杜廷海关于心脏瓣膜病术后早期康复的临床经验

王路瑶,杜廷海

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

心脏瓣膜病术后面临着许多并发症,如肺部感染、低心排出量综合征、心律失常等功能障碍,尽早进行康复治疗对于减少术后并发症、提高患者生活质量具有重要的意义。杜廷海教授是河南中医药大学第一附属医院心脏康复中心主任,主任医师,硕士研究生导师,从医30余载,擅长运用中医药治疗心血管类疾病,尤其在心脏康复方面有独到的见解。笔者有幸随师跟诊学习,获益良多,现结合我院门诊病例将杜廷海教授关于心脏瓣膜病术后早期康复的临床经验总结如下。

1 重补宗气，心肺同调

心脏瓣膜病属于中医“心痹”“心悸”“喘证”等范畴。杜廷海教授认为,心脏瓣膜病术后患者主要病机为宗气亏虚。心脏瓣膜手术虽解除了心脏瓣膜器质性病变,恢复了心脏正常的泵血功能,但心脏因长久耗竭自损,气血亏虚,且心脏瓣膜手术易损伤人体正气,影响气血运行,加重气血亏虚,使五脏六腑皆受到一定程度的影响。故心脏瓣膜病术后的主要病机为本虚标实,以宗气亏虚为本,痰瘀为标。肺主宗气的生成,肺气虚,宗气亦虚。《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中,出于咽喉,以贯心脉,而行呼吸焉。”宗气虚,难以走息道推动呼吸,呼吸微弱,见胸闷、气短乏力,脉虚弱无力,节律不规则。汉·张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不久,阳微阴弦……责其极虚也。”“责其极虚”即指上焦宗气亏虚。术后患者多卧床,久卧伤气,亦加重宗气亏虚。清·周学海《读医随笔·气血精神论》言：“宗气者,动气也。凡呼吸、言语、声音,以及肢体运动,筋力强弱者,宗气之功用也,虚则短促少气,实则喘喝胀满。”[1]可见宗气盈虚与否直接影响心肺功能。宗气虚,则影响肺之宣发肃降,致津液内停,化为痰饮,阻塞气道,可见喉间痰鸣、咳喘气逆；水津不布,枢机不利,痰水内结,上犯心肺则痹阻胸阳,亦加重肺气不畅。故宗气虚是心痹病之关键病机。因此,心脏瓣膜病术后要重补宗气,心肺同调。杜廷海教授用药多取甘平、辛苦、芳化、辛散之品。甘平之品多补益脏腑之气,为重补宗气之要；辛苦之品既可宣通肺气,又可燥湿化痰,以治疗肺失宣降之痰鸣咳喘；补气药多壅滞,易致中满,宜适当配伍芳化等理气之品健脾运化,使甘平之品补而不滞,并加强化痰之功；辛散之品可入血分,走散通行以活血行气。因此,临床常选用黄芪、党参、白术、百合、山药等重补宗气；桑白皮、竹茹、桔梗以化痰平喘；佛手、木香、香橼、玫瑰花以行气,使补而不滞；川芎、牛膝、乳香以活血行气；砂仁、山楂以健脾促运化,充分发挥补气的功效。

验案举隅：患者,男,60岁。2019年8月20日初诊,以“经皮二尖瓣缘对缘修复术后2周”为主诉会诊。患者2周前行经皮二尖瓣缘对缘修复术,术后卧床休养,伤口恢复良好。术后偶见胸闷不适,伴乏力、气短、咳痰,动则亦甚,夜间尤甚,面色少华,夜眠不佳,纳可,二便尚可。舌质淡红,舌体大,边有齿痕,苔白腻,脉沉。西医诊断：经皮二尖瓣缘对缘修复术后。中医诊断：胸痹(宗气亏虚证)。会诊建议以重补宗气、养心通脉为治疗原则,处方：黄芪30 g,白术30 g,百合20 g,葛根12 g,桑白皮15 g,桔梗15 g,佛手12 g,木香12 g,川芎9 g,川牛膝9 g,砂仁9 g(后下),山楂12 g,石菖蒲9 g,远志9 g,炙甘草15 g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2019年9月2日二诊：患者胸闷次数明显减少,程度较前减轻,乏力好转,咳痰减轻,夜眠欠佳,二便可。舌质淡红,苔白,边有齿痕,脉沉而有力。杜廷海教授在原方基础上去石菖蒲,加首乌藤12 g,远志剂量加至15 g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。随访半年,患者胸闷、气喘等症状未再发作。

