郑守谦从“肝脾虚实”论治妇科杂病发微*

孙佳琦，朱馥丽，蔡连香，黄欲晓

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

郑守谦(1891～1969)，20世纪著名的中医学家、临床医学家、教育学家，中国中医科学院西苑医院奠基人之一。出生于中医世家，一生笔耕不辍，著有《内科杂病综古》《女科综要》等书，在内、妇、儿科等领域皆颇有造诣。对中医妇科疾病的临证论治颇有心得，注重望诊，强调治疗妇科疾病以调理气血为根本，尤其重视调理肝脾关系，临床疗效显著，现将其治疗经验撰文，以飨同道。

1 对肝脾生理的认识

中医理论认为，五脏中的肝和六腑中的胆与五行中的木相对应, 将十二经脉中的肝经和胆经分别称为“足厥阴肝经”和“足少阳胆经”，故又以厥阴、少阳代称肝胆。五行运气学说中天干地支各有五行归属，甲乙为木，丙丁为火，戊己为土，庚辛为金，壬癸为水。《伤寒直格》指出每一行对应的2个天干 又有阴阳属性之分：“凡先言者为刚为阳，后言者为柔为阴。[1]”因此, 甲乙同属于木, 但甲为阳木, 乙为阴木。就脏腑而言, 五脏属阴, 六腑为阳, 结合五行属性的天干与脏腑，则甲为阳木胆，乙为阴木肝，即东方甲乙木，甲胆阳在表，乙肝阴在里。

清代著名医学家叶天士提出“女子以肝为先天”[2]，乙木肝在妇科疾病中占据十分重要的地位。乙木肝其华在爪，开窍于目，为魂之所处，血之所藏，筋之所宗，主动主生主疏泄，调畅气机，性喜疏泄通调而恶抑郁，能调节情志促进脾胃运化水谷；肝主筋，又称“罢极之本”。《素灵微蕴》指出:“木气无郁, 故上下冲和, 痛胀不生。[3]”全身筋腱关节的运动功能，须赖肝的精气滋养；肝为风木之脏，又为将军之官，其性刚直主谋虑。《医经秘旨》载:“夫风者, 肝木之气, 少阳相火系焉。[4]”肝气调畅则全身气血通而不滞，散而不郁。如肝气失和则致情志不舒，食少纳呆，水液输布失常，生殖功能异常，气机逆乱，血无所归。

甲木胆连肝之腑，附于肝之短叶，与肝相连，呈中空囊状器官。胆既是六腑又是奇恒之府之一。《灵枢·本输》说：“胆者，中精之府。”胆为中正之官，决断出焉,其主要功能为贮存和排泄胆汁,主决断。《灵枢·经脉》载:足少阳胆经起于目锐眦, 入于足部小指次指之间, 其循行路线自上而下, 其经气自然也当布达下降, 故其气以降为顺。甲木乙木相互依附、互为表里，肝主谋虑，胆主决断，所以甲木乙木的相互协调共同调节着精神思维活动的正常进行。临床上常见胆气不足之人，多易惊善恐、遇事不决等。

肝畅气和则血络流利，血海安宁。若忧郁忿怒而伤气，气行不畅而多扰乱血行，造成气血失调；胆气不足，心中惕惕惊恐伤肾，损伤生殖功能；木郁不达，郁二化为火，于是阳亢伤阴，对经带胎产均有诸多不利。故治疗妇科疾病时多重视平肝理气，疏络通瘀。郁结者当疏之泄之，上逆者当抑之平之，阳气偏亢者当柔之缓之，总之要使肝胆气血冲和为要。

五行与天干相配，在方位上形成东方甲乙木，南方丙丁火，西方庚年金，北方壬癸水，中央戊己土。戊己同属土，戊为阳土，属城墙之土；己为阴土，属田园之土。黄元御在《四圣心源》中这样论述戊己土的关系：“人与天地相参也，阴阳肇基，爰有祖气……祖气之内，含抱阴阳。阴阳之间，是谓中气，中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土,戊土为胃，己土为脾。[5]”

