关节镜手术患者静脉血栓评估及预防措施的应用现状

北京积水潭医院运动医学科（北京100035）

随着关节镜技术的日趋成熟，其创伤小、并发症少、恢复快的特点已被大部分医生、患者所认可。关节镜诊断结果已作为关节疾病诊断的金标准[1]。关节镜手术患者被认为是血栓发生的低风险人群。目前术后静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE ）的发生尚未引起学者的广泛关注，因而对于膝关节镜术后VTE的预防尚未给予足够的重视，对于关节镜手术患者VTE的防治存在很大争议[2-3]。

现有的临床专家共识、血栓防治指南[4-5]等未对关节镜手术患者静脉血栓风险评估与预防做出统一描述及具体指导，鉴于此，本文对目前关节镜手术患者血栓评估与预防的临床应用现状作一文献回顾。

1 相关概念

1.1 静脉血栓栓塞症

这是一种由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍及其一系列相关病理生理改变的临床常见病，包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT和PE是同一疾病的两个不同阶段。静脉血栓的栓子脱落随血液循环进入肺动脉即PE。

1.2 深静脉血栓形成

指血液在深静脉内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病，临床上好发于下肢深静脉。可分为下肢近端和远端DVT。前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉或以下部位。

1.3 肺血栓栓塞症

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病。是骨科围手术期的重要死亡原因。

血栓根据临床有无症状分为有症状性血栓和无症状性血栓，本文提到血栓既包括有症状性血栓也包括无症状性血栓。

2 文献检索策略

以“关节镜”“静脉血栓”“骨科”“评估”“静脉血栓栓塞”“风险评估”“预防”为关键词检索CNKI、万方等中文数据库，以“Arthroscopy”“Risk Assessment”“Orthopedic Surgery”“DVT”“VTE”“PE”“Prophylaxis”“Prevention”为关键词检索PUBMED、EMBASE 等英文数据库，最终纳入中文文献20篇，英文文献44篇。

3 关节镜术后静脉血栓发生率

Karen和Megan 等[6，7]的大样本回顾性队列研究显示，VTE（DVT和/或PE）的发生率在0.2%～0.4%，其中，PE的发生率为0.06%～0.1%[7，8]。虽然发生率低，但Megan等的研究结果显示，膝关节镜术后最常见的并发症前3位分别为深静脉血栓、积液和滑膜炎、肺栓塞，髋关节镜术后VTE 发生率在0.79%～6.94%[9-11]，明显高于膝关节镜。肩关节镜术后并发VTE 一直被认为较髋、膝关节镜罕见。但在Takahashi[12]等对175例接受肩关节镜手术的患者的研究中，却发现即使在接受血栓预防的情况下，术后无症状血栓的发生率可达5.7%。Thomas等[13]的研究结果显示，肩关节镜术后PE的发生率为0.89%，该发生率高于之前报道的普通人群和肩关节镜手术人群[13]。Marshall[14]等报道肩关节镜术后VTE发生率为0.31%，该结果接近膝关节镜术后VTE的发生率。

近些年不断出现关节镜术后发生VTE的个案报告，例如Tadashi、Joshua、Joel等[15-17]的研究，以及偶现致死性PE的病例报告[14，18]。Konrad 等[19]的回顾性研究中同样发生1例反肩关节置换术后并发致死性PE，术后48小时死亡。Raffaele等[20]曾报道肩关节镜术后发生2例DVT的病例，并且作者认为肩关节镜术后发生DVT是很罕见的，但是该发生率有上升趋势。

国内关于关节镜术后VTE 发生率的研究较国外少，并且样本量小，研究结果较国外差异大。在Sun等[21]研究的537例连续性病例中，14.9%的患者术后经静脉造影确诊VTE。他们的另一项研究中[22]，前交叉韧带重建术后DVT发生率14%。刘晓峰等[23]的前瞻性调查研究中，282例患者中，34例出现下肢静脉血栓，发生率为12.06%。也有关于关节镜术后并发VTE的个案报道[2，24，25]。

