陈斌从脾肾论治难治性特发性血小板减少性紫癜经验

李惠平,陈 斌

(湖北中医药大学,湖北 武汉 430065)

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病[1]。约30%的ITP患者在接受糖皮质激素及脾切除治疗后血小板计数仍不理想(血小板＜30×109/L),此类病证称为难治性特发性血小板减少性紫癜(refractory idiopathic thrombocytopenic purpura,RITP)[2-3]。目前,西医治疗RITP主要有糖皮质激素、丙种球蛋白、血小板生成素(TPO)受体激动剂、免疫抑制剂、利妥昔单抗等药[2],然而部分RITP患者疗效仍不理想,疾病易反复发作,因此许多患者转求中医药治疗。陈斌老师是湖北省中医院血液科主任医师,中西医结合血液病学专家,硕士研究生导师,从事血液病临床工作20余年,治疗RITP有丰富的临床经验。笔者有幸跟随陈斌老师临诊,略有所获,现将陈斌老师治疗RITP的治疗思路阐述如下。

1 RITP的病因病机

中医无RITP的病名,根据其临床特点将其归于“血证”“紫斑”“葡萄疫”“衄血”等范畴,目前统一称为“紫癜病”。现代医家着眼于出血证候,认为RITP的病因病机多为火、瘀、虚[4],还有学者认为RITP与风邪[5]和湿邪[6]相关。各医家多沿袭治火、治气、治血的原则,谨守止血、消瘀、宁血、补血之法治疗RITP[7]。然而陈斌老师发现临床上许多RITP患者的热、瘀征象并不明显,反而经过长期使用激素、免疫抑制剂等药物后出现易感风寒、神疲乏力、食少便溏等虚损症状,认为RITP多属本虚标实证,治疗以补肾健脾为主。

1.1 脾为后天之本,调脾为重 “脾为后天之本,气血生化之源”“中焦受气取汁,变化而赤,是为血”。RITP患者病程迁延日久,又经西药攻伐,脾胃损伤,气血生化乏源,故血小板低下。脾主统血,统摄血液于脉内正常运行,即如《血证论》所载：“脾主统血,运行上下,充周四肢,且是后天,五脏皆受气于脾,故凡补剂,无不以脾为主。”《血证论·阴阳水火气血论》云：“运血者,即是气。”脾胃虚弱,气血不足,日久则生血瘀。故脾失健运,一则气血生化乏源,血液生成不足；二则统血无权,血溢于脉外；三则气血不足,运血无力则形成血瘀[8]。《血证论》言：“治血者必以脾为主……治气者必治脾为主。”故陈斌老师认为,RITP当以“调脾为重”,脾健运方能保证气血生化有源,统摄血液于脉中而不外溢,气足行血而无血瘀之弊,而达釜底抽薪之效[8]。

1.2 肾为先天之本,水火之宅 陈斌老师临证时认为,糖皮质激素性温燥,药性特点类似于温补肾阳中药,长期使用激素类药物,暗耗阴液,阴损及阳。同时RITP患者随着激素药物的逐渐撤减直至停用,脾肾阳虚之象也逐渐显见[10]。RITP患者常见肾阴阳两虚证,临床可见腰膝酸软、潮热盗汗等肾精亏虚症状,亦可出现形寒肢冷、食少便溏等肾阳虚症状。《灵枢·本神》言：“肾藏精,精生髓,髓化血。”《医方类聚·血病门》言：“精为血之本。”《血证论·瘀血》云：“人之初生,必须精始。精之于血,若乎非类……而血即精之属也。”血小板是由骨髓巨核细胞产生,血小板低下从根本而言就是精血亏虚,运用补肾填精之法可间接刺激骨髓造血,促使血小板数量增加。《卫生宝鉴》曰：“内伤发斑,斑如蚊蚤咬,痕稀少而微红,此下元阴火失守。”肾阳火衰,不能激发、温煦脏腑精气,肾精不能化生血液。肾司开阖、主闭藏,肾阳不足则固摄无权而血溢脉外,肾阳不能温煦脾胃,脾不统血亦可致血溢于外[6,10]。故陈斌老师认为RITP患者以肾精亏虚为本,肾精充足则骨髓巨核细胞才能生长成熟,温补肾阳可以减少激素依赖,提高血小板数量。

2 治则治法及经验方药

陈斌老师治疗RITP着重于本虚标实,治疗以温肾益精、健脾为根本大法,常用药物有党参、白术、黄芪、茯苓、当归、豆蔻、陈皮、山药、熟地黄、菟丝子、山萸肉、锁阳、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、附子、阿胶、仙鹤草、鸡血藤、藕节炭、蒲黄炭等。《素问·阴阳应象大论》指出：“因其衰而彰之,形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”在健脾益气温阳药物中加入填精益髓之品,则“阳得阴升则生化无穷,阴得阳升而源泉不竭”[9]。依据RITP患者病情及血小板、凝血功能情况,必要时选用活血化瘀药,如牡丹皮、赤芍、紫草等凉血化瘀,或茜草、紫草、虎杖、大黄等清热化瘀,或生地黄、丹参等滋阴活血[11]。陈斌老师认为,临床兼有出血患者单用止血药恐有瘀留之弊,故止血药与化瘀药相配,达止血不留瘀之功,如蒲黄炭、三七粉、鸡血藤、赤芍、仙鹤草、牡丹皮等。同时临床酌用蒲黄、三七粉、云南白药等药祛瘀生新,有利于脏腑气血的恢复[11]。陈斌老师亦善用炭类药物,如藕节炭、蒲黄炭、侧柏炭、焦生地黄、焦栀子等,取“炒炭存性”之用,在清热凉血中兼有收敛止血之功[12],必要时亦可配伍阿胶、生地黄滋阴养血止血[13]。RITP患者因反复出血而兼有血虚证,陈斌老师在止血的基础上根据血的生成及血与气、津、精、神的关系,确立养血补血法(四物汤)、化瘀补血法(生化汤、桃红四物汤)、益气补血法(圣愈汤、卫生汤)、生津补血法(补水益元汤、清燥救肺汤)、填精补血法(生脉补精汤、健步四物汤)、安神补血法(酸枣仁汤、补血汤)等补血法,临床常取得良好效果。