戊土为阳土，胃在表，胃是腹腔中容纳食物的器官,其外形屈曲，上连食道下通小肠,主受纳腐熟水谷，为水谷精微之仓、气血之海:胃以通降为顺，与脾相表里，脾胃常被合称为后天之本。胃与脾同居中焦属土，但胃为燥土属阳，阳明戊土，位居三阳之长，阳盛之极必皆归宿阳明而入胃腑。戊土胃主要生理功能是受盛、腐熟水谷。若戊土有病变，就会影响胃的受纳和腐熟水谷功能，而出现纳呆、厌食、胃脘胀闷疼痛、嗳腐食臭等食滞胃脘的症状。

己土为阴土脾在里，脾位于腹腔上部、膈膜之下，与胃以膜相连，“形如犬舌，状如鸡冠”，与胃、肉、唇、口等构成脾系统。主运化水谷水液，统血、输布水谷精微，为气血生化之源，人体脏腑百骸之濡养皆赖于脾，故有后天之本之称。在五行属土，为阴中之至阴。《素问·太阴阳明论篇》中“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”的思想强调脾在五脏中的重要性。《脾胃论》中更有“百病皆由脾胃衰而生”[6]。脾与四时之长夏相应，所谓长夏“土生于火，长在夏中，既长而旺，故云长夏也”，于五气中属湿。己土为病则有纳呆、泄泻、诸湿肿满、乏力、脱垂之弊。

脾胃五行属土，属于中焦，阳明为冲脉所隶，同为“气血生化之源”，共同承担着化生气血的重任，为后天之本。脾为“湿土之脏”，具冲和之德，其性柔缓。《周易参同契》[7]中 “土旺四季”即是此理。人从出生之后逐渐成长，长大以后学习、工作、娱乐等都需要能量，而这些能量都要通过饮食而来，但饮食须由脾胃共同工作才能正常转化为气血能量。李中梓在《医宗必读》中说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。[8]”《注解伤寒论》：“脾，坤土也。坤助胃气消腐水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨。[9]”在女科中脾胃尤其重要，谷气盛实则血海盈满，冲任气血充足经候如期，胎产自顺。用药常规纬总以预先照顾中州，培养化源，以资坤厚载物为要，切忌滋腻或克伐，免伤中气，临床用药须牢记此条。

2 对肝脾病理的阐述

土木在五行中的生克关系为木克土，即肝克脾。肝调畅气机藏血，脾化物生血使血有源有藏。脉为血府，血府充盈适时满溢而有月经，所以血是经血来潮的物质基础。肝之气主升且肝主疏泄，脾乃气机升降之枢，使气行走周流不息。《素问·六微旨大论篇》说:“出入废，则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入, 则无以生长壮老已；非升降, 则无以生长化收藏。”“气机”是调理肝脾的根本，调理气机当首辨虚实。

2.1 土木阳分病实

甲木因郁不泄而生火，戊土主腐熟则易产热，胆胃阳气因之躁动，失去正常下降的功能，此为土木的阳分同时致病。此时病在阳分为实，即是胆胃之实火上炎。《丹溪心法》云：“气有余便是火。[10]”胆中寄有相火，正常情况下与君火相济以温煦脏腑，推动人体生命活动。相火根于命门，“君火以明，相火以位”，君者火之性，相者火之用，龙雷之火妄动则为邪火而致病。《黄帝内经》认为：“气有余，则制己所胜而侮所不胜。”肝气太旺胆火横犯，克制脾土常致脾胃虚弱；脾气壅滞，胃火失衡，又可致肝胆不疏,治法必须泄木和胃，方用左金丸。方中黄连泄心火，心是肝木之子又是君火所寄，心火得泄而其母肝胆之火得降，实则泄其子，使火不克金，金能制木以平肝;吴茱萸入肝引热下行为佐，且能引领黄连入肝胆泄相火，即佐金以制木，因而名为左金丸，得以泄木和胃。《医方集解》名方龙胆泻肝汤清泄肝胆实火，清利肝经湿热亦属于此类。

