肠易激综合征的中西医研究进展

王 宁,孙晓娜,栗 宁,苏艳秋

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046；2.河南省中医院,河南 郑州450002)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)以腹痛或腹部不适为主要症状,排便后症状可改善,常伴有排便习惯改变,如情绪紧张和进食等因素可能会加剧症状。因此,及时诊断IBS非常重要,罗马标准Ⅳ是目前诊断IBS的黄金标准。IBS患者的治疗需要多系统的综合治疗,现将IBS的中西医研究进展及治疗进行总结。

1 中医对IBS的认识

1.1 病名 根据IBS的临床表现与体征,可以归于中医“泄泻”“便秘”等范畴,与“大肠泄”“气秘”“痛泻”关系密切,与“郁证”也有一定的关系[1]。根据患者主症的不同,可作出不同的诊断,主症为腹痛、腹胀者,属于“腹痛”范畴；主症为大便稀溏,次数增多,多命名为泄泻；主症为大便干结,大便数日一行,以便秘为病名[2]。

1.2 病因病机 有研究认为,从“魄门亦为五脏使”的理论出发,结合脑-肠轴治疗该病,须通过调理五脏促进脑-肠轴正常功能的恢复[3]。富昱等[4]认为各种因素导致的经筋损伤会影响衔接的相关脏腑,进而出现IBS相对应的损筋性腹部症状。

该病病因多为外邪入侵、饮食失调、情志失调、体质虚弱,病位在大肠,与肝、胃、肾等脏腑有关。脾气虚弱、肝失疏泄、肝郁脾虚是IBS发病的3个主要环节,其中肝郁脾虚是主要病机,肝肾阳虚、虚实夹杂是疾病绵延不愈的重要因素[5]。患者过度紧张、思虑过度可致脾气虚弱；受到精神因素刺激,或平素情绪抑郁,又可导致肝失疏泄,肝气郁结,横逆乘脾,脾气不升则腹泻；若患者以气滞为主,肝不能为大肠气化行疏泄之职,则便秘；气滞日久,则腹痛、腹胀；病久则脾肾阳虚,虚实夹杂。该病初期,多为情志失调,肝气郁结,失于疏泄,横逆乘脾；脾失健运,湿从中生；脾虚日久,则脾阳不足,肾阳受损。所以该病以湿为中心,肝气郁结贯穿始终；气机失调为标,脾肾阳虚为本[6]。

1.3 辨证论治 IBS的中医辨证分型没有统一的标准。侯政昆等[7]分析认为泄泻型IBS占92.2%,并将其分为肝郁脾虚证、脾胃湿热证、脾虚湿阻证、肝郁气滞证4个证型。吴皓萌等[8]用聚类分析得出肝郁脾虚证、脾胃虚弱证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证和寒湿困脾证是腹泻型肠易激综合征(IBS-D)常见的证型。张北华等[9]总结得出,IBS最常见的分型是肝郁脾虚、肝郁气滞、脾胃虚弱、大肠燥热和脾肾阳虚。

肝郁脾虚型IBS以腹痛即泻、泻后痛减、急躁易怒、两胁胀满、纳差、神倦乏力为主要症状,以舒肝健脾为法,主方用痛泻要方加味。肝郁气滞型IBS以便秘、便下艰难、胸胁或少腹胀满刺痛、嗳气呃逆、食少、失眠多梦、口苦咽干为主要症状,以疏肝理气为法,主方用六磨汤加味。脾胃虚弱型IBS以经常饭后即泻、大便时溏时泻、神疲懒言、肢倦乏力、面色萎黄为主要症状,以健脾益气为法,方用参苓白术散加减。大肠燥热型IBS以大便积滞、数日一行、粪如羊屎、外有黏液、少腹结块、按之剧痛、口干或口臭、形体消瘦为主要症状,以泄热清肠、润肠通便为法,方用麻子仁丸加减。脾肾阳虚型IBS以大便干或不干、排出困难、腹中冷痛、得温痛减、小便清长、四肢不温为主要症状,以温补脾肾为法,方用附子理中汤加减。

