急性出血型烟雾病一例报道并文献复习

赵宏丽 冯贵龙 叶同 张霄 刘唯棕

烟雾病“moyamoya”来源于日语，因患者血管造影时形似“烟雾”而得名，20 世纪日本学者首先发现并命名[1]。烟雾病是一种慢性闭塞性脑血管病，其特征是双侧颈内动脉末端，大脑前动脉起始部进行性狭窄或闭塞，继发颅底异常血管网形成。以日本、韩国为烟雾病高发地区，我国发病率约为万分之一。根据临床表现，烟雾病可分为缺血型和出血型，缺血型常见于青年及儿童，出血型常见于成年人，其中女性发病率高于男性[2,3]。目前对烟雾病的研究仍面临许多问题，如发病机制仍不明确、临床表现多样，因此使临床工作易存在漏诊和误诊。山西医科大学第一临床医学院急诊科收治1 例出血型烟雾病患者，结合文献进行分析讨论，旨在对烟雾病有更加深刻的了解，现报道如下。

病例资料女，50 岁，主因“头痛、头晕、恶心呕吐20 h”于2019 年4 月8 日收治于山西医科大学第一临床医学院急诊科。体检：血压143/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高156 cm，体质量63 kg，神志清楚，精神差；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 cm，光反应灵敏；颈软，抵抗不明显；四肢肌力、肌张力正常；病理征阴性；GCS 评分14 分。入院前就诊于当地医院，头颅CT 提示蛛网膜下腔出血。来我院后复查头颅CT 示右侧颞叶局部脑回见斑片状稍高密度影，邻近脑沟轻度变浅（图1A）。头颅CTA 提示右侧颈内动脉终末端、左侧大脑中动脉分叉后段闭塞，右侧以远大脑中动脉各段主干及前动脉未见显示，左侧以远主干断续显影。考虑烟雾病所致蛛网膜下腔出血，但不排除微小动脉瘤，预约数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）进一步明确诊断。DSA示：（1）右侧颈内动脉交通段以远闭塞；（2）左侧大脑中动脉水平段以远闭塞；（3）左侧颈内动脉眼动脉起始处附近似见囊状扩张，不除外动脉瘤（图1B）。实验室检查：血常规检查可见白细胞升高，中性粒细胞百分比升高；凝血酶原时间延长，国际标准化比值升高；降钙素原、肝肾功能、电解质未见明显异常；脑脊液为血性，脑脊液常规及生化未见明显异常。病史：既往高血压3 年，最高达150/100 mmHg，平日口服硝苯地平、依那普利，血压控制可。否认家族性遗传病。给予降颅压、止血等对症支持治疗。于入院后第3 天行DSA 术，并安返病房。术后3 h 患者进行性意识障碍，血压升高为187/95 mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4 mm，右侧直径约6 mm，光反应消失。立即给予乌拉地尔降压治疗，急行头颅CT 检查示左侧额叶及左侧基底节脑出血，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，大脑镰疝待除外；出血量约120 mL，中线右移（图1C）。急诊行左颞锥颅脑内血肿抽吸术+左颞去骨瓣减压脑内血肿清除术。术中可见脑组织膨出。术后患者瞳孔仍不等大，左侧直径约3 mm，右侧直径约4 mm，光反应消失。术后第1 天患者一般状况仍差，双侧瞳孔等大等圆，直径约5 mm，光反应消失。再次复查头颅CT 示右侧新发出血，量约130 mL。行左颞去骨瓣减压术+颅内血肿清除术。术后复查头颅CT（图1D）：左侧额颞叶及基底节区脑出血较前范围减小，右侧额颞部及侧脑室旁脑出血、双侧侧脑室积血为新增，蛛网膜下腔出血较前增多，脑肿胀较前加重，大脑镰下疝。建议手术，患者家属表示放弃治疗，自动离院。

图1 出血型烟雾病患者治疗前后影像学资料

讨论烟雾病最早由Takeuchi 于1957 年发现并报道。Suzuki 和Takaku 于1969 年正式命名将其命名为moyamoya病，并将其分为6 个阶段，Ⅰ期：颈内动脉分叉狭窄期；Ⅱ期：烟雾血管形成期；Ⅲ期：烟雾血管增多期；Ⅳ期：烟雾血管衰减期；Ⅴ期：烟雾血管减少期；Ⅵ期：烟雾消失期[1]。虽然烟雾病的发病机制至今仍未明确，但研究表明,烟雾病的发生与遗传、免疫、炎症、病毒感染、种族、年龄、性别均有关[4,5]。运用自身免疫和炎症反应类芯片分析基因差异性表达发现32 个基因发生了差异表达，其中与细胞免疫相关的基因有23 个，与体液免疫相关的基因有9 个[6]。最重要的遗传发现是位于第17q25.3 染色体上的无名指蛋白213(RNF 213)是烟雾病的易感基因，而RNF213 中的p.R4810K 错义变异体增加亚州人群对烟雾病的易感性[7]。性别比(女性与男性)为1.8，女性在10～14 岁的患病率最高，男性在20～24 岁的患病率最高[8]。