2.2 土木阴分病虚

郑守谦认为，土虚木乘的病机为乙木横阻而湿陷脾阴，即土木的阴分同时致病，所以病在阴分为虚，病位在肝脾。肝气虚弱则肝用不足，引起升发不及、疏泄失常，致脾失健运生化之功，胃失受纳和降之能；脾气亏虚气血生化无源，或脾不统血、失血过多均可致肝血不足或肝血亏虚。肝脾气血不足、运化失司而为土木阴病，治法当以疏木培土，方用逍遥散之类。木盛土衰之时，甘草、白术和中补土以生金，金能克木即能平木；柴胡升阳，和芍药升阳敛阴以柔肝，补肝体而助肝用以平肝，达到疏木目的;当归养血和血而不留瘀弊，茯苓健脾利湿益土，使运化有权。诸药合用，使气机得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，体用并调，肝脾同治，疏逆和中，故有逍遥散之名。以此方治疗木郁而诸郁皆愈，即疏木培土之功效。

郑守谦认为“百病皆生于气”。《黄帝内经》有云：“天地合气，命之曰人。”而妇科又有其特点，妇女以血为主，又为众阴所集，一旦血衰气病则百病易生，所以妇科治病总以调血畅气为要，其次和脾胃，又当养肝血，还益补肾气。其中肝为女子之先天，主疏泄即为“气”，主藏血即为“血”；脾为“气血生化之源”，调理肝脾是调畅气血的核心。脾气主升，胃气主降，肝气以升，胆气以降，脏腑相和，升降有序，气血乃生。肾为先天之本主生殖，在妇科疾病治疗中举足轻重。郑守谦认为肝脾阴分同病为虚，肝脾阳分同病为实，当根据土木阴阳虚实分而治之。肝藏血，脾统血，女子以血为本[11]，世人皆知肝脾在妇科疾病治疗中的重要性，而其强调调理肝脾当先辨虚实阴阳，若不辨虚实则谬以千里。若肝脾虚而至土木阴分受病可见火象，如但见表象之火，用寒凉之药直折龙雷之火适得其反；抑或若本为胆胃实火而施以一派益气健脾养肝之药，无异于雪上加霜，火上浇油。虽识肝脾受病，若不辨阴阳虚实，虽调肝脾亦是徒劳甚则背道而驰，贻误病机。土木阳分受病为实，胆胃有火，治法需泄木和胃，治需龙胆泻肝等泄胆胃

实火之方为宜；如土木阴分受病为虚，肝虚脾弱，治法须缓缓疏通而发之，以逍遥等培土疏肝之方徐徐图之。辨虚实，调肝脾，令一身气血周流通畅，经络通畅而病愈。

3 典型病案

刘某，女，48岁，已婚，2019年1月22日初诊：刻下症见停经3个月，失眠严重，入睡困难，眠浅早醒，胁痛，善太息，纳差，胃胀，嗳腐吞酸，潮热明显，汗出不甚，舌红苔薄少津，脉细弦。患者烘热汗出，眠差早醒，舌红苔薄少津均为阴虚症状，并伴有胁痛，善太息为肝气不舒，纳差嗳腐吞酸为脾虚失运，患者失眠的根本原因是肝肾阴虚，脾失健运，阴不敛阳，神无所居，治当调肝理脾、滋肾养肝。柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达为君药;当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；知母、黄柏滋肝肾阴以降虚火为臣药;白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源;刺五加益精兼调内分泌;炙甘草益气补中，缓肝缓急为佐药;用法中加入薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜温胃和中为使药。7 d后复诊，患者失眠症状明显减轻，仍有早醒，潮热减少，胁痛胃胀消失，守方1周，并嘱患者睡前药渣泡脚，复诊患者基本无明显症状。

按语：该患者有嗳腐吞酸、潮热等热象且失眠严重，此为阳不入阴的表现，并有胁痛、善太息，此为肝虚气机运行不利而郁，纳差、胃胀为脾虚运化失司，舌红苔薄少津、脉细弦看似有热，实为虚火，究其本质属土木阴分病虚，不宜凉药直折，而当疏肝健脾培虚、依法治之即效。