浅析通络法治疗闭塞性细支气管炎

牛玉灵,陈文霞,王淑敏,周莎莎,张玉丹,路楠楠

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450008；2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一种相对少见且严重的慢性阻塞性肺疾病,病理上表现为细支气管的部分或完全闭塞,分为狭窄性和增殖性两种病理改变,两种病理改变可同时存在。儿童BO的首位发病因素为感染,较常见的病原是腺病毒,其他病因如结缔组织病、吸入因素、骨髓移植及心肺等器官移植均可导致BO。其临床表现为持续或反复喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、运动不耐受达6周以上；双肺可闻及广泛喘鸣音、湿啰音,对支气管舒张剂反应差；不可逆的阻塞性通气功能障碍为肺功能的特异性表现；胸部高分辨率CT(HRCT)主要显示马赛克灌注征、支气管扩张、支气管壁增厚[1]。目前儿童BO的治疗尚缺乏特效药物,西医以对症治疗为主,预后较差,特别是腺病毒感染相关BO病死率较高[2]。国内对BO的认识仍处于探索阶段,尚需要大样本、多中心、前瞻性的研究[2],研究者亦多从中医药角度去探寻其防治规律。陈文霞教授遵循叶天士“以通为用”的络病治疗原则,在诊治儿童闭塞性细支气管炎时将通络法贯穿其中,临床取得了较好的疗效。经过查询大量文献资料及跟随陈文霞教授在临床上的学习与观察,笔者认为儿童闭塞性细支气管炎的发病过程与络病理论密切相关,与朱浩宇等[3]观点一致,并结合汪受传教授肺络郁闭理论[4],认为肺络不通贯穿于疾病始终。

1 儿童肺络的生理特点

儿童具有独特的生理特点。钱乙在《小儿药证直诀》云：“五脏六腑,成而未全,全而未壮。”万全提出“两有余,三不足”的观点,认为小儿肝常有余,心常有余,脾常不足,肺常不足,肾常虚。吴鞠通将小儿的生理特点概括为“稚阳未充,稚阴未长”。小儿脏腑娇嫩,形气未充,易受外界邪气侵袭。邪气入侵的第一道屏障即为人体的皮毛,皮毛防御功能的强弱直接关系到外邪是否入里发病,而肺主皮毛,皮毛腠理功能降低,病邪则入侵肺脏[5]。外邪侵入肺后,以肺络为传变途径。肺络即为肺内的网络系统,由肺中经脉所出,纵横交错,分布于肺表及肺中。肺络参照络脉系统分为肺气络与肺血络,血行于脉中,卫行于脉外,肺之气络与血络相协而行[6]。熊露等[7]研究表明,肺的络脉系统包括肺血液循环、淋巴循环、气体交换系统及间质免疫系统,是调节气机与气化的场所,承载着肺之体、用的主要生物学内涵。

2 通络法治疗儿童BO的理论依据

通络法理论可追溯至秦汉时期的《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》,后随着叶天士“络病理论”的问世而基本形成,晚清医学对血证、血瘀的关注,也对通络法进行了拓展和延续[8]。中医古代文献中无BO的病名记载,根据症状描述将其归于“咳嗽”“喘证”“肺炎喘嗽”等病证,从病因病机上可归于“肺痹”“肺胀”“马脾风”等疾病[9]。该病多因外感邪气,通过外-中-内或直中两种传变途径,伤及肺络,出现肺络功能障碍及结构损伤的自身病变,同时出现继发性肺脏组织病理变化,从而导致BO[3]。对于儿童BO不同时期的咳嗽、咳痰、喘息等表现,其病机关键在于肺络不通,究其原因为邪气阻络。由于外邪侵袭肺脏,肺络受损,肺之气络与血络不能相协调,气机运行不畅,肺宣发肃降功能失调,肺气郁闭,郁而不解,进而化热,炼液为痰,痰热互结,出现咳嗽、喘息、呼吸困难、痰涌气促等症状。肺主气,朝百脉,肺气郁闭,气机运行不畅,气行则血行,气滞则血瘀,痰浊与瘀血相互搏结,阻于气道,成为该病反复发作的宿根。纵观儿童BO的整个发病过程,肺络闭阻不通贯穿于疾病始终,但在疾病发展过程中,不同阶段其病机不同,临床医师应仔细辨证,把握疾病病机的变化。加之儿童有独特的病理特点,一是容易发病,传变迅速；二是脏气清灵,易趋康复。病邪入侵后,传变迅速,在疾病的不同阶段则会表现出不同的证候类型,如肺气闭阻、肺络痰阻、瘀阻肺络、痰瘀互结、络虚不荣等,临床上要结合不同病因、病性、病机、病程及病理类型来综合判断。另外,小儿在疾病发展过程中有易虚易实、易寒易热及易夹痰、夹滞、夹惊的特点,遣方用药时须注意药量的使用及方药的配伍。

