冠心病中医体质研究进展*

谢婷婷，魏 岩，姜丽红

(1. 长春中医药大学中医学院， 长春 130117；2. 长春中医药大学基础医学院， 长春 130117；3. 长春中医药大学附属医院， 长春 130021)

体质是人体固有的一种特质，不同的体质在疾病的发展和演变过程中呈现出不同的表现形式。对体质进行研究能够较早地判断出个体对疾病的易感性和发展方向，对临床治疗和预防疾病具有重要意义。

1 中医对体质的认识

体质是由先天遗传和后天获得所形成的个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，与心理性格具有相关性[1]，可见体质的内涵实际包含有形态结构、生理功能、心理状态三个方面。体质的不同，决定着人体在某些疾病的患病率上有差异。中医对体质的认识，最早见于《黄帝内经》。《灵枢·寿夭刚柔论》中记载: “人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，指出了由于先天禀赋之不同，可使人具有不同的体质。张介宾在《景岳全书》[2]中著有：“矧体质贵贱尤有不同，凡藜藿壮夫，及新暴之病，自宜消伐”，较早地提出了体质一词。《伤寒杂病论》丰富和发展了体质内涵，指出人体分为“强人、羸人、盛人、瘦人、虚弱家、亡血家、汗家、酒家、淋家、湿家”等，临床针对不同体质采用不同的治疗方法，为后世医家治疗疾病提供了有力依据。如有学者认为[3]，太阴表虚证的临床表现属于太阴脾虚体质，故以桂枝汤治疗太阴表虚证，调和营卫的同时补益脾胃, 改善其脾胃虚弱的体质状态，从根本上治疗疾病。

体质的现代认识以王琦、匡调元、黄煌等学术研究为代表，体质的分类主要以王琦的九分法为主[4]，可分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种类型。但临床上单纯体质类型较少，多为复合型体质，故临床可根据其分类方法灵活运用。掌握个体的体质特点，对疾病的预防和治疗具有重要的指导意义，表现出中医“治未病”思想的独特优势。黄煌[5]根据多年临床实践，在研读经方的基础上方证相应，提出“药人”九大体质，如“桂枝体质”“柴胡体质”“麻黄体质”“半夏体质”等，“方人”有10余种体质，如“温经汤体质”“三黄泻心汤体质”“桂枝茯苓丸体质”等。

2 冠心病的体质研究

随着生活方式的改变，冠心病的发病率逐年升高，预防和治疗冠心病一直是医学领域研究的热点。从体质角度出发，对易患体质及早预防，对不同体质采用不同治疗方法及预防策略，能够减少疾病的发生。

2.1 冠心病易患体质特点及其生化指标的相关性研究

田松[6]采用王琦的体质九分法，对500例冠心病患者进行中医体质问卷调查，研究患者的体质分布特点，发现冠心病易患体质主要以瘀血质、气虚质和痰湿质为主。祁若珂[7]比较冠心病和亚健康人群的体质分布，冠心病体质特点同前，而亚健康人群体质以气虚质、痰湿质、阳虚质为主，说明针对易患体质的亚健康人群应提早预防。单艳梅[8]同样采用体质九分法，调查321例冠心病患者体质分布情况，结果显示冠心病患者主要以痰湿质占比最大，其次为气虚质，且发现痰湿质患者的BMI指数最高。正如《灵枢·逆顺肥瘦》中论述“肥人……血黑以浊，其气涩以迟”，肥胖之人易生痰浊之邪，是冠心病的主要危险因素之一，痰浊亦是胸痹心痛的主要病理因素。

柳洪胜[9]以《黄帝内经》五行体质为分类方法，对173例经冠脉造影确诊的冠心病患者进行体质分析，结果发现火行人占36.4%，以Gensini法对冠脉严重程度进行区分，发现火行人的冠脉病变积分最高，其次为土行人，且火行人的患病年龄较小。该研究表明，火行人是冠心病的易患体质。《灵枢·阴阳二十五人》描述火行人，“其为人……急心不寿暴死”，临床认为该类人群性格急躁易怒，现代医学也称这类人为A型性格，属于冠心病易患类型，故针对此类患者应注意调畅情志，避免情绪激动，治疗以清心降火为主。

