在促排卵中的广泛应用，应用GnRH－a扳机成为一种新的选择，与HCG扳机相比，使用GnRH－a扳机时LH迅速升高，4h可达到峰值，还能够促进FSH的释放，作用于卵泡，增加成熟卵泡的数量［8］，因此GnRH－a扳机具有一定的优势。但是GnRH－a扳机后LH峰持续时间短（约24～36h），仅有上升期和下降期2个时相，因此垂体分泌LH的总量减小。同时，内源性LH本身的半衰期较短，仅为60min，明显短于HCG（HCG半衰期24h）［9］，这就显著减少了OHSS的发生风险。但该方案黄体中期LH的水平比自然周期低75%［10］，不足以维持黄体功能到胚胎种植的时候，因此容易导致黄体功能不全，而且子宫内膜容受性降低，导致着床率降低、自然流产率增加。

随着二胎政策的放开，高龄不孕不育患者逐渐增多，这部分患者可能卵巢储备功能较差，行IVF－ET时采用常规长方案促排卵不仅花费高、耗时长，而且获卵数不多。因此本研究中针对这部分患者给予温和刺激方案，如果当月未妊娠，可以在取卵后第2个周期继续促排卵，不仅给患者节省了费用，还为患者节省了时间。

1990年，Gonen等［2］首先应用 GnRH－a代替HCG扳机诱发卵母细胞最后成熟。在预防OHSS方面，IVF－ET中不同的环节包括控制性促排卵（COH）前预处理、促排方案的选择、Gn的使用、黄体支持以及辅助用药等均可采取相应的措施以预防OHSS的发生或缓解临床症状［6］，其中扳机药物的选择也是预防OHSS的重要方面，GnRH－a扳机最初就是用来降低OHSS的发生，被认为是非常有效的方法［11］。文献报道在正常反应和（或）高反应者新鲜胚胎移植周期中用GnRH－a扳机没有OHSS的发生［12－13］。与 HCG 扳 机 相比 较，GnRH－a扳机会导致临床妊娠率偏低和自然流产率增加［10］，这与黄体功能不足以及子宫内膜容受性受到影响有关，而补充外源性的激素行黄体支持可明显提高妊娠率［12］。本研究主要集中在新鲜周期中3组患者的临床促排卵情况、实验室相关指标、临床妊娠情况以及自然流产率和中、重度OHSS的比较。结果发现双扳机组MⅡ卵率和优胚率明显高于其他两个组，而中、重度OHSS发生率并没有显著增加，自然流产率也不高。GnRH－a扳机组和双扳机组OHSS发生率明显低于HCG组，尽管GnRH－a组的胚胎种植率和临床妊娠率与双扳机相当，但是鲜胚移植的自然流产率却增高，而在冻融胚胎移植中3组自然流产率无明显差异。说明在新鲜胚胎移植周期中，GnRH－a容易导致黄体功能不全，从而影响子宫内膜容受性。对于双扳机的患者，在新鲜胚胎移植周期既能保证临床妊娠率又不增加鲜胚移植的自然流产率和OHSS的发生率，而且避免了冷冻胚胎带来的风险和治疗周期延长。国内李赛姣等［14］发现使用GnRH－a联合小剂量HCG诱发排卵，可提高优胚率及可移植胚胎数，降低OHSS的发生风险。Shapiro等［15］发现用GnRH－a和小剂量 HCG双扳机的持续妊娠率比单用GnRH－a扳机而未行黄体支持者要高（57．7%vs．25．3%，P＜0．01），如果单用GnRH－a扳机后给予足够的黄体支持则两组患者的持续妊娠率没有明显差异。本研究也发现在冻胚移植周期，3组的胚胎种植率、临床妊娠率和自然流产率无显著差异。在冻胚周期中不存在GnRH－a的溶黄体作用以及对内膜容受性的影响。

对于促排卵过程中中、小卵泡偏多的患者，或者是既往促排卵过程中卵子成熟度欠佳、胚胎质量差的患者，均可采用双扳机来提高卵子的成熟率并改善胚胎质量，从而改善患者的临床妊娠结局。但其对后续活产率、新生儿认知能力的影响有待于进一步随访观察，我们会在今后的临床工作中继续关注。