烟雾病起病形式多种多样，且多不典型，常见的有四肢抽搐、偏瘫、乏力、头痛、头晕、意识障碍、言语不能，故常常误诊为其他疾病。与其他脑出血疾病相比，烟雾病患者可表现为典型的颈内动脉、大脑前动脉、中动脉脑近端狭窄或闭塞，颅底血管代偿性增生为异常的脑血管网，患者的出血与畸形增生血管的玻璃样变、血管壁变薄坏死、微小动脉瘤及血液动力学改变使血管压力增大有关[9,10]。本例患者CT 示左额颞顶出血波及基底节区，而高血压脑出血常见出血部位为基底节区，脑动脉瘤出血常位于外侧裂、前纵裂及环池，故虽然该患者既往有高血压史，但可以初步排除高血压脑出血及脑动脉瘤。但是为了明确诊断常常需要结合DSA、CTA。确诊烟雾病最有效的手段为影像学检查，DSA 为金标准[1]。但由于DSA为有创检查，所以不便于用来筛查烟雾病[8]。近来随着影像技术的快速增长和最近的进展，烟雾病可以用MRA 和CTA 的诊断标准来确定诊断。Ryoo 等[11]证明3-Tesla MRI 有助于烟雾病与动脉粥样硬化的鉴别。儿童患者较成人更易在MRI T1增强序列中显示点状或线状高信号现象，称为长春藤现象（IVY 征），其中以大脑半球额顶叶多见[1,12]。CTA 既能显示颅内闭塞血管附近的颅底异常增生血管网,又能显示代偿性供血的侧支循环血管情况。但对于显示终端细小增生血管的能力，MRA 和CTA 都不如DSA，所以应根据实际情况选择合适的检查。

对于出血型烟雾病患者，急性期可根据病情行脑室外引流或血肿清除术，以挽救生命[13]。本例患者紧急给予开颅手术行颅内血肿清除，考虑血肿横向出血进展较纵向明显，故对侧动眼神经受压较严重，术后病情未缓解，再次复查头颅CT，表现为对侧再次脑出血，但此时由于该患者病情进展快，预后不良，自行离院。虽然大多数学者认为一旦发现烟雾病应给予积极血管重建术以减少术后并发症，但该患者发现时已出现蛛网膜下腔出血，关于此时应该积极手术还是待颅内血肿吸收后再安排手术尚有争议。从而引起对于手术时机的关注，为今后手术时机的研究提供资料。对于烟雾病，治疗仍然是一个难题，尤其对于出血型烟雾病，出血往往是导致患者死亡的潜在因素，影响患者的预后[14]。治疗可分为内、外科治疗。内科治疗效果目前缺乏充分的临床证据，且其仅为对症治疗，缺血型烟雾病患者通过长时间口服血小板抑制药防止动脉狭窄处血栓形成，但日本的研究表明使用血小板抑制药并不能减少烟雾病患者脑梗死的发生率[15,16]。而外科颅内外血管重建可明显降低不良事件的发生率，成为烟雾病的首选治疗方法。目前外科血管重建术一直沿用传统的术式，主要包括直接血管搭桥、间接血管搭桥和联合血管搭桥。其中直接血管搭桥是最常用的一种术式，主要为颞浅动脉-大脑中动脉吻合，既可以改善缺血型烟雾病患者的血管情况，又可以通过减少后交通动脉及脉络膜前动脉的血流量从而减少出血型烟雾病患者的再出血概率。间接血管搭桥是将颞肌、头皮动脉等组织贴于脑表面，从而建立侧支循环，目前间接搭桥对于小儿烟雾病的疗效已取得了显著的效果，而对于成人烟雾病仍存在较大的争议。联合血管搭桥比较常用的方法是将颞浅动脉-大脑中动脉吻合术与脑-硬脑膜-动脉血管融合术联用，虽然大多数学者认为联合搭桥可快速改善烟雾病患者的血管状态，但DSA 显示联合搭桥后可形成明显的侧枝循环，所以联合搭桥效果不一定优于单一搭桥[17]。由于烟雾病患者的吻合血管通常又细又薄，对术者的技术要求较高，且临床上很大一部分患者的血管条件并不能达到行直接血管重建术的要求，因此，选择手术方式应根据患者自身条件、临床表现、影像学表现及术者擅长的搭桥方法等多个方面综合考虑。

综上所述，烟雾病的病因、发病机制目前尚没有完全明确，而临床症状多样，故影像学检查是烟雾病的确诊手段，一经确诊应积极行外科治疗。但对于手术时机目前还未统一，有待进一步研究。其次，烟雾病大多见于神经内科及神经外科，在急诊科相对少见，因此对蛛网膜下腔出血患者也应考虑到此病。故通过学习该病例及复习相关文献为今后急诊处理相关病例提供了借鉴。