随症加减：腹痛者,加延胡索、香附；腹胀甚者,加槟榔、大腹皮；抑郁寡欢者,加合欢皮、玫瑰花；腹痛喜按、畏寒便溏者,干姜加量,另加肉桂；肝郁化热兼有咽干口苦者,加黄芩、菊花、夏枯草；大便硬结者,加麻仁、苦杏仁、桃仁；腹泻甚者,加乌梅、木瓜、党参；久泻不止、中气不足者,加升麻、柴胡、黄芪。

纪立金教授[10]提出以小柴胡汤加减、半夏泻心汤、平胃散和解少阳枢机,佐以健脾治疗IBS。根据中医体质学说,IBS多为阳虚气郁体质,对这两种体质人群进行干预,可有效减少IBS的发病率[11]。杜美璐等[12]运用针灸联合中药从调理胃肠气机方面治疗IBS,效果显著。

1.4 其他疗法 中医认为针灸、耳针、穴位贴敷等传统疗法能有效改善IBS患者症状。研究认为,针灸治疗IBS一方面是通过神经、体液调节缓解疼痛,另一方面是增强胃肠蠕动,起到双向调节作用,使症状得到缓解[13]。针灸治疗IBS,选穴使用频率最高的是天枢、足三里、中脘,循经取穴以足阳明胃经为主,局部取穴以腹部穴位及脏腑相关腧穴为主[14]。冯文林等[15]认为针灸相关经脉穴位能发挥脑-肠轴的作用,从而改善患者症状。耳穴有调痉止痛、缓解自主神经、健脾助运的作用,选取耳部大肠、肝、胃等穴位给予刺激,可达到调节胃肠道功能的作用[16]。傅成伟等[17]对穴位埋线治疗IBS的meta分析发现,针刺结合灸法治疗有效率为95%,优于常规西药治疗。赵继梦等[18]研究发现艾灸治疗IBS具有显著疗效,可调节肠道菌群,改善患者腹泻、腹痛、腹胀等症状。王维等[19]提出尺肤针联合中药治疗IBS-D,临床疗效较好。

2 西医对IBS的认识

2.1 发病机制 IBS是一种慢性功能性胃肠病,女性患病率是男性的2～4倍[20]。IBS的发病机制并不明确,现有研究表明与以下几方面有关。①遗传易感性：研究表明,33%的患者存在IBS阳性家族史[21]。②肠道蠕动改变：与正常受试者相比,IBS患者对压力源的运动反应更强,小肠运动障碍表现为易患腹泻的患者的加速膳食转运和易患便秘的患者的延迟转运[22]。③肠道超敏反应：肠道超敏反应是一种多因素过程,这种选择性过敏作用是由于肠道膨胀或腹胀引起的肠壁内脏传入神经纤维受到各种受体的刺激而发生的。④心理障碍、性虐待：STASI C等[23]研究发现心理障碍可以影响脑-肠轴,促进促肾上腺皮质激素的释放,可能会影响机体消化能力、内脏敏感性和炎症通路。⑤肠道感染、炎症：感染后引起IBS的机制尚不清楚,但可能包括残留炎症或黏膜免疫细胞、肠嗜铬细胞和肥大细胞,肠神经和胃肠道微生物群的持续变化[24]。⑥肠道微生物群及肠道免疫力的改变：IBS患者的微生物群发生变化,这种改变可能会改变免疫谱,增加肠道通透性,影响肠-脑轴和肠神经肌肉功能[25]。⑦食物不耐受：最有可能的是,谷蛋白会改变肠道通透性,激活肠道和自主神经系统并产生典型的IBS症状[26]。⑧小肠细菌过度生长：远端肠道内细菌因各种原因移入小肠,干扰小肠的消化和吸收,损伤肠道黏膜屏障[27]。