按语：杜廷海教授认为,患者面色少华、胸闷、乏力,结合舌脉之象,可辨证为宗气亏虚证。此案患者行经皮二尖瓣缘对缘修复术,心功能较前有明显好转,但患者体质虚弱,且久病伤正,使宗气匮乏,心肺气虚。宗气虚不能助心推动血液运行,心脉运行不畅,可引发胸闷症状。气虚无以推动水液代谢,运化失常,加重痰湿形成,出现咳痰等症状。因此,治疗上应重补宗气,通调心肺,兼活血通脉。方中黄芪、白术与百合补宗气,既补肺气又益肺阴,为君药。葛根生津止渴,升发脾胃阳气,与补气药相配有益气布津之功[2]；桑白皮与桔梗共奏清肺化痰、泻肺平喘之功,共为臣药。佛手、木香行气和中,补而不滞,增强祛痰化痰之功；川芎、川牛膝活血通脉；砂仁、山楂健运脾胃,调畅气机；远志、首乌藤养血安神,共为佐药。诸药合用,共奏补益宗气、养心益肺之功。

2 解郁安神，心神同治

“心主血脉,又主神明”,心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。《丹溪心法·六郁》提出：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”[3]杜廷海教授认为,心脏瓣膜病术后早期患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪,长期焦虑、抑郁情绪易促发冠状动脉痉挛及心律失常等,因此要重视对患者情志的调理。情志治病的基本病理在于气机的失常,或气滞不行,或气机紊乱,或升降反作[4]。心主神志功能正常,则血脉调和；反之则情绪抑郁,气血失和,影响脏腑功能活动。故心脏瓣膜病术后重视解郁安神、心神同治,有利于心脏功能的恢复与改善。“木郁达之”乃调肝之大法,所以治疗上应以疏肝理气、解郁安神为主。杜廷海教授用药多取芳化、甘润之品,芳化之品可入脾、胃、肝经,以畅通气机；甘润之品既可入心、肝经补血养血,又可滋阴生津以润燥。因此,临床常选用香橼、玫瑰花、青皮等疏肝之品,佐以石菖蒲、酸枣仁、远志、合欢花等滋阴养血安神。

验案举隅：患者,女,55岁。2019年10月15日初诊,以“二尖瓣球囊扩张成形术后1周”为主诉会诊。1周前患者行二尖瓣球囊扩张成形术,术后伤口愈合良好,心排出量增加,全肺阻力下降,但患者仍间断出现胸闷、气短,易怒,生气后加重,得嗳气则舒；面色萎黄,纳眠差,二便可；舌质淡红,苔薄,脉细弦。查心电图未见明显异常。西医诊断：二尖瓣球囊扩张成形术后。中医诊断：胸痹(气滞心胸证)。会诊建议以疏肝理气、养血安神为治则,处方：柴胡30 g,葛根20 g,茯神15 g,香橼12 g,甘松12 g,牡丹皮12 g,醋乳香12 g,白芍12 g,首乌藤12 g,酸枣仁15 g,合欢花12 g,甘草片9 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。嘱患者放松心情,进行适度户外锻炼。2019年11月3日二诊：患者诉胸闷、气短症状较前缓解,生气次数较前减少,偶见腹胀,纳眠好转。杜廷海教授在原方基础上去醋乳香、甘松,加厚朴12 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。随访3个月余,患者胸闷、气短等症状未再发作。