总体来说，关节镜术后并发VTE的发生率较骨科大手术低，国内学者的研究结果高于国外。尽管如此，DVT和PE 仍是住院病人的重要致死原因[2]。因此，静脉血栓防治策略在关节镜手术患者的血栓管理中具有重要作用。

4 关节镜术后静脉血栓发生影响因素

4.1 非手术因素

根据Virchow教授提出的血栓三要素（静脉内皮细胞的损伤、血流状态的改变、血液高凝状态）学说，所有改变血栓三要素的因素都是导致血栓形成的危险因素，例如凝血酶原基因变异、高同型半胱氨酸血症等[26，27]。

还有一些影响关节镜术后血栓形成的非手术因素，包括患者年龄、性别、甘油三酯、高血压需要服药等自身因素[1，28-31]，以及患者既往血栓史、家族史、吸烟史等[32，33]。Krych[32]等研究认为，自身恶性肿瘤病史与术后症状性VTE风险升高相关。Cancienne等[33]的研究结果证实，吸烟患者术后VTE的发生率显著高于对照组。大量研究表明肥胖是引起VTE的独立危险因素，在Caprini[34]、Barbar[35]等研究的风险评估量表中，体质指数（body mass index，BMI）被作为评估指标之一。但近几年的研究却得出了相反的结果，柯贤鹏、蔺超等认为BMI高并不能增加VTE发生率[1，30]。

4.2 手术因素

手术以及创伤本身就可以导致血管内皮损伤，引起静脉血栓形成。麻醉过程中的低体温、低血压都会引起血流减慢，增加术后VTE的风险。

与关节镜术后血栓形成相关的手术因素研究大部分集中在手术中应用止血带以及不同手术方式对血栓形成的影响。目前对于不同手术方式是否影响关节镜术后血栓形成存在不同结论。有研究结果显示[31，36]，膝关节镜手术行前交叉韧带重建同时伴随的胫骨高位截骨术、微细骨折术会增加术后PE的可能性，而同时伴随的后交叉韧带重建会增加术后VTE和DVT的发生率。但柯贤鹏等[1]的研究结果显示，关节镜术后血栓形成的危险因素不包括手术方式。

大多数研究结果均认为术中止血带应用时间影响术后血栓形成。但对于止血带应用的具体时间节点，不同的研究结果不同。有的研究认为使用止血带超过60分钟，术后DVT风险显著升高[2，37]。Moreno等[38]的研究结果显示，膝关节镜术中使用止血带持续时间＞40分钟与DVT形成相关联。

4.3 其他因素

有研究显示存在伤口感染是术后发生血栓的危险因素[31]。口服避孕药增加女性患者术后并发血栓的风险[39]。一项回顾性研究显示，高海拔明显增加术后VTE发生率[40]。静脉内留置导管、起搏器、心内导管等可对血管造成刺激或损伤，同时作为血管内异物易引起静脉血栓形成[41]。长时间卧床或制动会增加VTE 风险，多见于骨折、术后制动、神经脊柱病变引起的瘫痪等。

5 关节镜手术患者静脉血栓风险评估

静脉血栓风险评估是手术前后血栓预防的第一步。目前存在两种评估模型，即团体评估和个体化评估模型。团体评估模型表现为指南或专家共识，提供标准的VTE预防策略，这种评估模型在人工髋、膝关节置换手术方面应用较好。但对于关节镜手术来说，个体化评估更适用。个体化评估模型有助于收集并综合分析患者特异性的风险因素，并将其与手术类型整体权衡评估，用于个性化指导每一位患者。

