揭开备受掩盖的女性健康真相

佐恩·克拉克

女性一个世纪的改变年度系列

自上世纪90年代中期成为一名急诊科医生以来，我接待过各种各样的病人：年老的和年轻的，富有的和贫穷的，男人和女人。我也看到那些陪病人一同前来的人们在工作、家庭和经济问题的包围中竭尽全力来处理这场健康危机。通常那副重担主要是落在女性肩头，她们担着两倍、三倍、四倍的责任，照顾孩子、伴侣、家人和其他亲朋。这种现象遍及全球：经济合作与发展组织表示，全球女性每年无偿照看孩子和老人的时间超过1.1万亿小时。男性为此花费的时间则是其三分之一。

作为电视剧《实习医生格蕾》的执行制作人，我把这些女性写进了剧本。她们是母亲、伴侣、妻子、姐妹、女儿、CEO和秘书。那个刚有了宝宝的女人以为自己得了乳腺管阻塞，到发现那是乳腺癌1 时已经为时太晚。那个不想承认自己被强奸的女人，顾虑会因其去处或穿着不当遭到指责。

有的女人得了绝症，或是需要器官移植——她们不得不对女儿说出实情。有的女人对自己的性取向直言不讳;有的女人在年纪比较大的时候怀孕，选择通过其他方法成为母亲，或是选择不要孩子。有的女人长了脑瘤，患有精神疾病，得了抑郁症;有的女人没有保险，有的女人能买下整个世界。

我写这些女人是因为我看到了她们。因为我也是其中一员。我就是被牢牢束缚的“三明治一代”，上有老母，下有三个年幼的孩子需要照顾。全职工作。竭力周旋于学校、日程表、课外活动、保姆、截止日期、看护人和职业目标之间，同时还要尽力营造出一种有社交生活的样子。我是医生、作家、母亲、单身者。我就是个普通女子，芸芸众生中的一位，随处可见，默默无闻，不堪重负。

如果这就是众多女性生活的脚本，我们该如何设法培养健康的身体与良好的身心状态呢？

在对占人类半数的女性给予的医疗护理、治疗、研究和支持方面存在诸多缺陷。但我们有理由保持乐观，新的发现和进步让女孩和女人看到了切实的希望。尤其让我感到有希望的，就是看到我们在做对促进女性身心健康最有效的一件事，那就是：大声说出来！

更多女性需要开口说话，勇于表达。关于她们的流产或不孕亦或是对避孕的恐慌。关于癌症和心脏疾病。关于抑郁。关于焦虑。关于体重。关于饮食紊乱。关于酗酒。关于滥用处方药物。关于家庭暴力。上述种种所带来的耻辱标签使许多人保持沉默。但没有响亮而明确的主张，研究就得不到资助，政策就不可能全面改革。只有找到我们自己的声音，我们才能让彼此变得更加强大，共同成长为一股推动女性健康改革的力量。

在作家这个角色中，我显然是个讲故事的人。我把真实女性的故事融入到偶像剧的剧情当中;她们是我的电视剧以及这篇文章中的普通女性代表。我坚信，好医生必须也是讲故事的好手。我实践的是人称“叙事医学”的方式，其基本涵义是：专心聆听病人的故事，解读患者身体所传达出的故事，结合两者规划出一种用于诊断和治疗的叙事。

以梅雷迪斯的故事为例。她是一名外科医生，也是带着三个孩子的寡妇，不仅要努力在专业上获得嘉奖，还得花时间陪伴孩子，并拥有社交生活。她在21世纪初进了医学院，当时入学的学生里女性还不足半数。到2018年，入学新生中有52%为女性——有进步！从更大范围来说，据美国国家教育统计中心报告，截止2017年，在美国获得学士学位的人里女性占了57%，硕士占59%，博士占53%。这是真正的进步，因为改善医疗保健的首要因素就是教育女性。

尽管梅雷迪斯有高等学位——她向人介绍自己是医生，穿着白大褂，挂着一眼就能看到的听诊器——但在医院工作时她还是经常被人当作护士。病房巡视时，要是屋里有个男性医学生，病人通常就会对他讲话，而不是她。刻板印象和偏见是女性生活中真实存在的一部分，在医疗领域，性别偏见是个切实的问题。