滕涛[10]对150例冠心病患者和50例正常人进行体质研究，结果显示冠心病的易患体质以气虚质、血瘀质、痰湿质、阳虚质为主，进一步分析纳入人群的尿微量白蛋白，发现冠心病患者微量白蛋白阳性率明显高于正常人群，且痰湿质、血瘀质、气郁质患者的微量白蛋白含量高于其他几种体质人群，提出冠心病体质类型与微量蛋白尿具有相关性的研究思路。近年研究[11]发现，血清胱抑素C与心血管疾病患病率呈正相关，是冠心病预后的独立指标。吴玉萍[12]对冠心病不同体质的血浆胱抑素C进行分析，发现气虚质患者的胱抑素C水平高于其他体质，对冠心病易患体质的预防提供了客观指标。但是其研究样本量较小，且患者具有一定地域性，研究结果存在一定偏倚。冠脉血栓在急性冠脉综合征(ACS)中发生率较高，潘朝锌等[13]观察ACS患者冠脉血栓形成的体质以痰湿质、瘀血质多见，且这2种患者血清血栓素B2(TXB2)、血管性血友病因子(vWF)高于其他体质，提示对特殊体质人群进行早期防治血栓有重要意义。李小燕等[14]研究冠心病与血脂水平的相关性，发现冠心病患者的体质主要以瘀血质、痰湿质、气虚质、湿热质为主，而瘀血质患者总胆固醇含量较高，痰湿质患者低密度脂蛋白胆固醇含量较高。也有研究[15]以冠心病心血瘀阻证患者为观察对象，研究不同体质的血脂差异，结果表明，LDL-C在瘀血质患者体内含量较高，与其他体质及健康组比较差异有统计学意义。

2.2 冠心病体质的基因组学研究

先天禀赋和遗传是决定体质的重要因素，同时体质又受后天生活与环境的影响，既有稳定性又有可变性。“体质”成为现代医学和中医相结合的研究重点[16]。

中医认识体质是从宏观角度反映人体的特质，基因则从微观角度揭示个体差异[17]，无论是中医还是现代医学，只是对疾病的认识角度不同，从遗传学方面对体质进行研究，揭示体质的内在本质更具有客观性。

目前冠心病基因多态性与体质的研究多以ApoE基因为主。如刘健[18]等采用基因测序法检测冠心病患者ApoE基因，结果发现痰湿质和瘀血质与冠心病易感基因E3/E4型呈正相关性,而与E3/E3型则呈负相关。田松[19]等对600例冠心病心血瘀阻证患者进行体质分析，发现这类人群的体质类型主要以血瘀质、痰湿质、气虚质为主，进一步对这三类体质人群的危险因素研究发现，除常见的吸烟、糖尿病、体质量、TG、LDL-C等危险因素外，ApoE基因多态性也具有一定差异，其中血瘀质以E3/4、E4/4、E3/4+E4/4为主，痰湿质以E4/4、E3/4+E4/4为主，气虚质以E3/4+E4/4为主。但该研究的证型仅限于冠心病心血瘀阻证，如果进一步扩大证型及体质类型，设立正常人做对照组，研究结果更能体现体质与证型及基因多态性的相关性。欧阳涛等[20]以200例不同体质与证型的患者和100例健康者进行对比认为，冠心病的主要体质是瘀血质、痰湿质、气虚质，痰湿质和瘀血质患者多携带LDL-R第13外显子AvaⅡ位点等位基因, 且大部分患者的总胆固醇和动脉硬化指数升高。王琦[21]采用SNP分型芯片结合基因表达谱芯片技术，对比痰湿质与平和质的差异表达基因，筛选出具有胆固醇运载体活性、酶活性的5个相关基因共6个SNP位点，且在分子水平上痰湿质患者具有代谢紊乱的特征。

还有学者[22]对平和质、阳虚质、阴虚质、痰湿质4种体质进行遗传学研究，采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)方法对3个基因中的23个单核苷酸多态性(SNPs)进行基因分型，结果表明，PPARD、PPARG和APM1的单核苷酸多态性和单一性可能是中医体质分类的遗传基础。

DNA甲基化是表观遗传学的一种[23]，调控基因表达的同时不改变基因碱基序列，且具有可逆性。有相关研究证实，DNA甲基化与心血管疾病的发生有密切联系[24]，活血解毒中药能够通过调节DNA甲基化水平达到抗动脉粥样硬化(AS)的作用[25]。这种表观遗传学的特征能否作为体质的基因诊断并解释药物作用对个体的差异，仍需进一步研究证实。

2.3 冠心病体质的蛋白组学研究

蛋白组学是对基因组学的继承和发展，蛋白组学是基因组的载体与执行者，一个基因可以编码多个蛋白[26]，蛋白组学的多样性决定了其研究价值。黄永生[27]发现一些患者存在顽固的足凉或手足凉症状，结合多年临床经验，根据《黄帝内经》论述的人体生长壮老已的变化规律，提出“先天伏寒”体质学说，其学术继承人根据其思想，对“先天伏寒”人群的血清进行蛋白组学研究，发现伏寒患者的补体C4水平明显高于健康人，且补体C4在阳虚组患者中的表达水平下调。这可能是“先天伏寒”患者特有体质的蛋白组学阐释，仍需进一步对差异蛋白进行鉴定。