3 验案举隅

患者,女,26岁,2018年5月21日初诊。患者于1998年发现血小板减少,于当地医院就诊,诊断为ITP,予糖皮质激素、丙种球蛋白治疗,血小板计数正常后出院。2006年因“月经过多,发生皮肤紫癜”于当地医院就诊,继予糖皮质激素治疗,血小板(PLT)仅控制在10×109/L左右。后因月经反复出血于当地医院行糖皮质激素、丙种球蛋白、输入血小板等对症治疗,并口服达那唑治疗,PLT维持在25×109/L左右。2017年10月24日因皮肤紫癜就诊于武汉协和医院,查骨髓细胞学提示：幼红比值增高,产板型巨核细胞减少；促红细胞生成素(EPO)升高；血小板相关免疫球蛋白PA-Ig M(+)。予输入血小板、抗感染等对症治疗。2018年1月1日患者在武汉协和医院查血常规示PLT 5×109/L,予艾曲波帕50 mg(每日1次)及环孢素100 mg(每12 h服用1次)口服治疗,治疗后PLT仍在10×109/L以下,患者遂转求中医治疗。刻下症：皮肤紫癜,食欲欠佳,眠差,二便正常,舌淡红,苔白腻,脉弦细。诊断为紫癜病,证属脾虚湿盛、肾阳亏虚。治以健脾祛湿,温阳止血。方以参苓白术散加减。处方：党参片20 g,麸炒白术15 g,豆蔻5 g(后下),山药20 g,补骨脂15 g,白扁豆10 g,陈皮10 g,茯苓12 g,甘草片6 g,锁阳15 g,薏苡仁15 g,藕节炭20 g。7剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

2018年5月28日二诊：患者自诉食欲好转,皮肤紫癜消退,有轻微便秘,小便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦细。血常规：白细胞计数4.8×109/L,血红蛋白97 g/L,PLT 13×109/L。在前方基础上去豆蔻,改党参片为30 g。14剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

2018年6月11日三诊：患者未诉特殊不适,环孢素减量为75 mg(每12 h服用1次),舌淡红,苔薄白,脉弦细。血常规：白细胞计数5.1×109/L,血红蛋白118 g/L,PLT 16×109/L。在前方基础上加黄芪15 g,苍术10 g。14剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

2018年6月25日四诊：患者6月18日月经来潮,量不多,6月23日经停,自诉月经较前好转,睡眠欠佳,余无特殊不适,舌淡红,苔薄白,脉细滑。血常规：白细胞计数5.2×109/L,血红蛋白118 g/L,PLT 20×109/L。在前方基础上加豆蔻5 g(后下),酸枣仁20 g,首乌藤10 g。14剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

对该患者随访至2019年12月20日,查血常规示PLT 34×109/L,目前患者仅采用中药治疗,于2018年7月20日停服环孢素,于2018年8月15日停服艾曲波帕,PLT维持在(30～40)×109/L,余无特殊不适。

按语：患者病程日久,又经西药攻伐,损伤脾胃,脾失健运无以运化水湿,湿邪又影响脾胃气机升降,清气不能濡养脑窍,故饮食、睡眠欠佳；脾统血,脾虚摄血无力,加上应用激素日久损伤肾阳,封藏无权,故月经反复,皮肤发生紫癜。治以健脾祛湿,温阳止血。方选参苓白术散加减。方中党参、麸炒白术健脾益气；豆蔻、白扁豆、陈皮、茯苓、薏苡仁健脾祛湿行气；补骨脂、锁阳温肾暖脾；山药健脾益气,补肾益精；藕节炭收敛止血,活血祛瘀,止血而无留瘀之弊；甘草调和诸药,且能补土制水。二诊时,患者有轻微便秘,停用温燥之豆蔻,党参片增至30 g以加强补气健脾之功。三诊时,患者便秘症状消失,未见明显火热症状,再加黄芪、苍术增强补气健脾燥湿之功。四诊时患者眠差,加用酸枣仁、首乌藤养血安神,此时方中有大量健脾益气之药,恐滋腻碍脾,故加豆蔻行气燥湿。随诊至今,患者未诉明显不适症状,病情趋于稳定,效不更方,随症加减。

4 小结

陈斌老师从脾肾论治RITP临床效果显著,临证时关注患者临床症状的缓解情况,同时兼顾血小板计数的改善情况。陈斌老师临床治疗RITP遣方用药见解独到,用药阴阳平调,寒热互用,其临床经验值得推广研究。