另一个例子来自米兰达，担任所在医院的外科主任。再婚，因为前任丈夫无法理解其工作需求（职场女性的通常遭遇）。她去了一家医院，抱怨那些往往在女性心脏病2患者身上出现的非特异性症状——比男性的症状要微妙得多，例如上腹部疼痛、眩晕或不寻常的疲劳。米兰达确信自己犯了心脏病（剧透：她是对的）。但当女性，尤其是有色人种的女性，对其健康状况表示担忧并要求检查时，她们比男性更可能遭到医疗保健专业人员的忽视质疑，甚至被他们嘲笑到不敢做声。据作者莱斯莉·詹米森所言（其作品包括《女性疼痛的大统一理论》），女性的疼痛3常被“视作是装出来的或者大惊小怪”，于是女性患者的症状可能会被忽视，或得不到男性患者那样的积极治疗。

这种轻蔑的态度不仅会影响到目前对女性治疗的效果，也会对与未来治疗相关的医学研究造成后果。历史上在（男性主导的）医疗界，临床试验都是在男性对象身上进行的;他们被当作“标准”，他们对一种新药的反应被假定为两性共有的反应。“出于安全原因”，育龄女性被排除在外;整个女性群体也不在考虑范围之内，以消除作为研究考量因素之一的荷尔蒙差异。1993年美国国立卫生研究院要求在更多试验中纳入女性。2016年一份科学期刊的分析发现临床试验中的女性受试者有所增加，但人数并不总能达到足以代表整个女性群体的水平。分析还发现，研究并不总是涉及产品“针对特定性别的安全性和有效性分析”。

我们需要针对女性的研究，以应对女性和男性在生物学以及在健康结果方面的差异4。女性更容易被诊断出或患有慢性病和/或免疫性疾病。相較于男性，冠状动脉疾病会给女性造成更严重的身体机能损伤和更多死亡（但更大规模的研究资金却用于研究男性）。新的药物和产品打着对女性好的旗号进入市场，实际上有些却在伤害女性5。这意味需更多研究和试验，并且女性要成为受试主体和决策者。

对于某些前来医院急诊科就诊的女孩和女人，医生们看到的往往是可以医治的病痛。而让这些患者生活复杂化的社会和文化危机似乎常常难以解决。

乔对她逃离的过去仍心有余悸，她为此更名改姓，伪装身份。她是亲密伴侣暴力的重度受害者，多次住院治疗，害怕自己命不久矣。急诊医生见过大量家庭暴力的受害者，他们有的身布淤青，已经骨折，有的则是内伤。但乔并不仅是患者，她是医院的一名医生。她颠覆了人们的一贯错觉，即家庭暴力主要发生在贫穷、未受过教育的家庭。事实上，在世界范围内，家庭暴力是导致女性受伤的主要原因，而不是意外、抢劫或受到陌生人攻击。

纳迪亚是个10岁的女孩，独自一人待在急诊科门外，显然很痛苦，直到有个陌生人提醒了医生才被发现。检查显示，女孩体内长了个巨大的腹部肿瘤，需要紧急手术。医务人员正要联系儿童保护服务处时，那位“陌生人”才坦白：她是纳迪亚的母亲，因为没有合法身份，不敢露面。对被驱逐出境的恐惧也是她拖了这么久才带纳迪亚来检查的原因。由于被拖延，治疗成本（无论身体上还是经济上）都比开放和预防性医疗要高得多。

如今的移民危机没有简单的补救办法。但当无证美国居民无法获得预防性医疗和保健时，他们就会把所有相关需求转嫁到急诊科，在那里，未参保者每年使用的费用比非急诊要高出约380亿美元。

没有保险的患者因缺乏医疗保健遭受病痛折磨，而女性如果收入低或属西班牙裔/拉美裔没有保险的风险就更高。生活在乡村的女性比其他地区的女性更容易面临健康状况不佳的情况;她们接受乳房X射线检查和其他检查，以及产科护理的机会有限，因为全美国只有6%的妇产科医生在乡村工作。

