罗志娟运用“三分法”治疗经期延长❋

何海琴，吴媛媛，钟义惠，许淑苹，罗志娟△

(1. 广西中医药大学，南宁 530000； 2. 广西中医药大学附属瑞康医院，南宁 530000)

经期延长又称为“经事延长”“月经不断”，指月经周期基本正常，但是行经时间超过7 d甚至半月方净。其临床常见,可见于黄体萎缩不全引起的子宫内膜不规则脱落、子宫内膜息肉、子宫瘢痕憩室等[1]。早在《诸病源候论·妇人杂病诸候》即有记载：“妇人月水不断者，由损伤经血，冲脉、任脉虚损故也。[2]”罗志娟教授为广西名中医，从事中西医结合妇科的临床、科研、教学工作35年，擅长运用中医、中西医结合方法治疗月经病、多囊卵巢综合征、复发性及先兆流产、围绝经期综合征、不孕症中夫妻的同治同调等。笔者有幸跟随其学习受益匪浅，现将其治疗经期延长的经验介绍如下。

经期延长者虽不像崩漏量多暴下不止或淋漓不尽，但病情日久必伤正气，甚或严重者五脏六腑之气皆可伤。月经有周期性，中医治病辨证为关键，罗志娟根据女性月经的特点、疾病发展规律以及中医诊治疾病的特点，总结出“三分法”即“分阶段、分周期、分证型”相结合论治经期延长。

1 分阶段-病证结合，审病求因，缓急施药

罗志娟根据正气盛衰将经期延长分为“早、中、晚”三个阶段，早期邪气入内，正气未衰；中期正气始衰；晚期正气衰其大半。

治疗需首辨疾病发展的阶段，病证结合，确定正气盛衰、病情的严重程度，确立标与本、主与次之关系。《素问·至真要大论篇》曰：“病有盛衰，治有缓急”，何病急治，何病缓治，何方先施，何药后用，故施治前三思而后行，否则前后不循缓急之法动手便错。罗志娟认为此时中西医病证结合，不拘泥于中医四诊合参，借助于西医现代诊疗技术，如血常规、B超、性激素检查等，了解有无器质性病变导致的经期延长，有无贫血、凝血功能障碍等。如子宫内膜息肉引起经期延长患者属于中医癥瘕范畴，有瘀血于内之本，病情日久正气已衰其大半，出现明显气血两虚症状，如气短懒言、神疲乏力，血常规提示贫血，气血两虚虽为标却为主，先给予补中益气汤加减再改人参为党参，重用党参30 g，乃党参性平入脾，对于寒或热体质皆宜。再者脾乃气血生化之源，《本草纲目》记载“为中药中之大补珍品”。待气血恢复后方可活血消癥，可给予血府逐瘀汤随证加减，气虚者加党参，血热者加淡竹叶、荷叶，罗志娟喜爱用质轻之品清热，药力缓不伤正，若偏阴虚加百合、石斛、玉竹等。

2 分周期-期证结合，随期用药

月经周期根据气血之盈亏及阴阳之长消的关系可分为行经期、经后期、经间期、经前期[3]。罗志娟根据其不同时期的特点，自拟调经1号方、2号方、3号方、4号方治疗经期延长。

2.1 行经期

可表现为雌孕激素撤退、基础体温高温相下降[4]。此时经血流出，重阳转阴，阳随血泄。罗志娟认为，经期延长者月经期大体表现分两种，一是经期点滴出血几天后经血如常；二是初月经如常后点滴数天[5]。并将经期延长者行经期分为前半周期与后半周期。月经前半周期以促进经血排出为主，可给予调经4号方(桃仁、红花、川芎、泽兰等)或血府逐瘀汤，后半周期以补虚止血调经为主，但不忘活血祛瘀，因为此期乃血室开放，瘀随血流，可给予桂罗氏参补汤(党参、白术、补骨脂、山药、三七、益母草、蒲黄等)，或选择加用既有止血又有活血功效的止血药，如蒲黄炭、茜草。

2.2 经后期

月经结束、排卵之前属于卵泡期，是整个月经周期的奠基[6]，表现为基础体温持续低相，此时阴血渐长，子宫藏而不泻，给予调经1号方(菟丝子、枸杞子、白芍、熟地等)滋养阴血，养精长卵，促进卵泡生长及黄体功能的发育，预培其损，以防止下一周期经期延长的发生。肝肾乃女子“先天之本”，故给予枸杞子滋补肝肾，白芍、熟地养阴血，擅补阴者，当阳中求阴，张景岳曰“阴得阳升而泉源不竭”，给予菟丝子补肾阳、益阴精，阴阳双补，《神农本草经》列此为上品。

2.3 经间期

处于2次月经中间属于排卵期，表现为白带呈拉丝状，基础体温开始升高，此时重阴至极，阴阳处于极度不平衡状态，通过下泄即排卵达到阴阳转化。阴消阳长之期，若阴继续增长，不受抑制，阴不转化为阳，影响阳的生长。继而影响月经期阴阳之转化，可见经水不断。此阶段气血运动旺盛，可给予调经2号方(菟丝子、川芎、当归、覆盆子等)，当归、川芎活血之品，协助其气血运行，促进其阴向阳转化，并给予菟丝子、覆盆子补肾固冲之品，约束其气血运行太过，以防经血非期而下。

