以消化道症状为首发表现的过敏性紫癜的临床和内镜特征

周慧聪

(郑州大学第二附属医院 消化内科，河南 郑州 450014)

过敏性紫癜又称为亨-舒综合征(Henoch-Schönlein purpura，HSP)，为免疫复合物IgA沉积于血管壁所致的系统性血管炎，主要影响小血管(毛细血管、小静脉或小动脉)。2012年Chapel Hill会议将HSP更名为IgA血管炎[1]，以皮肤紫癜、腹痛、关节痛和肾脏疾病为特征性临床表现，好发于儿童，但任何年龄阶段均可发病。部分患者以腹痛、恶心、呕吐和便血等消化道症状为首发表现，由于临床表现缺乏特异性，且皮肤紫癜晚于腹部症状，早期极易误诊。现对郑州大学第二附属医院14例HSP临床表现及胃镜、结肠镜检查结果进行分析，以探讨早期内镜检查在HSP诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2019年1月郑州大学第二附属医院收治的以消化道症状为首发的HSP患者共14例，其中男9例，女5例，男女比例为2.25∶1。患者年龄为15～50岁，平均23岁，11例(78.6%)患者的年龄在30岁以下。发病季节：3—5月3例，6—8月2例，9—11月3例，12月至次年2月6例，四季均有发病，主要发生在冬季。

1.2 诊断标准(1)典型四肢皮肤紫癜，伴有明显的消化道症状，如腹痛、恶心、呕吐、消化道出血等。(2)血小板计数、功能和凝血功能正常。(3)排除其他原因所致的血管炎和紫癜[2]。

1.3 治疗方法回顾性分析患者的临床资料，包括诱因、临床表现、实验室及内镜检查、治疗效果。所有患者均接受胃镜检查，部分患者接受结肠镜检查。胃镜及结肠镜均为OLYMPUS 260或者OLYMPUS 290。胃镜检查至十二指肠降段，结肠镜检查至回肠末端，内镜下发现异常部位后行黏膜活检送组织学检查。

2 结果

2.1 发病诱因6例患者无明显诱因，8例有发病诱因，其中4例有上呼吸道感染史，1例有肠道感染史，2例有进食特殊食物，1例药物过敏。

2.2 临床表现所有患者均有腹痛表现，无放射痛，与进食和体位无关。腹痛性质：阵发性绞痛7例(50.0%)，持续性钝痛伴阵发性加重4例(28.6%)，隐痛3例(21.4%)。腹痛部位：中上腹部疼痛8例(57.1%)，全腹部疼痛3例(21.4%)，脐周疼痛2例(14.3%)，右下腹部疼痛1例(7.1%)。14例患者呕吐2例(14.3%)，暗红色血便3例(21.4%)，黑便4例(28.6%)，粪潜血阳性7例(50.0%)。腹部体征：上腹部压痛9例(64.3%)，脐周压痛2例(14.3%)，全腹部压痛2例(14.3%)，右下腹部压痛1例(7.1%)。伴腹肌紧张1例(7.1%)，反跳痛3例(21.4%)，腹部柔软10例(71.4%)。腹痛与紫癜出现的时间关系：14例患者均于腹痛后3～14 d出现双下肢对称的皮肤紫癜或者瘀斑。

2.3 实验室检查14例患者均行血常规、尿常规、粪常规和凝血功能检查，血小板计数、凝血功能均在正常范围。血常规提示白细胞计数增加10例(71.4%)，嗜酸性粒细胞增高2例(14.3%)。尿常规异常12例(85.7%)，其中尿蛋白及隐血均阳性8例(57.1%)，4例(28.6%)仅尿蛋白阳性。

2.4 内镜表现14例患者均接受胃镜检查，其中8例患者接受胃镜及结肠镜检查。14例接受胃镜检查的患者均无食管受累的表现。内镜下胃或者十二指肠黏膜表现为点状或者片状出血、糜烂或者溃疡呈多发性、不规则性，伴或不伴出血，病灶之间黏膜正常。病变相对严重的部位依次为十二指肠降部、胃窦、十二指肠球部、胃体(见图1A～1D)。8例行结肠镜的患者，其中1例未见结肠及回肠末端受累，其余7例均有不同程度的回肠末端及结肠受累。内镜下主要表现为多发的黏膜下出血斑、糜烂及不规则溃疡，覆有白苔。病变部位以回盲部及升结肠相对较重(见图1E～1F)。