其他因素也阻碍着女性进入医疗保健系统。尽管《平价医疗法案》试图减少经济障碍，但就医仍然得花钱——儿童保育、交通和自付费用。上述因素都会对女性造成阻碍，因为相比男性，她们通常薪资更低，金融资产更少，贫困率更高。在美国，统计数据显示，女性比男性也可能作为受益人享有医疗保险，因此如果她丧偶或离婚，或者作为投保人的配偶或伴侣失业，她也更可能失去保险。基于以上及更多原因，一份凯撒妇女健康调查发现，去年大约四分之一的美国女性由于费用问题不得不推迟或放弃医疗保健。

在追求健康方面，女性要面临一个男性无需应对的可变因素：一套为繁衍后代而生就的生殖系统。不管生没生过孩子，在生命中的某个阶段，大多数女人都具备生育的条件。在不同情况下，它会成为一份祝福、一种负担、一个政治难题，或者社会问题。归根结底，它是所有健康问题中最个人化的。

亚利桑娜是一位小儿外科医生，她喜欢孩子，想和同性配偶有个自己的孩子。她们很幸运，对于需要借助外界帮助来怀孕的单身人士或伴侣来说，有多种选择，包括代孕、胚胎捐献、卵子捐献以及精子捐献，这是价值40亿美元的全球性产业。亚利桑娜及其配偶决定选择精子捐赠。她接受了IUI（子宫内受精），孕检为阳性时她兴奋极了。不幸的是，第一次超声波检查显示胎儿没有心跳。

美国疾病预防控制中心表示，不孕6——无法怀孕或保持妊娠——影响着美国15至44岁女性人口中的10%（约610万女性）。但关于不孕的好消息是，绝大多数患者都能通过手术或药物等常规疗法治疗（只有3%的患者需要采用体外受精，或称IVF）。与几十年前相比，现在的情形更为乐观。

对于那些目前还不想要孩子或永远都不想要孩子的女性呢？克里斯蒂娜是个决不妥协的人，她宣称自己“选择不要孩子” 。即便嫁给了一个深爱的人，而他想要孩子，她仍然忠于自己的选择（不惜以婚姻为代价）。她与一批数量日益壮大、出于各种原因自主选择不要孩子的女性形成联盟——她们的决心就像想要孩子的人一样坚定。

还有些人一拖再拖，出于想要先事业有成或其他原因的考虑，她们想要等等再生孩子。我给她们的建议是：看看目前这群大龄职业女性经历了什么。等得太久的女性怀孕难度要大得多（而且很贵，体外受精的平均花费大约为1.2万美元）。即便我接受过医学训练，当我看到那些怀孕年龄的统计数据，不知怎的觉得它们并不适用于我。当然我也想成为媒体中或是我写的电视角色那样的人，不管什么年龄立刻就能怀孕。你猜怎么着？错！

事实是：女性最佳生育年龄是二十几岁。三十岁以后，随着卵子质量和数量的降低，生育能力逐渐下降。每个月她想尝试怀孕的时候，一位健康、有生育能力的女性有20%成功的可能。到了40岁，女人每个周期怀孕的几率低于5%。

这就是我为何强烈提倡通过冷冻卵子或胚胎保存生育能力7，以避免“恐慌式生育”的行为，比如为了生孩子而陷入不明智的关系。伊兹是一名外科住院医生，正在和四期黑色素瘤做斗争，她取出卵子保存起来以备治疗成功后仍有生育能力。其他人则不必在如此严重的情形下使用这项技术。没错，冷冻卵子和胚胎的过程花费高昂，也不是绝对保障，但它们确实提供了一种选择。把它们当作你未来生活的一项投资吧！

对那些渴望生育并把一切都安排妥当的人来说，怀孕和生育是快乐的。但即便这样的欢乐时光也可能变得可怕。凯伦是个特别的女人，嫁给了一生挚爱，一个在她分娩时冲到床边的护理员。他及时赶到，见证了他们女儿的诞生，对所有人而言那都是欢乐的一天，直到凯伦感到某种异常的疼痛。她开始大量出血，于是被送往手术室，医生给她做了子宫切除。手术后，又遭遇多器官功能衰竭和心搏停止，没能恢复过来。凯伦死于子痫前期，一种高血压疾病，如果发现得足够及时就能被救治。

