单兆伟运用温经汤治疗女性肾虚泄泻经验❋

顾培青，沈 洪，单兆伟

(江苏省中医院消化科，单兆伟全国名中医传承工作室，南京 210029)

单兆伟教授(1940年10月～)为全国名中医，中华中医药学会脾胃病分会名誉主任，国家优秀中医人才专家指导委员会委员，全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，南京中医药大学博士研究生导师，师从孟河医派传人、中医内科学首批博士研究生导师张泽生教授以及国医大师徐景藩教授。从医50余年，对脾胃病治疗造诣颇深，形成了“崇尚补益脾胃，注重正复邪安；药用轻清醇正，补益脾胃气阴；精于药用配伍，善用巧用药对；顾护后天之本，斡旋气机升降；善用食补疗法，颐养天然之气；倡导怡情悦性，揆度摄生起居”[1]的学术思想和用药特色。笔者幸得教诲，现将其运用《金匮要略》温经汤治疗女性肾虚泄泻经验总结如下。

1 温经汤主治之探讨

温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰：妇人年五十，所病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。[2]”原文明言温经汤主治妇人之下利，但后世对此有疑义。《医宗金鉴》认为“下利”当为“下血”[3]，这样似与文中“此病属带下”等文义相符。单兆伟认为，温经汤证固然属女性年过半百、冲任虚寒、瘀血内停之证，但此类患者常常以腹泻为主诉。温经汤证病位深及肝肾，女子七七，肾气亏虚，天癸竭，冲任阴血衰少，加之肝经宿有留瘀，新血难生，少阳生生之气难成，虚寒内生，火不暖土，故临床多以泄泻为主要表现之一。并指出在温经汤方药后的备注中，张仲景特别强调“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。显然是说温经汤除主治妇人年五十之下利证外，也能治疗女性肝肾虚寒兼有瘀血所致之不孕症以及崩漏等月经病。如将前文“下利”改为“下血”，反与此处“兼取崩中去血”语义重复，文义不通。故原文“病下利数十日不止”当为张仲景本意。

2 温经汤主治下利之病机

2.1 脾、肝、肾三阴虚寒是主因

尤在泾《金匮要略心典》认为，温经汤证之下利(泄泻)属于瘀血作利：“此为瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。[4]”单兆伟认为，尤在泾此论有失偏颇。条文中张仲景虽然主要描述了阴虚瘀热的证候特点，指出潜在的病因“曾经半产，瘀血在少腹不去”，但不能忽略其发病时间在“妇人年五十”。若因瘀血作利，半产之后当时可曾出现腹泻？为何年五十而病下利？七七肾气衰当为主因，脏气虚衰、火不暖土、虚寒内生乃是此泄泻的根本病机，瘀血留腹只是诱发和加重脏腑虚衰的重要诱因。结合方药以方测证，温经汤证显然是以肝肾虚寒、冲任亏虚为主证，温经汤之泄泻当属脾肝肾三阴虚寒所致，冲任血瘀是脏腑虚寒的诱因也是兼夹证，温经汤方药以温经祛寒(在经为冲任，在脏为脾肝肾)、润养血海为主，佐以化瘀，而非“但去其瘀而利自止”。温经汤证之虚是脾肝肾俱虚，脾肾阳虚、肝血不足、肾精亏少是阴阳两虚。温经汤证之虚是虚瘀相因，表现为阳虚(下利、少腹里急、腹满)与阴虚瘀热(暮即发热、手掌烦热、唇口干燥)之象并见。

2.2 虚瘀相因、寒热错杂为特点

温经汤证之瘀有以下特点：首先，瘀血在胞宫、在冲任，与肝肾关系密切，患者常见小腹痛、胁痛、易怒、易烦躁、舌质黯紫有瘀点、脉沉细涩等临床表现。其次，由于瘀血阻滞导致肝木春生之气受戕，木不生火，心之君火不明，火不暖土，虚寒内生；且木郁则克土，脾胃升降必受影响。《黄帝内经》中“春伤于风，夏为飧泻”“逆春气则少阳不生，肝气内变”“此春气之应，养生之道也；逆之则伤肝，夏为寒变”即是此意。再者，瘀血不去，新血难生，因瘀致虚，加之天癸竭、冲任气血虚衰，遂成血海干涸、阴虚瘀热之象。最终形成虚瘀相因、寒热错杂的复杂病机与临床表现。在用药方面，温经汤中主要以吴茱萸、桂枝、生姜温经驱寒，又配伍当归、川芎、芍药、阿胶、麦冬、丹皮等大量滋养阴血、润燥化瘀的药物。

3 温经汤治疗肾虚泄泻的具体使用

温经汤以吴茱萸为君药，吴茱萸辛苦性热，入肝、肾、脾、胃经，一药而祛肝肾脾之寒，五更泻之四神丸即选吴茱萸散寒止泻。方中当归、川芎、芍药、阿胶、生姜共奏养血散寒之功；桂枝、丹皮活血祛瘀；人参、甘草、半夏、麦冬取麦门冬汤方意，滋养肺胃而平虚火之逆，有培土生金、滋水之上源的妙处。