A—十二指肠降段多发不规则表浅溃疡；B—十二指肠球部点状充血水肿伴顶部糜烂；C—胃窦部多发黏膜下出血点；D—胃窦部结节样改变伴片状黏膜下出血、糜烂；E—横结肠近肝区血肿样改变伴表面溃疡形成；F—降结肠多发黏膜红斑。

图1HSP胃镜及结肠镜下的表现

2.5 治疗与转归14例患者均接受了静脉甲泼尼龙治疗，激素治疗3～7 d后腹痛、便血明显缓解。其中5例1周后复查了胃镜，内镜下表现明显减轻，2例分别于3、6个月后复查了结肠镜，内镜下结肠黏膜完全恢复正常。

3 讨论

HSP是一种自身免疫性疾病，其特征是免疫复合物沉积于小血管，血管坏死导致红细胞外溢，中性粒细胞浸润，中性粒细胞碎片沉积，又称为白细胞碎裂性血管炎[3]。免疫复合物的形成可由感染性抗原、药物、肿瘤或其他环境因素触发。据报道，过敏性紫癜主要发生在秋季、冬季，以男性为主，男女比例为1.2～1.8∶1，35%～52%的患者曾发生上呼吸道感染[4]。

胃肠道症状通常是非特异性的，包括腹痛、恶心、呕吐和消化道出血。据报道，51%～74%的患者出现腹痛，伴有恶心、呕吐或出血，疼痛的特点是绞痛，部位多在脐周和上腹部，餐后加重，查体腹部柔软的，与临床剧烈的腹痛不相符[5]。其中10%～40%的患者腹痛可先于皮疹[6]，对这些患者的诊断具有挑战性，需要与其他疾病如炎症性肠病、感染或肠系膜缺血等相鉴别，有时可能会导致误诊或者手术治疗，如疼痛部位于右下腹常被误认为急性阑尾炎，导致不必要的手术。1例男性青年患者误诊为急性阑尾炎，皮肤紫癜于手术2周后才出现。

HSP在胃肠道内的任何部位都会出现黏膜病变。由于胃肠道末梢循环丰富，累及中型血管的血管炎，胃肠道很少出现缺血性损伤。HSP主要影响小血管，小肠绒毛含有丰富的毛细血管网，当免疫复合物沉积于小血管时，易导致绒毛顶端坏死，因此小肠被认为是最常见的受累部位[7]。

胃肠道症状根据水肿、缺血的严重程度和受血管炎影响的肠道部位而有所不同。黏膜病变的进展(首先以红肿或黏膜内出血，然后以水肿形式出现，最后以溃疡伴血肿的形式出现)可能取决于血管炎的程度。内镜检查的结果各不相同，包括弥漫性黏膜水肿、红斑、点状溃疡、不规则溃疡、结节性病变和血肿样突起[8-9]。小肠，特别是十二指肠，是最常见的胃肠道受累部位，可能出现严重的糜烂性十二指肠炎，所以初步诊断通常推荐进行食管胃十二指肠镜检查[6]。14例以腹痛为主要症状的患者首选了胃镜检查，均有不同程度的内镜表现，内镜下表现以十二指肠降段和胃窦部最为明显，最重的内镜下表现为表浅溃疡、糜烂或者血肿样黏膜隆起伴糜烂，大部分表现为片状或点状的黏膜内出血，病变之间的黏膜正常。

虽然HSP的内镜下表现缺乏特异性，但仔细观察，与平时内镜所见的溃疡和糜烂还是有所不同。对于以消化道症状为首发的过敏性紫癜患者，虽然小肠被认为是最常受累的部位，小肠镜或者胶囊内镜更有助于观察胃肠道受累的部位和程度，但因担心小肠水肿或者狭窄所导致的胶囊滞留，患者病情重对小肠镜的不耐受或者费用问题，建议首选完善胃镜及结肠镜检查。临床医生熟悉有特征的内镜病变，如果发现这些表现，要考虑到血管炎的可能，特别是青少年患者，需进行详细的病史询问和体格检查，在常规抑酸、解痉、止血治疗效果欠佳时，要考虑HSP的可能，减少或者避免误诊。