继发性肺真菌病的CT诊断进展

天津市海河医院放射科；天津市呼吸疾病研究所放射科 （天津 300350）

内容提要： 肺真菌病是临床上较严重的一种感染性疾病，发病率逐年上升，现已引起医学界的广泛重视。从影像学角度而言，肺真菌病整体较为复杂，有特征性的病变较少见，容易被误诊，从而造成诊断和治疗的延误。在医疗技术和科学技术快速发展的今天，影像诊断学也发展到了前所未有的高度，CT的分辨率逐年提高，使得影像学在肺真菌病的诊断具有很高的价值。

继发性肺真菌病是由真菌侵入肺部引发继发感染，在免疫功能严重受损的中性粒细胞减少和血液系统恶性肿瘤患者中，其发病率正在增加，死亡率高。计算机断层扫描（CT）现在被认为是检测肺部真菌感染或评估抗真菌治疗反应的一线影像学方法。为了提高对继发性肺真菌病的影像学表现的认识，总结CT在其诊断中的作用，复习以往文献报道，综述如下。

1.HRCT中肺真菌病的基本表现

肺真菌病在CT平扫上的基本表现有肺实变、肺内浸润表现、磨玻璃密度影及网格状影、空洞影、结节、团块影几种。纵隔及肺门增大的淋巴结、胸壁侵犯等也是肺真菌病的重要表现，HRCT检查可以弥补小气道病变难被发现的漏洞[1]。比较有特征性的表现包括：

1.1 小叶中心结节

是指于肺小叶的中心分布的直径为6～10mm的结节，通常反映细支气管周围病变。有时周围可伴晕征（hallo sign），表现为病灶周围毛玻璃样影，常是血管侵袭性肺曲霉病较特征性的表现，但也可见于其他疾病，如：Kaposi肉瘤、毛霉菌、念珠菌等均是较为典型的特征性表现[2]。

1.2 树芽征（tree-in-bud pattern）

是一种感染性细支气管炎的征象，其构成较为简单，分别是小叶中性分支的小管，还有小叶中性分支的小结，值得注意的是，树芽症只能通过HRCT显示出来，通过检查即可了解是否有炎症分泌物或者粘液填塞细支气管炎[3]。但树芽征并不完全局限于此，细菌或病毒感染中也会出现此种状况。

1.3 磨玻璃样密度

指淡薄的斑片状云絮状影不能掩盖原有肺血管结构，可以见于各种间质性病变及气腔病变。最具代表性的是巨细胞病毒肺炎和肺孢子菌病，但也见于其他非感染性疾病[4]。

1.4 气腔实变

局部性肺透过减低是气腔实变得明显特征，肺血管结构会因为局部性肺透过而被掩盖，变得模糊不清。主要病理改变为渗出性病变。主要见于细菌、真菌、病毒感染和分支杆菌感染等。但特异性不高[5]。

此外，在继发性肺真菌病的胸部HRCT上也可见到其他多种病变表现，如肺气囊等。需要在工作中加以注意。

2.几种常见的肺真菌病的CT特征

2.1 侵袭性肺曲霉菌病（IPA）

为较常见的肺部真菌感染。可分为血管侵袭性曲霉菌病和气道侵袭性曲霉菌病。CT表现主要包括：（1）渗出性病变：类似于大叶性肺炎的影像表现，主要为肺内斑片状影或肺实变。有时也可合并局部支气管扩张和肺气肿，并可见扩张的支气管腔内黏液嵌塞，腔内黏液密度增高，呈指套状改变[6]。（2）空气新月征：即空洞空腔内的圆形或者类圆形曲霉菌球与空洞腔壁间形成的新月形影改变体位球形内容物位置可发生变化病理基础为菌丝纤维黏液混合成团寄生在肺部的空洞腔病变里它的存在时曲霉菌感染的可靠证据[7]。（3）晕征：当曲霉菌感染后形成空洞，空洞内可见曲菌球周围可见浅淡模糊渗出影，即晕征，随时间增加，晕征逐渐变淡，消失。（4）出血性肺梗死：HRCT上表现为尖端指向肺门，而底边位于胸膜的楔形片状致密影。据报道肺结节+晕征是肺部继发性真菌感染比较具有特征性的早期表现，见于40%～69%的早期病例[8]。