3 “以通为用”在儿童BO不同时期的辨治要点

对于儿童BO的分期,陈文霞教授[10]将该病分为急性发作期和慢性缓解期。中医治疗的目的为调整脏腑阴阳,恢复络脉通畅。叶天士提出“络以通为用”“凡病宜通”“大凡络虚,通补最宜”等治疗思想,其通络治法以辛味为主,主张“络以辛为泄”,推崇张仲景的虫药通络。古代医家将络病用药总结为辛味通络、虫药通络、藤药通络、络虚通补4种[11]。陈文霞教授秉承前人络病治疗思想及用药经验,根据《黄帝内经》中“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,结合平治五脏理论,在治疗BO时,通肺络的同时不忘平衡五脏。此外,还根据儿童BO络病成因的不同,运用不同的治法,如祛风、散寒、清热、祛湿、开肺、化痰、祛瘀、通络、和络等法。其要点为保证儿童肺络通畅条达,有痰者涤而畅之,有热者清而消之,有瘀者化而通之,具体辨治要点和应用如下。

3.1 急性发作期 急性发作期指诊断为BO的患儿出现反复持续咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状。此期与王孟清教授对BO分期中的急性期类似[12]。外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气,日久不解,均可导致该病发生。陈文霞教授认为小儿为纯阳之体,病邪入侵后,易入里化热,故本期病机多见风热、痰热、毒热闭肺,病程较短,正气未虚或已虚,但以邪实为主。本期以祛邪通络为治疗原则,初期多见热邪,但忌过用寒凉、收敛之品,以免伤及体内正气或闭门留寇,致病邪不解,病程延长。方药以麻杏石甘汤、五虎汤、黄连解毒汤加减为主。陈文霞教授在临床中善于从五脏六腑方面分析患儿咳喘的病机,注重五脏兼顾。考虑儿童饮食不知节制,加之小儿脾常虚,脾胃易伤而出现食滞,故加用麦芽、神曲、鸡内金等消食化积之品。此外,小儿肺常虚,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肺脾受损,在发作期易有痰浊阻于肺络,选用小青龙汤、二陈汤加减以化痰止咳。此期应用通络药,可选用辛药通络,辛味药辛香走窜,行气通络兼以解表,如桂枝、细辛、当归、桃仁等,遵循《黄帝内经》中“未病先防,已病防传”的理念。在临床工作中,患儿病情复杂且多变,根据病邪不同而分证治疗,即《伤寒杂病论》云：“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”

3.2 慢性缓解期 慢性缓解期是指患儿持续咳嗽、喘息、呼吸困难等症状好转,以痰壅为主要表现,具体表现为晨起偶咳、时咳或遇冷空气后咳嗽、喉中有痰、肺部有痰鸣音为主；或患儿症状、体征基本消失,仅肺功能异常。与王孟清教授对BO分期中的持续期、缓解期类似[12]。陈文霞教授认为该病在此期以虚为主,病机为脏腑虚损,病性以肺脾气虚、肺肾阴虚或脾肾阳虚等为主。叶天士提出“至虚之处,便是容邪之处”“大凡络虚,通补最宜”,进而提出“络虚通络”的治疗原则。因此,本期应以扶正通络为治法,注重补益肺、脾、肾,方药选择：阳虚为主,可用肾气丸、右归丸加减；阴虚为主,可用六味地黄丸、一贯煎、左归丸加减。同时根据内生病理产物痰浊、痰热、瘀血的特点,分别予温化痰饮、清热化痰、活血化瘀等治法。赵坤教授认为活血化瘀贯穿疾病始终,注重活血化瘀法在BO中的运用[13]。程燕教授认为迁延期多见气虚血瘀之象,治疗应辅以行气活血兼补气之品,恢复期针对不用体质以养阴润肺或健脾益气为主,主张治疗该病全程不忘祛痰[14]。汪受传教授认为疾病后期常有气阴之亏损,常用黄芪、白术、麦冬等益气养阴[4]。陈文霞教授[10]在此期根据患儿脏腑虚损情况辨证治疗,注重祛痰、化瘀与通络法相结合,祛除病情反复发作的病因。

4 小结

儿童BO属于难治性疾病,目前诊断标准已明确,但主要以经验治疗为主,尚无特效药物,这也促进临床深入探究中医对该病的治法。笔者认为肺络不通是导致该病的重要原因,通络法是治疗该病的重要原则。此外,陈文霞教授主张治疗过程中注意顾护脾胃和兼顾五脏。脾胃为后天之本,气血生化之源,加用健脾益气药物保护患儿脾胃,有利于患儿身体恢复。该病病程较长,易于反复,应嘱咐患儿及家长遵医嘱长期随访用药。