5.1 常用个体化静脉血栓风险评估工具的临床应用

5.1.1 Caprini血栓评估模型的临床应用

Caprini 评估量表是由Caprini 等[34]编制，用于内外科住院患者的血栓风险评估工具，包括3个维度，40个危险因素，还包括一项仅针对女性的评估，每个条目赋值1、2、3、5分，将量表分成4个等级。Caprini量表已被验证在住院患者中预测较好[34，42]。陈亚萍、周亚婷等[43，44]得到同样的结果。Pannucci等[45]也验证了该量表适用于关节矫形科。Shaikh 等[46]对整形外科手术患者术前VTE 风险评估发现，Caprini 对高危人群有较高敏感性。金玉娟等[47]的研究证实，Caprini 量表比Autar 量表更适合预测神经外科卧床患者DVT风险。但刘志英等[48]得到了不一样的结果，她在对比Caprini、Autar等4种血栓风险评估量表对糖尿病患者VTE的预测价值研究中发现，Caprini 量表对2 型糖尿病住院患者DVT的发生风险预测价值最低，在预测PE的发生风险中也位于中等，未达到优秀。

由此可见，Caprini 血栓风险评估量表临床应用范围比较广泛，有些研究认为其预测效果较好，而有些认为该量表并不一定适合所有住院患者。Caprini量表在临床应用过程中，评估相对比较耗时，并且评估内容中包括实验室指标，需要等待实验室结果才能最终算出分值，因此目前临床应用并不广泛。

5.1.2 Autar血栓评估量表的临床应用

Autar量表[49]是由英国学者Autar在Virchow静脉血栓形成三要素的基础上研制而成的，内容包括年龄、BMI、活动、创伤风险、高危疾病、外科手术、特殊风险等7部分。该量表基于骨科患者研究而来，因此目前广泛应用于骨科患者术前血栓风险的评估。2008年，奥地利研究者将Autar 量表翻译为德语版本并进行信效度检测，结果表明信效度良好[50]。Yin 等[51]应用该量表对整形重建外科手术患者进行血栓风险评分，发现该量表可以准确预测DVT 风险。梁妮等[52]用Autar 量表对骨科大手术患者进行术前及术后24小时的风险评估，证实其能对骨科患者围手术期DVT风险进行预警。可见Autar 血栓风险评估量表在骨科领域的实用性和有效性已经得到临床研究证实。

5.1.3 Wells血栓评估量表的临床应用

Wells 评估量表[53]是由Wells 等编制的，包括Wells DVT 评分法和Wells PE 评分法。有研究发现Wells 评分结合D-二聚体检测可对DVT的检出率有一定帮助[49]。该量表应用在骨科领域得到同样的结果[54，55]。但Wells 量表条目判定较难，如“凹陷性水肿”等临床表现，护士判别标准可能各不相同，临床使用较困难。

张成欢等[56]的研究中将Autar和Wells 两种评估量表进行对比发现，Autar量表的灵敏度高于Wells量表，特异度低于Wells 量表，说明Autar 重在预测DVT的发生，而Wells重在排除DVT的发生。

5.1.4 其他血栓评估量表

除上述3种量表外，还有Geneva量表，该量表是由Vicki通过对急诊病例的研究制定的[49]。相较于其他量表，其优势在于增加了客观指标，避免了量表评定的主观性。但因其病例来源于急诊，因此该量表在住院患者中的预测效果有待进一步考证。Padua 量表[35]主要用于评估内科住院患者VTE风险。Rap评估法能否应用到创伤骨科存在争议，需做进一步研究[57，58]。

5.2 关节镜手术患者血栓风险评估

徐留海等[59]的回顾性随机对照研究中，应用Caprini 评估模型对147例关节镜手术患者进行下肢深静脉5757血栓形成风险的预测，结果证实Caprini 血栓风险评估模型可以较好地预测膝关节镜手术患者术后深静脉血栓的发病风险。并且该研究也验证了被Caprini血栓风险评估模型评定为高危和极高危的膝关节镜手术患者是深静脉血栓发病的高危人群。刘亮等[60]在关节镜下多发韧带重建术后静脉血栓的前瞻性随机对照研究中，根据Caprini 风险评估模型对患者进行评分并分组，选取非低危患者进行抗凝药物的随机对照研究。