2.2 慢性坏死性肺曲霉病（CNA）

慢性坏死性肺曲霉病也可称之为半侵袭性肺曲霉病，其表现与肺结核相似，可能是单侧节段性实变也可能是双侧节段性实变，严重时可发展为空腔内为球菌，损害肺组织引发坏死性支气管炎。部分患者会在发病时伴随肺门团块状影[9]。

2.3 肺念珠菌病

肺念珠菌病多以小结节的形式出现，单侧或双侧肺实变也是较为常见的症状，通过HRCT检验可以发现双肺小结节，其中包括小叶中央性小结节或者树芽征等。肺时变以融合性为主，也有可能是斑片状，支气管壁较正常人而言明显增厚。

2.4 肺隐球菌病

CT表现主要有以下类型：（1）肺内炎性改变，表现为单侧或双侧肺段或肺叶实变。（2）肺结节，为最常见表现，常位于胸腔下，可为孤立性或多发性，直径0.5～4cm，空洞少见，钙化少见[10]。由于其放射学表现不具有特异性，易误认为肺癌、肺结核或非特异性肉芽肿等，表现为肺实变者难以与其他感染性病变鉴别，须结合临床。（3）肺门及纵膈淋巴结增大。（4）磨玻璃密度影或网格状阴影。

2.5 肺毛霉病

单侧或双侧支气管肺炎，常有空洞。CT上可表现为：渗出及大片实变，单侧或双侧多发结节、肿块样改变，周围显示晕征（Halo Sign），增强检查，病灶边缘可有增强。胸腔积液较少见[11]。

2.6 肺孢子菌病

CT及HRCT表现包括散在或弥漫分布的磨玻璃影或实变影，小叶间隔增厚。约1/3的患者可以出现薄壁的囊状影（pneumatoceles），单发或者多发，可以出现于肺内任何部位，也有报道上肺更多见[12]。可以出现气胸。少见的、不典型表现包括肺段或肺叶实变，局灶结节影伴或不伴空洞。胸腔积液、纵隔肺门淋巴结大非常少见。接受喷他脒雾化治疗的患者病变以上肺多见、类似于结核。肺HIV感染的免疫抑制患者，由于肺部可能存在原发疾病表现，合并PCP时可能症状不典型[13]。

3.CT引导肺穿刺活检术在肺真菌病中的应用

穿刺技术在应用与实践中渐趋成熟，CT引导方式也不再局限于单纯的模式当中，不断改进的穿刺材料和CT引导下的经皮肺活检技术已经成功应用于临床检验当中。临床实践注明，下肺周边是肺部真菌感染的常见部位，穿刺活检技术更有利于肺部真菌感染的检查与诊断[14]。肺真菌病患者接受CT引导的肺穿刺活检术，均取材满意，穿刺成功率为100%。低剂量CT引导经皮穿刺活检技术具备诊断准确率较高的特征，且较为安全，如不存在操作禁忌则可用于诊断肺真菌病，拥有较高的推广与使用价值[15]。

4.CT及HRCT对诊断肺真菌病的价值

肺真菌病影像学表现多种多样，而影像学征象缺乏有特征性的表现，作出诊断较困难，容易误诊或漏诊。但相较于常规X线检查，CT仍然具有较高的病变发现率。虽然单一的征象难以确诊，但某些征象的组合常可提示有真菌感染的存在。在高危人群，CT作为监测技术有助于肺真菌病的早期发现，而影像学的动态变化对观察治疗效果更加有利。而随着CT引导介入穿刺技术的逐步广泛的在临床应用，相信肺真菌病的确诊率将会有明显提高。