再喂养综合征的研究进展

邓菲菲 赵智芳 邓辉

(1重庆三峡医药高等专科学校，重庆 万州 404120； 2重庆市万州区人民医院)

再喂养综合征(RFS)是一种潜在致命威胁的营养不良并发症。通常发生在机体经过长期饥饿或营养不良重新摄入物质后，细胞内电解质发生移位，出现低磷、低钾、低镁血症，同时表现为急性循环过负荷和脏器衰竭，严重者可导致患者死亡。它的临床表现复杂多样，缺乏特异性〔1～3〕。RFS最初被发现是在第二次世界大战期间，严重营养不良的战争囚犯在重新给予正规饮食后，却出现了不明原因的死亡。直到二战后的许多年，那些囚犯死亡的具体原因并不清楚。随着医学的不断发展，医生们开始重视RFS，其发病机制等也逐渐被认识与了解。近年来，不断有关于RFS的病例报道，但仍需要更多的关注与研究。本文对RFS流行病学、病理生理、高危因素、临床表现及其防治与护理进行综述。

1 流行病学

由于RFS的临床症状是非特异性的，而且其症状是一个异常的范围，所以尚缺乏标准与达成共识的定义。RFS在国内外的发病率有较大差距，国外一项纳入基于内科疾病的178例老年患者的研究显示，54%患者被认为存在RFS高风险，实际确诊为RFS者为8%〔4〕。在纳入337例重症监护病房(ICU)患者的回顾性研究中报道，符合RFS患者高达36.8%〔5〕。研究显示住院患者中RFS发生率为0.8%，癌症晚期患者发生率为24.5%,进行肠外营养的癌症患者RFS发病率高达42%〔6〕。伴有营养不良的老年患者RFS发生率高达48%〔7〕。

2 病理生理

在长期营养不良或禁食情况下，机体主要的能量物质是脂肪类和蛋白质，糖异生増加。此阶段由于分解代谢远多于合成代谢，机体内的磷、钾、镁和维生素等被大量消耗。由于营养不良，机体为了适应脂肪代谢的变化，细胞内储存的大分子如蛋白质和糖原丢失，脑、心、肝脏等不同器官及肌肉的细胞体积减小。同时机体为了保存能量，心率减慢，血压下降，基础代谢率下降25%。当这些长期饥饿或营养不良的患者重新经口、肠内或肠外营养时，尤其是给予碳水化合物为主的饮食后，机体会发生由脂肪代谢向糖类代谢转变的急剧变化，引起胰岛素分泌释放，导致磷、镁、钾离子向细胞内转移，而此时机体没有生理储备来应对这种变化，因此会出现低磷、低钾、低镁血症；合成功能增加消耗了大量的维生素，尤其以维生素B1更为明显〔8〕。严重的电解质紊乱、维生素及微量元素缺乏、循环超负荷、糖脂代谢紊乱等异常，导致临床并发症如虚弱、器官衰竭、心律失常等，诱发RFS发生。

3 临床特征

RFS的主要临床特征包括严重的电解质紊乱(低磷、低钾、低镁血症)、维生素及微量元素的缺乏、体液失衡及由此发生的临床并发症。各系统的临床表现为心血管系统：心衰、心律失常；呼吸系统：膈肌疲劳、呼吸衰竭、延长脱机；血液系统：贫血、红细胞脆性增加；免疫系统：免疫抑制、感染并发症；神经系统：韦尼克脑病科萨科夫综合征；骨骼肌：衰弱无力、横纹肌溶解；内分泌系统：髙血糖或低血糖。

3.1低磷血症 磷能保持体内三磷酸腺苷(ATP)代谢的平衡，在参与体内的酸碱平衡、能量代谢的调节中有非常重要的作用。即使是血清中小量浓度的下降都可能导致细胞内重要生理功能的广泛障碍〔9〕。低磷血症(<0.80 mmol/L)是RFS的主要特征之一。尤其是ICU的重症患者发生率高，通常在再喂养后的48 h内即可发生。

