专业认证背景下融Sandwich形式的案例教学模式对未来医患关系的影响

杜舒婷，董明纲，王雪芳，李建东，宋桂芹，赵自刚，张玉平

(1.河北北方学院 基础医学院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院 医学检验学院，河北 张家口 075000)

当前中国医患关系形势严峻，辱医和杀医案件频频发生[1]。如何通过改革教学模式来改善未来医患关系值得深入研究。受传统因素影响，中国的医学教学多偏重于医学理论与技能培训，对人文教育重视不够。随着社会进步，传统医学教学模式已不再适应当前社会发展需要[2]，但目前关于采用何种教学模式改善未来医患关系的研究及论述并不多见。笔者认为，采用Sandwich(三明治)形式的案例教学模式，对解决该问题具有理论与现实意义。

一、临床医学专业认证简介

世界医学教育联合会和世界卫生组织联合倡导推动各国进行医学教育认证，其主要目的是评估教育机构的教学质量，鼓励各教育机构改进教学方式，不断提高教学质量。中国从2002年开始，在教育部支持下成立了“医学教育国际标准本土化研究与实践”课题组，2016年发布《中国本科医学教育标准——临床医学专业2016版》并沿用至今。教育部规定，全国医学院校要按此标准接受认证检查。该标准明确指出[3]：教学改革根本任务之一是培养有良好职业素质的医学毕业生。而目前医患关系紧张的背后恰恰折射出国内医学专业对医学生职业素质教学的重视不足。为满足社会需要，改善医患关系，提高教学质量，使教学水平满足《临床医学专业认证》上述要求，应在临床专业认证背景下进行教学改革。

二、从医患关系现状看当前医学教育不足

医患关系是在医学诊疗过程中所产生的医患之间的关系。和谐的医患关系能赋予医务人员对医疗技术的创新力和推动力，从而提高医疗服务水平，改善人民生活质量。紧张的医患关系不仅危害医疗机构和患者，造成“医患双输”的局面，也不利于社会稳定与构建和谐家园。近年来，医疗纠纷在国内的发生率有上升态势，各类医患纠纷与投诉不仅累及医生个人，还给整个医疗机构造成了巨大压力，影响医疗行业的正常运转[4]。据2013年中国医院协会和医疗法制专业委员会共同完成的1份调研报告显示：国内平均每所医院发生的暴力伤医事件已高达27次/年，且医患纠纷的发生率正以每年20%～30%的增长率迅速提高[5]，医患关系形势严峻，不容乐观。

医学生5年的本科学习时期是医务工作者职业素质、道德观念、世界观、人生观和价值观形成的关键时期。这期间，学生获取知识、接受各种理念和辨别是非的能力均强于其他人群[2]。在大学时期，对学生进行医患沟通教育意义重大[6]。要改善当前紧张的医患关系，必须重视提高医学生人文素养。目前，英美等国已将“医患沟通交流技能”纳入了考核体系，制定了严厉的考评措施，并规定医学生毕业时沟通技能考试成绩必须达标[7]。反观国内目前医学教育现状，大多数医学院校针对医患关系的教育存在缺陷，医学院校课程体系设置重视医学知识医学技能教学，轻视人文素养培训。绝大多数医学院校并没有单独开设医患关系课程，少量相关知识点仅散见于其它学科课本中，即便少数学校开设了相关课程，也都属于选修课范畴，缺乏医患沟通模拟演练与实践，这导致毕业生沟通技巧与沟通能力均不足，整体上欠缺医患关系处理能力。在学生临床见习和实习期，带教医生仍然注重临床知识和临床技能的传授，再度忽视医患沟通教育的重要性。学生在医院见习实习，虽然接触了患者，但却似“蜻蜓点水”，很少能学到“医患矛盾、医患纠纷调解”方面的知识，缺乏对现实中医患关系的深刻认知[8]。调查显示：国内多数医学生获取医患关系认知的主要途径是社会舆论，占比为22.34%；而从理论教学和临床带教中获取的认知较少。同时，从医患角色模拟和经验交流方面获取医患关系知识的医学生更少，占比仅为11.87%。此项调查揭示了高校医学人文教育的不足[9]。

总体而言，在医学基础课教育、临床见习教育和实习教育中，医学生几乎没有系统地接受过人文知识的教育，他们一旦踏入临床，对医患关系的不适便以不同方式显现出来[10]。如何正确引导学生掌握医患关系知识，无疑应成为医学高校教学改革的方向。

三、Sandwich形式案例教学介绍

20世纪20年代，美国哈佛商学院率先创建了“案例教学法”(CBT)。它以案例为素材，通过教师设定，将教学目标融入生动形象的具体案例中进行教学，以完成教学任务。Sandwich(三明治)教学法由英国桑德兰技术学院于20世纪初率先提出，后德国海德堡大学将其引入医学教学中，并创建了医学领域的三明治教学法。该模式主要特点为穿插式教学，将教师讲授与学生发言、学生讨论和学生汇报等多种形式穿插组合进行授课[11]。Sandwich形式的案例教学法(SCTM)就是在CBT中融合形式鲜明的三明治教学模式，使CBT课堂更加活泼有趣，整节课的流程也像三明治一样，具有层次的变化：一层教师引导，一层分组讨论，一层整体汇总。通过相互穿插互动的学习模式，令每位学生都主动参与到课堂中，达到人人发言、人人倾听和人人互动辩论的效果。具体实施过程参照张婷等[12]的研究进行。