单兆伟指，出女性的慢性腹泻泄下清谷，受凉加重，脉象沉细或细涩，舌质淡黯有齿痕或瘀点，常伴有月经量少色黯或淋漓延期，其人多形瘦而皮肤干燥，是温经汤应用的主要适应证。其中脉象沉细是辨证的关键所在，如不是沉细脉则不宜用温经汤，用之多易出现口干口苦等上火表现。如脉象弦紧者，多属土寒木乘则宜小建中汤、黄芪建中汤、理中丸、痛泻要方之属；亦有脉象弦滑者，多属水湿内停，宜五苓散、猪苓汤之类。单兆伟用温经汤常根据临证化裁，寒象较重者改桂枝为肉桂，改人参为红参，或加小茴香、川椒等加强温经散寒止泻之功；瘀象较重者合用失笑散、金铃子散，或加乳香、没药、紫丹参等，取张锡纯活络效灵丹之意。

4 典型病案

案1：徐某，女，30岁，职员，2017年6月20日首诊：主诉腹泻间作2年余，患者大便素稀溏，每日2～4行，受凉、冷食、劳累等诱因后腹泻加重，甚则水样泻，畏寒手足凉，月经量少、色黑，经期2～3 d即净，经前腹痛、口干偶苦，舌质淡黯边有齿痕，苔薄白，脉沉细微。已婚育有一子。辨证属冲任虚寒、寒凝血瘀，处方温经汤加减：吴茱萸9 g，当归10 g，川芎10 g，炒白芍10 g，红参10 g，桂枝12 g，阿胶10 g(烊化)，牡丹皮6 g，干姜6 g，炙甘草6 g，姜半夏6 g，麦冬10 g，小茴香3 g，7付水煎服，每日1剂。2017年6月27日二诊：大便已成形，每日1～2行，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉细。前方改吴茱萸为3 g，继服14付。2017年7月11日三诊：大便成形，每日1～2行，月初月经来潮，颜色较前转红，经量较前增多，经期4 d，痛经好转。惟觉口苦明显。6月27日煎方去小茴香，加青蒿10 g、姜竹茹10 g，7付水煎服。后患者间断服药1月余停药。

按语：女子以血为本，以肝为先天。温经汤温冲任、滋血海、化瘀通经，一般适用于女性。本患者虽年仅而立但脉沉细微，仍属肝肾(冲任)虚寒、寒凝血瘀之证，给予温经汤加小茴香加强散寒止痛止泻效果。单兆伟认为温经汤君药吴茱萸，不宜久服。因吴茱萸有小毒，《黄帝内经》有云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”同时温经汤证病位在肝肾冲任，病属厥阴，厥阴寒凝一去即易转出少阳，出现口苦、脉由沉细转弦，临证应及时转换方药，不可执一而终。二诊见效即将吴茱萸减量，三诊见口苦即去小茴香，加青蒿、竹茹清上逆之胆热。

案2：骆某，女，46岁，小学教师，2017年8月18日首诊：主诉大便不成形10余年。患者大便溏，每日2～3行，时有排便不畅，纳差，嗳气频，周身疼痛不适，以颈肩后背为甚，手触疼痛处即嗳气，善太息，多梦易醒，醒后难以再入睡，已绝经4年余，口干时有口苦，形体干瘦，皮肤口唇干燥，舌淡红，苔薄，脉沉细涩，辨证属肝经瘀滞、冲任亏虚、虚瘀相因。处方温经汤加减：吴茱萸5 g，当归10 g，川芎6 g，炒白芍15 g，党参10 g，桂枝10 g，阿胶10 g(烊化)，牡丹皮12 g，干姜6 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，麦冬15 g，黄连3 g，生龙齿15 g(先煎)，酸枣仁15 g，生蒲黄10 g(包)，7付水煎服，每日1剂。2017年8月25日二诊：大便稍成形，睡眠有改善，仍嗳气频，周身疼痛不适，以颈肩后背为甚，手触疼痛处即嗳气，善太息，舌淡红，苔薄，脉细涩。上方川芎改为10 g，去蒲黄加熟地10 g、生麻黄3 g，14剂水煎服。2017年9月8日三诊：大便好转，周身疼痛减轻，寐差反复，嗳气口苦，舌淡红，苔薄，脉细弦。上方去吴茱萸，黄连改为6 g，7剂水煎服。2017年9月15日四诊：睡眠改善，大便好转，舌淡红，苔薄，脉细小弦。上方黄连改为3 g，继服14剂。后继予养血疏肝降逆之法调养3月余，诸证悉减，唯绝经未愈。

按语：患者提前绝经，身瘦形亏，显然冲任气血亏耗，素因工作原因易怒易愤，久致肝经气滞血瘀，瘀阻而新血不生，冲任气血暗耗，虚瘀相因。肝郁血少，心失所养，故见太息、失眠；肝胃不和、冲气上逆，故见嗳气频频。一诊中加黄连一可除烦助眠，二可降逆安胃，配方中半夏、干姜、党参，有半夏泻心之意；加龙齿、酸枣仁养心安神，加蒲黄化瘀通经。二诊患者强调颈肩后背僵痛，乃督脉、太阳经气血不利所致，加熟地、麻黄取阳和汤之意，熟地滋肝肾而养血，麻黄调血脉、通腠理，《神农本草经》谓能“破症坚积聚”。本案肝郁之象较重，后期调养以滋阴养血柔肝体、理气化瘀疏肝用为重点。