2.2 诊断 罗马Ⅳ诊断IBS的标准[28]：①症状：每周排便＜3次,或每日排便＞3次；粪便为块状/硬便或糊状/稀水样；排便费力；排便有急迫感或不尽感；排黏液；腹胀。②检查指标(用于排除器质性病变)：一般情况良好,系统检查仅发现腹部压痛；血、尿、便常规及细菌培养无异常,大便潜血阴性；肝、胆、胰腺、肾功能、血糖及B超正常；甲状腺功能正常；X线钡餐灌肠及肠镜检查无阳性发现或结肠有激惹征象。

根据患者的主要异常排便习惯,IBS可分为4个主要的亚型,即便秘型IBS(IBS-C)、腹泻型IBS(IBS-D)、混合型IBS(IBS-M)、不定型IBS(IBS-U)。在我国,临床上以IBS-D最为多见,其他亚型IBS相对较少[29]。

2.3 西医治疗

(1)一般治疗 ①心理治疗：建立良好的医患关系,告知患者IBS是一种良性的功能性疾病,纠正其恐惧心理。对于伴有心理障碍的患者,可通过专业的心理评估,给予相应的治疗方案,避免心理因素与临床症状之间的恶性循环,调整患者的心理状态,使患者积极配合治疗[30]。②饮食治疗：健康平衡的饮食有助于缓解患者胃肠功能紊乱的症状。建议患者保持合理的饮食习惯,并记录哪些食物会导致症状发生。IBS患者经常诉说某些食物类型会加重其症状,如咖啡因、乳制品、谷物及人造甜味剂等,建议停止食用。如果饮食调理没有效果,建议进行药物治疗。

(2)药物治疗 ①泻药：可用于IBS-C和IBS-M患者,包括容积性泻剂如聚卡波非钙,渗透性泻剂如聚乙二醇、乳果糖等,刺激性泻剂应慎用[31]。②止泻药：可用于IBS-D患者,如洛哌丁胺、复方苯乙哌啶、思密达等。③解痉剂：抗痉挛药(抗胆碱能药)是腹痛患者的首选药物,常用的是美贝维林盐酸盐、丁基溴化丁胺和薄荷油等。④益生菌：益生菌可通过改善肠蠕动频率,缓解胃肠胀气及疼痛,对胃肠黏膜表面具有抗菌、抗病毒和抗炎作用,因此可以预防或防止感染后IBS的发展[32]。⑤粪便微生物群移植(FMT)：FMT被认为是难治性IBS的治疗选择,尤其适用于存在明显生态失调的IBS[33]。⑥抗抑郁药：对伴有抑郁患者,常使用三环抗抑郁药及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,可明显改善患者的睡眠障碍,失眠率明显降低[34]。⑦抗炎疗法：利福昔明是一种不可吸收的抗生素,相对安全,没有明显的药物不良反应,可成为IBS-D患者初始或二线治疗的选择[35]。⑧正念减压疗法：通过各种冥想、身体扫描、呼吸训练等技术,增加患者管理压力的能力,减少负面想法,提高心理韧性,改善心理指标[36]。

3 小结及展望

IBS是社会、生理和心理因素之间相互作用的结果,因此预防和治疗该类疾病需要考虑多种因素。临床有多种治疗IBS的药物,都有较好的疗效,但由于禁忌证或不良反应,不能长期使用。在此情况下,中医药的重要性就凸显出来。中医治疗IBS多从便秘、腹泻论治,病机为肝郁脾虚,可采用疏肝健脾祛湿法治疗。研究认为,中西医结合治疗IBS可明显缩短治疗疗程,减轻患者痛苦[37]。目前,如何把中医、西医结合起来,尽早建立统一的诊断标准和客观可行的疗效标准,制定出一套系统、多层次、全方位的诊疗体系,是临床需要努力的方向。