质量提高策略对改善血型实验室的输血质量分析

韩静

（神农架林区人民医院 检验科，湖北 神农架 442400）

0 引言

据统计从2010年至2016年我国用血的需求逐步增加，输血相关医疗纠纷呈上升趋势[1]。临床输血病历是临床治疗疾病、抢救患者的文字记录，一份记录不完整、不真实、不及时的输血病历记录会为医疗纠纷买下隐患。随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国献血法》的颁布，也对输血病历提出了新的要求[2]。输血病历书写不仅是每位临床医务人员的职责，也是医院服务提高服务质量的具体反映。因此本文拟在2016年12月至2018年12月对我院临床输血病历进行质量检查，分析其中存在的问题，同给予针对性改进策略。

1 资料与方法

1.1 病历来源

在2016年12月至2018年12月对我院临床输血病历进行质量检查，临床输血病历来源科室为外科、内科、骨科、产科、妇科等，共计输血病历200份，男性115例，女性85例。

1.2 调查内容

本次研究中主要抽查项目为：《输血治疗同意书》、《输血申请单》、输血前检查、输血过程及治疗及不良反应等。

1.3 病历缺陷问题

①未区分字母大小写，如血红蛋白Hb写成hb、血压单位mmHg写为了mmhg、血小板单位×109/L写成×109/L；②输血申请单中对患者的诊断填写不全、输血后治疗疗效及护理措施未进行填写；③书写潦草、病历纸张被破坏，有油迹、涂改、刮痕等。④患者住址、电话、基本家庭情况填写错误。⑤缺修正诊断、入院诊断、出院诊断漏项，住院天数漏填。⑥没有明确的输血适应症。⑦输血前的感染因子未进行检测，手术输血患者缺乏输血量和血制品名称。⑧输血未实行双人签名。

1.4 质量控制方案

（1）加强宣传。定期组织科室人员学习规章制度，结合《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等法律文书进行讲课，强化医护人员自我保护意识，增强写好病案的自觉性。

（3）病历检查。重点抓三级医师临床输血病历负责制，科主任对全科的临床输血病历质量负总责。如实、详细反应患者输血中病情变化。

（3）严格把关“签字”。知情同意制度是患者的权利，输血前必须取得患者知情同意，签署《输血治疗同意书》，没有“签字”，下一步输血检查就不能实施。

（4）信息反馈。及时的反馈和交流是促进临床输血病历质量不断提升的重要保证。发现一些缺项、漏项时，医生要及时通知和告诉下级医生，避免相同类型错误反复出现。住院医师通过填写质控反馈表来详实记录自己临床输血病历质量工作中的不足之处。

1.5 观察指标

分析检查前和检查后病历质量；检查前和检查后输血病历中输血合理性及输血不良反应发生率。

1.6 统计学分析

SPSS 17.0软件分析，P＜0.05为差异有意义。

2 结果

2.1 检查前和检查后病历质量

检查前和检查后病历质量比较有差异（P＜0.05），见表1。

表1 检查前和检查后病历质量

2.2 检查前和检查后输血病历中输血合理性及输血不良反应发生率

检查前和检查后输血病历中输血合理性及输血不良反应发生率比较有差异（P＜0.05），见表2。

表2 检查前和检查后输血病历中输血合理性及输血不良反应发生率

3 讨论

近年来，临床输血安全逐步受到各国学者的重视。输血适应证标准趋于严格。我国在2000年颁布的《临床输血技术规范》基本与国际形成同步[3]。临床输血病历是患者输血活动的唯一记录文书，临床输血病历不仅反应临床合理用血，还是发生医疗纠纷的法律根据[4]。

本次研究中发现我院输血病历中存在一定问题，主要集中在无输血申请单、无输血同意书、无签字、输血指征掌握不当等。同样有学者抽查2530份输血病历，发现问题集中在：输血指征不明确、输血后无治疗评估、输血申请单记录不完整、输血治疗同意书漏签、输血护理记录等[5]。

本次研究可以看出调查分析临床用血不良事件，总结分析，提出持续改进工作有利于输血管理工作的顺利开展。还有学者指出输血病历质量不仅关系到患者的安全用血，还关系到医院可持续发展[6]。

综上所述，本文认为通过临床输血病历质量检查，发现病历中不合理问题主要集中在无输血申请单、无输血同意书、无签字、输血指征掌握不当、输血护理不完整、不良反应报送不及时，给予针对性改进措施可以减少上述病历差错的发生。