5.3 关节镜手术患者血栓风险评估的不足

目前，对于个体化评估工具的选择和应用国内尚未统一。国内较少有研究将个体化静脉血栓风险评估工具应用到关节镜手术患者围手术期血栓风险的评估，以验证其有效性。与国外VTE 风险评估工具的研发水平比较，我国的相关研究相对滞后，当前阶段仅局限于对国外风险评估工具的验证或者修订。被推荐在临床使用的量表多为普适性量表，缺乏特异性，因此研发适用于关节镜手术患者的特异性量表是今后研究的一个方向。

6 关节镜手术患者静脉血栓预防措施的临床应用

随着膝关节镜手术的普及和我国全民健身运动的积极推广，运动损伤相关疾病的发病率逐年提高，我国开展的膝关节镜手术量也逐年增加。相对于诊断性关节镜手术来讲，治疗性手术需要更长的手术时间，从而增加术后VTE的发生。此外，近些年来不断报道出关节镜术后致死性PE的发生，更应强调围手术期的血栓预防。但是，目前国内外尚缺少关于关节镜手术患者围手术期血栓预防措施的标准及专家共识。鉴于此，以下对目前关节镜手术患者围手术期血栓预防措施作一综述。

6.1 关节镜手术患者围手术期VTE 预防指导原则的差异

美国骨科医师协会（The American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）[61]不推荐或反对关节镜术后使用药物预防。美国胸科医师协会（The American College of Chest Physicians，ACCP）[62]不推荐在膝关节镜术后常规使用药物预防血栓，认为膝关节镜手术对于可活动的患者来说是一个小手术。美国胸科医师协会在骨科手术患者VTE防治临床实践指南第9版中建议对于膝关节镜手术不使用其他的血栓预防措施，除非患者既往有VTE 病史。法国麻醉学和重症监护学会、心血管疾病教育和研究信托基金两个协会组织[63]推荐，对具有特异性风险因素的患者采取药物抗凝。苏格兰院际指南网络、巴西血管及血管外科医学会均不推荐药物预防[63]。捷克医学会[64]对常规诊断性关节镜手术不推荐药物预防，但对于治疗性膝关节镜手术建议使用低分子肝素抗凝大于7 天，并建议对关节镜重建前交叉韧带手术使用低分子肝素预防持续3周。

6.2 关节镜手术患者血栓预防措施的临床应用

目前，大多数学者认为关节镜手术患者围手术期无需进行药物预防血栓，一部分学者认为对于高危人群应该给予药物预防血栓。由于关节镜手术患者一般处于血栓低危风险等级，因此，临床仅对低危患者进行血栓的物理预防。

姬振伟等[28]的研究中，400例患者术后常规采用VTE一般物理预防措施：股四头肌等长收缩练习、下肢间歇充气加压装置、患者及早下地活动等，不采用抗凝药物预防，术后6 周出现症状性DVT 4例，发生率为1%。刘亮等[60]的研究对比了利伐沙班和低分子肝素在预防关节镜下多发韧带重建术后下肢深静脉血栓中的效果。根据Caprini 量表评分结果，将非低危患者分成3 组，所有患者均采用基础预防，对照组术后采用物理预防措施，包括直腿抬高、踝泵练习。该研究结果提示，中、高危风险等级患者采用药物预防关节镜下膝关节多发韧带重建术后DVT的发生具有较好效果。马建新等[65]的研究结果证实，应用低分子肝素钙可以有效预防前交叉韧带重建术后DVT的发生。

7 小结

关节镜手术患者围手术期的血栓评估缺乏前瞻性研究，目前推荐的普适性量表缺乏特异性，因此研发适用于关节镜手术患者的特异性量表是今后的一个方向。关节镜手术患者静脉血栓的发生尚未引起广泛关注，血栓预防措施存在争议，缺乏围手术期血栓预防的专家共识、指南。