3.2低钾血症 钾是主要的细胞内阳离子。低钾血症是RFS电解质紊乱的另一特征。低钾血症(<3.50 mmol/L)与很多临床症状如心律失常、肌无力、肠蠕动减慢等有关。严重的低钾血症(<2.50 mmol/L)可能诱发肝性脑病、麻痹性肠梗阻、代谢性碱中毒及心搏骤停等〔10〕。

3.3低镁血症 镁也是重要的细胞内离子。它是大多数酶系统中必需的辅助因子，包括氧化磷酸化和ATP产生。它会影响膜电位,低镁血症能导致致命性的心律失常和共济失调、感觉异常、震颤、手足搐搦等神经肌肉并发症〔11〕。镁和钾水平有联系〔10〕，因此严重的低镁血症会导致低钾血症。

3.4维生素缺乏 饥饿通常会导致一些维生素缺乏症。RFS发生会使维生素B1缺乏。维生素B1是许多代谢途径必需的辅助因子。维生素B1缺乏可引起科萨科夫综合征(逆行和顺行性遗忘，昏厥)或韦尼克脑病(眼部异常，共济失调，混淆状态，体温过低，昏迷)〔12〕。此外，对患者进行再喂养后，维生素B6和维生素B12也会减少〔13〕。

3.5体液平衡失调 对患者进行再喂养时，若以碳水化合物为主，会导致肾脏迅速减少排泄钠和水，细胞外液量和体质量增加，进一步可导致心律失常、充血性心衰、肺水肿等，甚至猝死〔14〕。

4 防治与护理

4.1及早识别有风险的患者 早期发现和预防RFS是完全可能的，也是至关重要的。研究发现〔15〕老年患者在住院期间发生低磷血症时，不仅住院时间会延长，住院的死亡率也会增加，长期生存率也会降低。但是低磷血症并非患者死亡率增加的独立危险因素。倪军喜等〔16〕对ICU患者住院患者相关的RFS的风险进行评估，评估RFS对ICU住院患者各项指标及最终预后的影响，发现在危重病人中，高龄、喂养前低水平白蛋白及前蛋白为并发RFS的危险因素，提出应早期识别和治疗RFS。但目前对RFS风险的识别还没有统一的标准，RFS高危人群危险因素和具体表现或原因包括：①非意识性的体重减轻：1个月内体重减轻5.0%、3个月内体重减轻7.5%、6个月内体重减轻10.0%。②营养摄入量低：患者饥饿大于7 d、长时间低热量喂养或禁食、慢性吞咽问题和其他神经系统疾病、神经性厌食症、慢性酒精中毒、老年人抑郁症、癌症患者、慢性传染病(获得性免疫缺陷综合征，肺结核)、术后患者、糖尿病高渗状态、病态肥胖伴有严重的体重减轻。③增加养分损失/减少营养吸收：严重呕吐和(或)腹泻、胃肠道功能障碍或炎症、慢性胰腺炎、慢性高剂量利尿剂使用者、减肥手术后〔17〕。

4.2营养评估 尚无统一的评估与诊断标准〔6,18,19〕。目前关于营养支持的指南最具体的是英国国家健康临床优化研究院(NICE)。如果怀疑患者为高危患者，应接受正式的评估。按照NICE指南的推荐〔17〕，确定发生再喂养问题高风险人群的标准为：①主要标准(患者具有以下一项或多项)：体重指数(BMI)低于16.0 kg/m2、过去3～6个月内无意识的体重减轻超过15%、超过10 d的营养摄入很少或没有、喂食前钾，磷酸盐或镁含量低。②次要标准(或患者有以下两种或更多种情况)：BMI低于18.5 kg/m2、过去3～6个月内无意识的体重减轻超过10%、酗酒或用药史，包括胰岛素，化疗，抗酸剂或利尿剂。评估患者的主要内容包括完整病史、详细营养摄入、酒精使用和最近体重变化等。血清中磷酸盐、镁、钾和钠、微量元素及血生化的评估也非常重要。同时还需要检测葡萄糖和肾功能。