目前冠心病体质在蛋白组学领域的研究相对较少，多以正常体质人群的蛋白组学研究为主。张伟妃[28]采用双向凝胶电泳及质谱分析技术筛选寒热体质大鼠的差异表达蛋白，结果共筛选出10个差异表达蛋白点，且除细胞质氨肽酶外，其余9个均是热体高表达、寒体低表达的蛋白，寒热体质人体的不同表现可能是酶类代谢异常所致。

3 冠心病体质与证候相关性的研究

体质是先天因素和后天环境共同决定的个体表现形式，证候是疾病发展在某一阶段表现出的病理特性[29]。体质和证候对疾病的发生发展起到一定的作用，二者之间也相互影响。田松等[6]对体质与证候的相关性进行研究，结果表明体质的特殊性对临床疾病发生时的证候表现类型有一定的影响。临床上不仅应辨证用药，仍需结合患者自身体质因素用药。

肖蕾等[30]对100例急性心肌梗死患者进行流行病学横断面调查，分析患者的主要体质和证候及其相关性，发现急性心肌梗死患者的体质类型和证候之间具有明显的相关性，脾虚质的证候类型多表现为痰浊瘀阻证、气虚血瘀证、气阴两虚证，痰湿质的证候类型多表现为痰浊瘀阻证、气滞血瘀证。故对偏颇体质进行临床干预，可减少疾病的发生，发挥中医治未病的优势。

目前多项研究表明，冠心病的易患体质为瘀血质、气虚质和痰湿质[31-33]，这与冠心病证候的流行病学研究基本一致[34]，说明证候与体质密切相关，但二者并不完全线性对应。如王丽萍[35]等对冠心病血瘀证患者体质进行流行病学调查，结果显示血瘀证患者体质以阳虚质、痰湿质、阴虚质为主而非血瘀质。

总体说来，体质相对于疾病更具有潜性和隐性，而证候多是疾病的外在表现，具有可变性。

4 基于冠心病体质的治疗研究

预防和治疗疾病是体质研究的主要目的，基于体质的治疗也多有成效。张小芳[36]根据不同体质，提出在冠心病一级预防中应根据个体差异精准调养，改善冠心病的偏颇体质，达到从根本上预防冠心病的目的。复方丹参滴丸在临床应用广泛，相关研究表明[37]，复方丹参滴丸能有效抑制经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后ACS患者的血小板活性，且对气虚、血瘀、阳虚体质患者的效果明显。血瘀体质是冠心病发病的主要体质，血府逐瘀汤是活血化瘀的常用方，炎症学说和内皮损伤学说被认为是冠心病发病的主要机制。刘艳军等[38]采用随机对照观察法，观察血府逐瘀汤对冠心病患者的临床疗效，结果表明对血瘀体质的冠心病患者，血府逐瘀汤能够有效抑制炎症因子，改善内皮功能，降低心血管事件的发生。膏方是中医治疗疾病的一大特色，不仅能用于冬季补养，更被推广应用于慢性病的治疗。根据辨体质、辨证、辨病调整疾病虚实[39]，周诩栋等[40]以金匮肾气丸和桂枝汤加减组方的温阳调体膏治疗阳虚体质PCI术后患者，能够有效提高心绞痛治疗效果。体质决定着个体对疾病的易感性，以体质学说指导冠心病的预防和治疗[41]，体现了中医“治未病”和“治病求本”的思想。

5 冠心病体质研究存在的问题及展望

体质是由先天禀赋和后天因素共同决定的，而遗传基因的多态性决定了先天禀赋的差异性，个体体质的差异在多种因素作用下表现的病理状态即为证候的多样性[29]。因此体质-基因-证候之间具有一定的联系，但是目前临床上针对冠心病体质的研究大多数以文献研究、经验总结等为主，且研究具有地域性，样本量较少。对冠心病体质进行更深入的研究，需要从微观生物学角度、结合现代医学技术，进行大样本、多中心的流行病学调查及生物学研究，发现不同体质的微观生物学标记物，给体质-基因-证候之间的相关性提供大量的医学证据，对疾病的早期干预及预后判断提供方向。另一方面，如果能建立一定的体系和相关管理模式，对亚健康人群进行体质分类，可在疾病发生前给予干预找出易感人群。应用辨质、辨证、辨病的诊疗思路，从而达到因人制宜的治病原则，能为目前慢性病的管理提供一条新的路径。