2.4 经前期

为排卵之后月经来临之前，表现为基础体温处于高温相，孕激素分泌增加，可见胸闷烦躁、乳胀、面部痤疮等不适，阴液渐消，阳气渐长，补阳为重点，补阳中加入理气调经之药，疏肝理气，疏导阳气之升发，助阳气的生长若阳气生长不足，未至重阳，无以转阴，阻碍月经期阴阳之转化；升发不足，阳气郁内则可见气滞、血热，血室受扰而致经期延长。罗志娟认为“上工治未病”，此时给予调经3号方(菟丝子、续断、桑寄生、仙茅等)温肾阳，疏肝气，顺应阴阳气血之变化，可避免气血郁于体内，血室受扰而发经期延长。

3 分证型-“阶、期、证”结合，随法易药

罗志娟认为治病讲究四诊合参，辨证论治，衷中参西，借助西医的技术审慎病因[7]。经期延长结合疾病发展阶段、月经周期辨证论治，“阶、期、证”结合。气虚重者以举元煎加减，经期加少量益母草、泽兰、路路通活血化瘀之品促进经血排出；经后期滋养阴血，加熟地、白芍、当归、阿胶、鹿角胶、菟丝子等，阿胶、鹿角胶血肉有情之品“能栽培身肉之精血”，菟丝子阳中求阴，佐助滋阴；随着月经期推移，逐渐加入杜仲、巴戟天、淫羊藿等温补肾阳。气虚不甚者，可随期以调经4号方、调经1号方、调经2号方、调经3号方为主，加入党参、黄芪等益气扶正。血热甚者可给予清经散，结合周期加减，偏阴虚者加石斛、太子参清热滋阴，偏湿热者重用茯苓，加薏苡仁、黄柏；血热不甚者，可随期给予调经方随证加减。罗志娟认为血热者经后期复阴尤为重要[6]，因为此期为月经周期的奠基，阴血生长之时顺势而行，更好地促进阴血恢复，防止下一周期经期延长发生。血瘀甚者可给予调经4号方或桃红四物汤合失笑散或血府逐瘀汤加减活血化瘀。认为血瘀者需重视月经期，因为月经期子宫泻而不藏，顺应气血走行，促进经血排出，使瘀血有所走。《证治准绳》曰：“污秽之血为瘀血”[8]，防止瘀血留内影响气血运行。罗志娟认为虽有血瘀之本，但在经后期切勿过量用活血化瘀之品，避免破血，因为经后期子宫藏而不泻，宜静。临床上证候多变，兼证为病常见，如血瘀者可挟气虚血热，二者甚或三者兼夹为病，辨证论治、随证加减尤为重要。

4 典型病案

龙某，33岁，2018年5月12日初诊：月经10余天干净已3个月，前7 d量如正常月经，后7 d点滴状，量中、色暗红有血块。既往经期为7 d，末次月经2018年5月1日，今月经第12天点滴状，面色暗，舌质暗，脉细弦。怀孕3次，顺产2次，人工流产1次，月经周期30～33 d,经期10～14 d。阴超提示：子宫内膜15 mm，子宫内膜稍增厚，余未见异常。中医诊断经期延长，西医诊断异常子宫出血，给予血府逐瘀汤合四君子汤加减，7剂水煎服。2018年5月20日二诊：诉服上药2 d后月经干净，末次月经2018年5月1日，经期14 d，现觉乳房胀痛，稍烦躁，难以入睡，给予逍遥散加减，7剂水煎服。2018年6月2日三诊：末次月经2018年6月1日，今月经第2天量开始增多，色暗有血块，伴下腹部疼痛。先给予调经4号方3剂，后给予桂罗氏参补汤4剂。2018年6月10日四诊：末次月经2018年6月1日，服药后月经7 d结束，量中色暗有血块，诉服药1 d后血块排出顺畅，腹痛缓解，舌稍暗，脉细弦，给予调经1号方，7剂水煎服。

按语：经期延长时间已有3个月，前7 d如正常月经，后点滴不净，本有瘀血于内不去，新血难安，血不归经，故见月经点滴不净，血块乃瘀血的直观表现；血瘀于内脉道不通，新血难以上达濡养面部则见面色暗；通则不痛不通则痛，故可见血瘀排出后腹痛减轻。虽瘀血阻内但不应过度祛瘀，要结合月经周期及体质。本例患者经期延长已有3个月，正气已伤属于疾病中期，辨证属气虚血瘀，正处于月经期后半周期，祛瘀同时需固护正气，选择祛瘀兼止血之品，并合四君子汤扶正，防止破血太过造成经血不止；“经水出于肾水”，肾乃根本，调经不忘肾，调经之时可加入菟丝子等补肾之品，再者人之一身不外乎阴阳、气血，调经顺其阴阳与气血的生长及运动规律，因势利导必事半功倍。