4.3RFS的治疗与护理

4.3.1电解质补充 当发现关键的电解质浓度很低时，可以通过口服、肠内或静脉营养途径进行补充，并且交换途径进行。具体补充量取决于电解质水平及采用何种途径/方式重新进食。NICE指南中建议至少补钾2～4 mmol/(kg·d)，磷酸盐0.3～0.6 mmol/(kg·d)，镁0.2 mmol/(kg·d)(通过静脉途径)或0.4 mmol/(kg·d)(通过口服途径)〔20〕。补充电解质的同时需监测电解质的浓度及谨慎评估酸碱平衡情况。患者在再喂养的第1周应每日检测电解质水平，第2周3次，尿液电解质检测对电解质丢失的评估有帮助。

4.3.2维生素的补充 专家建议，在患者营养支持前10 d，即可开始补充维生素，特别是补充维生素B1，可降低科萨科夫综合征和韦尼克脑病的发生率，降低病死率〔21〕。建议每天为患者补充200～300 mg维生素B1〔22〕，同时监测患者维生素B6、维生素B12和叶酸水平。

4.3.3能量的补充 NICE指南中同样推荐采用低能量、慢速度的营养支持来减少或避免出现RFS。在中度风险患者中，患者超过5 d时间进食很少或者没有进食，推荐的喂养量不超过总热量需求的50%，24 h最大供给热量不超过83.68 kCal/kg〔23〕。若监测患者临床和生化状况后，情况良好，可增加喂养速度。如患者陷入高风险(见4.1、4.2)，能量补充应以每天最多10 kCal/kg启动且缓慢增加。然后在接下来的4～7 d内逐渐增加达到或超过全部需求，过程中始终注意监测生物化学指标和液体平衡。对于严重的营养不良患者(BMI<14 kg/m2，超过14 d没有或很少的能量摄入，再喂养前维生素、微量元素缺乏)，以每天最多5 kCal/kg的能量开始给予营养支持。

4.3.4RFS的护理 重度营养不良合并RFS的患者需要精心的护理。主要的措施有：配合治疗为患者提供合理的营养支持，在营养支持前对患者进行严格的评估，根据评估结果制定个性化的营养计划。开始以肠外营养为主加少量肠内营养，然后逐渐过渡到肠内营养，循序渐进地增加喂养量，为患者补充所需的营养物质，包括电解质、维生素等，使患者达到均衡营养〔24〕。营养支持期间每天监测患者电解质和血糖变化，尤其是钾、磷、镁离子浓度的变化〔25〕。当为患者采血进行电解质检测和血气分析后，若患者检测结果危急值时，立即通知医生并配合医生为患者及时纠正电解质紊乱、补充和调整电解质和微量元素等物质，及时做好记录和交班。同时需要密切观察患者病情的变化，严密观察心电监护，实时观察患者心率、心律、血压及心电图的变化，及早发现心律失常尤其是恶性心律失常，出现紧急情况，立即报告医生并配合医生进行抢救与处理，降低患者死亡风险。对于高龄并发RFS的患者及其家属，由于病情危重，患者烦躁不安，家属紧张害怕，出现问题不理解，相关的知识缺乏。因此，护理人员要做好患者及其家属的健康教育，告知RFS的基本知识，介绍患者个性化的治疗措施，取得患者及其家属的理解和配合，减轻心理负担，做好身心整体护理，从而改善患者预后。

综上，防治与护理的关键是需要提高临床医护人员的意识,早期对患者的风险进行评估，与营养治疗师参与为患者提供合理的营养支持，积极纠正电解质紊乱，充分补充维生素，对于器官功能障碍的患者给予相应的支持治疗。当被怀疑或诊断出现RFS，可以借助现有的指南对患者状况进行积极治疗的同时，也需要为患者提供精心的护理。