四、SCTM模式理论方面的作用和意义

生理学与病理生理学是医学基础课程，也是沟通医学理论与实践的桥梁课程。在生理学与病理生理学课堂中，采用SCTM教学模式，不仅能培养具有扎实理论知识的医学生，还能提高学生对医患关系的认知水平及对医患沟通和医疗纠纷问题的处理能力，增强其人文素养。

(一)有利于提高医学生沟通能力

沟通能力欠佳直接影响医患关系[13]。当前国内医学生沟通技能的缺乏令人担忧，传统医学教学在沟通教育方面非常薄弱。在医学教学改革中采用SCTM模式，有助于缓解这一窘况。教师于SCTM课前提前下发案例，学生自学后在课堂中进行讨论和汇报，这些互动环节可以促进学生间的交流。教师在课堂中主要起引导作用，这改变了以往单纯讲说式的授课方式，给了学生更多发言、讨论、沟通和交流的机会。SCTM模式对锻炼学生口才、言语表达能力和沟通技巧等大有裨益，使医学生毕业后面对患者时不至于怯场，有效解决了传统医学模式在沟通教育方面相对薄弱的问题，有助于医学生在将来的临床工作中建立和谐医患关系。

(二)有利于促进理论知识与临床实践结合

医学具有实践性强的特点，传统的基础理论课抽象且相对枯燥，学生难以理解。教师需要把理论教学与临床结合起来，才能达到更好的效果。SCTM教学法要求教师将教学大纲涉及的知识点融汇于病例讲解中，既可提高学生的学习兴趣，又可将枯燥的概念性知识进行鲜活讲解，能有效提高学生的临床思维水平，锻炼其将基础理论用于临床实践的能力。此外，在SCTM课堂上，教师指派学生分别扮演医患角色，这也是一种锻炼学生医患沟通能力的有效途径。

(三)有利于拓展专业知识，提高自学能力

医学是一门高技术学科，要求医生必须掌握丰富的专业知识，不断学习各种新版的诊疗指南，及时总结经验教训，并将知识正确运用于临床，方能承担起治病救人的重任。作为高校教师，“授人以鱼，不如授人以渔”，培养学生独立获取知识、独立思考和独立判断的能力至关重要[2]。SCTM模式给学生提前留出1周时间自学，学生可通过课本、网络资源和图书馆馆藏书籍等自学。在自学过程中，学生不仅了解了本课程大纲规定掌握的知识点，还可学到课本上没有的知识。同时，在课堂上，学生各抒己见，表达各自的观点看法，也有助于集思广益、相互学习和开拓视野。

(四)有利于培养医学生的团队意识和协作能力

对医学生而言，仅掌握理论知识是远远不够的，还必须具备团队意识和协作能力。疾病的诊疗，尤其是疑难病和危重病的诊疗，仅靠一个人的力量难以达到满意疗效，只有进行团队协作才能提高医疗质量，进而更好地满足患者需求，减少医患纠纷。SCTM模式教学法将学生分成若干小组，各小组合作讨论，共同解决教师布置的问题。在小组讨论中，每个人的角色是平等的，小组成员相互沟通、相互学习和相互帮助，有利于培养医学生的团队意识和协作能力，为其将来步入临床展开工作作好准备。

(五)有利于培养医学生的宽容精神

“不宽容、不理解”，这是医患纠纷产生的原因。培养宽容精神有助于减少医疗纠纷。患者在患病期间，身体、心理和经济均承受较大压力，有时可能会言语粗鲁，甚至迁怒医生护士。此时，医护人员一定要具有宽容精神，向患者及家属婉言解释病情，若医护人员指责讥讽患者，则会导致医患纠纷加剧。SCTM模式允许学生在课堂中讨论和辩论，对同一问题表达各自不同看法。但是在辩论时，该模式要求学生充分尊重他人，遇到不同意见不能进行粗暴反驳，对不同于自己的观念行为要采取包容的态度。这种教学方法有助于学生包容精神的培养与未来和谐医患关系的构建。

(六)有利于培养医学生的倾听能力

在医患沟通中，最直接最有效的沟通方式是面对面交谈。在交谈中，医生需要通过“倾听”来了解患者的真实想法。此外，倾听能增加医患之间的信任，还能帮助医生认知并诊断疾病。但就目前传统医学教育模式而言，并没有针对倾听能力的培训。SCTM模式由教师引导，学生发言、辩论和汇报。一个学生发言时，其他同学要认真倾听观摩。这种教学模式有助于培养学生的倾听能力，有益于将来良好医患关系的形成。

综上所述，大学医学教育是现代社会医务人员成长的必经之路。在高校医学课程中，采用融Sandwich形式的案例教学模式，不仅能培养具有扎实理论知识的医学生，还能提高医学生对医患关系的认知水平及对医疗纠纷的处理能力，从而为社会培养出业务能力强、沟通本领高、思想品德优秀且人际关系好的创新综合型高素质医学人才。