孕产妇死亡统计数据追踪了15至49岁的女性中与生产相关的死亡率。自2000年到2017年，全球孕产妇死亡率大幅降低——但在美國却有所增长。造成这种增长的因素颇多，包括肥胖、慢性疾病、社会经济因素、医疗条件和高龄生产。即便如此，美国疾病预防控制中心估计，大约60%的产妇死亡是可以避免的。而在白人女性和有色人种女性之间，差异惊人，黑人女性死于妊娠或分娩并发症的可能性是白人女性的三到四倍。

我们的医疗保健体统在保护和促进新生儿及早产儿的生产方面做得相当漂亮，代价却是忽视了他们的母亲。2018年，美国国会朝着正确的方向迈进了一步，通过立法资助和支持各州在减少产妇死亡率方面的努力。

如同新生命的诞生与女性密不可分，当漫长的人生走向终点时，女性则是守护者和令人安心的港湾。女性往往比男性寿命长（85岁及以上的女性人数与男性的比例是二比一）。许多女性面临的医疗保健问题会加倍，因为她们不光要照顾自己，还要照料孩子和老人。艾利斯是一位备受赞誉、充满智慧、发奋图强的外科医生，正处于事业黄金期，却被诊断出早发性阿尔茨海默氏痴呆8。这个病毁了她的事业，并最终导致生命的终结。阿尔茨海默症从两个层面对女性造成不同程度的影响。65岁及以上的患者中，几乎三分之二为女性。而在美国，无偿照料阿尔茨海默症和其他痴呆症患者的1600万人中有66%为女性。

随着美国65岁以上人口占据比例更大，几乎可以肯定会有更多女性阿尔茨海默症患者和更少的年轻女性看护者。这是我们现在需要认真审视对待身心健康需求的方式并做出改进的又一个原因。

2015年，联合国成员国同意努力在2030年实现为每个儿童、男性和女性提供基本的医疗保健。如今，还有数以亿计的人接触不到或负担不起医疗保健，我们还有很长的路要走。但这是一个值得为之奋斗的目标。我们每个人都可以从提出个人需求，提出所在家庭、社区乃至国家的需求开始，努力争取身心健康的生活。

在前几季的《实习医生格蕾》里，梅雷迪斯·格雷（我之前提到的梅雷迪斯）在遭到一次野蛮袭击后死里逃生。康复后，她对大声发言的重要性给出了几个有力的建议。在这里我仅展示她说的最后几句：

“别因为恐惧默不作声。你能说话，就说出来。大声地说出来。举起你的双手。喊出你的答案。让你的声音被他人听到。”

1. 乳腺癌

癌细胞转化

有时乳腺癌细胞会通过游离出紧密堆积的肿瘤组织并改变其内部机制来避开药物治疗。然后它们变得像成人干细胞一样，能在体内四处移动并在任何其他地方形成新的肿瘤。通过在小鼠身上针对这些从肿瘤演变出来的干细胞施用现存药物，一个生物医学研究小组改变了它们的演变方向，使其成為无害的脂肪细胞。这一治疗已经显现出“抑制肿瘤入侵和恶性发展”的潜力，瑞士巴塞尔大学的科学家在《癌细胞》期刊上的报道如是说。

—— 特蕾莎·麦克赫默

2. 心脏病发作

性别和心肺复苏

一项在荷兰展开并发表于《欧洲心脏杂志》的研究表明，当女性在公共场合遭遇心脏骤停时，比男性更难得到旁观者的心肺复苏帮助——也更容易丧命。一个可能的原因是：当旁观者看到一个女性倒下时，并未意识到她是心脏骤停（心跳加快而不规则，然后停止），因此没有呼救或尝试使用除颤器帮其恢复正常心律。结果是，男性得以活着出院的机会是女性的两倍。

—— 帕特里夏·埃德蒙兹

3. 疼痛药物治疗

女性的疼痛未得到充分治疗

数十年来，研究发现女性的疼痛无法得到充分治疗的可能性明显高于男性。1989年：对一组男女平均分配的研究发现，接受冠状动脉搭桥手术后的三天时间里，男性得到使用麻醉剂减缓疼痛的可能性是女性的两倍。1996年：在一家医院急诊科持续为期20个月的研究发现，在报告有急性胸痛的人群当中，女性住院的可能性比男性低，在复查中得到运动负荷试验检查的可能性也小于男性。2008年：一位女性急诊室医生的研究发现，当患者前往急诊室称自己有急性腹痛，男性平均等待49分钟后可得到止痛药，女性则平均等待65分钟。