按语：杜廷海教授认为,术后患者早期因疼痛、伤口恢复等问题易并发焦虑,易怒且难以控制情绪,严重影响术后康复。此案中患者不适症状多在情绪烦闷时加重,并根据舌脉之象,可辨证为气滞心胸证。因此,治疗上应以理气解郁为主。故用柴胡疏肝解郁,葛根升发清阳,香橼与甘松理气调中,加强疏理气机之功,减轻胸闷症状,共为君药。牡丹皮、乳香活血通脉,白芍养血柔肝,调和血脉运行,共为臣药。茯神、酸枣仁、合欢花等养血安神,促进夜眠,厚朴下气除满、缓解腹胀,为佐药。诸药合用,共奏疏肝理气、通脉安神之功。

3 沟通表里，内外兼治

在心脏瓣膜病术后早期康复中,积极使用中药穴位贴敷疗法及心肺康复疗法,可有效改善心肌供氧状态,增强心功能,以内外兼攻,通达表里。中药穴位贴敷疗法是将中药或中药提取物与适当基质和透皮吸收促进剂混合后,制成敷贴剂,贴敷于人体腧穴上,利用药物对穴位的刺激作用和中药的药理作用以治疗疾病的无痛刺激疗法[5]。穴位贴敷可通过经络系统联络脏腑,沟通表里,发挥行气血、调阴阳的整体作用,对于术后患者调理气血运行、扶正强身具有重要意义。贴敷药物多选用附片、肉桂、黄芪、细辛、补骨脂、当归、麦冬、枸杞子、白术等益气温阳、滋阴养血之品,辅以冰片作为透皮剂,一般多选用肺俞、心俞、内关、神门、三阴交等穴位贴敷,以活血化瘀、调理心神。临证时可加用配穴,如心胆虚怯者可配胆俞,肝火扰心者可配肝俞,痰浊扰心者可配丰隆,调和肠胃可加中脘、梁门、气海等。术后心肺康复则多通过运动康复、呼吸锻炼、疼痛、睡眠、心理、营养及术后药物管理等措施以改善心肌供氧状态,增加肺活量,增强心肺功能[6]。

验案举隅：患者,男,52岁。2019年8月13日初诊,患者经皮二尖瓣缘对缘修复术后1个月,伤口恢复良好,偶见胸闷、气短症状,纳可,眠差。患者通过心肺运动试验进行功能评估,制定运动处方。予中药穴位贴敷以活血化瘀、调理心神。贴敷药物选用附片、黄芪、川芎、瓜蒌、冰片各等分,研为细末,用时取药末少许,用食醋、水调糊后敷于穴位上,纱布覆盖后用胶布固定。贴敷穴位选取肺俞、心俞、神门及膏肓、厥阴俞、内关两组穴位,均为双侧取穴。两组穴位交替使用,每日换药1次,10 d为1个疗程。2019年8月25日二诊：患者诉胸闷、气短症状较前明显缓解,纳眠可。嘱患者继续中药穴位贴敷10 d,并配合运动处方锻炼。随访2个月余,患者胸闷、气短等症状未再频繁发作。

按语：杜廷海教授根据心肺运动试验为患者制定个体化动静结合运动处方,可有效提高患者的运动耐量。因术后患者多虚,穴位贴敷药物多选用补气温阳活血之品,沟通表里,通达内外,以达到补气安神、活血通脉之功。

4 小结

杜廷海教授认为,心脏瓣膜病术后主要病机为本虚标实,以宗气亏虚为本,痰瘀为标,治疗上主张重补宗气、心肺同调,用药多取甘平、辛苦、芳化、辛散之品。心脏瓣膜病术后早期康复患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪,因此在重补宗气的同时要重视对患者情志的调理,主张解郁安神、心神同调,用药多取芳化、甘润之品；术后早期康复中积极使用中药穴位贴敷疗法及心肺康复疗法等辅助治疗,以增强心功能,内外兼攻,通达表里。