—— 帕特里夏·埃德蒙兹

4. 健康与安全

药物作用存在差异

当今最常用的一些药物在女性身上比男性更容易产生不同的效果和副作用——这种可变性并不总是被处方医生考虑在内或拿来与患者交流。以美国人广泛使用了20多年的处方安眠药唑吡坦（销售时使用的名字还包括安必恩）为例，2013年美国食品和药物管理局宣布，曾经男女服用的同一推荐剂量实际上是女性应服用剂量的两倍。同样，研究显示，女性的药物不良反应风险是男性的1.5至1.7倍。例如，女性因醋氨酚（非处方镇痛药泰诺的有效成分）导致肝功能衰竭的情况比男性更频繁，也更严重，因为男性肝脏安全代谢醋氨酚的能力更强。

—— 帕特里夏·埃德蒙兹，特蕾莎·麦克赫默

5. 健康与安全

遭到禁止的绝育

美国15至49岁的女人中约有4700万人使用避孕措施，但没有哪种方法对她们来说是绝对可靠或安全的。2002年，美国食品及药物管理局通过了一款名为“Essure”的永久性绝育产品，一种置入输卵管的金属微栓，身体会用疤痕组织将其覆盖。大约三个月后就会形成永久阻隔，使卵子无法从卵巢到达子宫。目前美国食品及药物管理局已经收到超过2.6万份关于“Essure”副作用的报告，包括盆腔疼痛、镍过敏反应、微栓破损和怀孕。截至2018年底，“Essure”被认为可能与15名女性的死亡有关。2018年12月，该产品停止在美国销售;对其长期影响的研究还在进行中。

—— 特蕾莎·麦克赫默

6. 不孕不育

影响男性生育的因素

如果一名女性尝试怀孕一年未果，她和她的伴侣或许面临着不孕的问题。在美国，大约8%的不孕病例是由男性方面造成的。造成男性不育风险的因素包括肥胖和药物滥用，但有些风险则不在个人可控范围内。在瑞典进行的一项研究发现，父亲吸烟的男性精子数量比父亲不吸烟的男性低50%。尽管男性能避免热水澡的高温，气候变化也可能构成风险。2018年一项对甲壳虫的研究发现，一波热浪可令精子生成量减少75%，但雌性却不受影响。

—— 特蕾莎·麦克赫默

7. 技术

工具和生育选择

对患有不孕症或生育问题的女性来说，正在起步的“女性科技”产业正在开发新的仪器和服务。计算机应用程序和可穿戴检测器可追踪女性的可育期——或者一旦她怀孕，可以监测腹中婴儿的发育情况。一家基于云计算的公司为采用体外受精或冷冻卵子受孕的患者提供一体化诊疗及财务规划。越来越多的准父母会先让胚胎或配子经过染色体异常检测，再决定是否使用。去年刊发于《人类生殖》的一项英国研究表明，约有三分之一选择了检查的父母表示出些许后悔——尤其是发现异常的，但即使没发现的也一样。因此，作为研究人员的作者建议“额外的咨询和帮助”应当与检测一并提供。

—— 帕特里夏·埃德蒙兹

8. 阿尔茨海默症

痴呆的差异

美国的阿尔茨海默症患者中女性与男性的人数大约为二比一，科学家正在揭秘这种差异背后的原因。生活方式也许会起到一定作用：在有薪岗位上工作的女性比不工作的女性显现出的记忆力衰退少。但生理因素也存在差异。用于该病早期筛查的认知测试在女性身上的作用更小，因为她们的非文字记忆往往好于男性，而较晚发现这一疾病也许会导致更迅速的认知能力下降。男性与女性的遗传危险因素也不同。与男性大脑相比，女性大脑内的连接也许会为蛋白质斑块更大面积的扩散提供途径。

—— 特蕾莎·麦克赫默