经方因时制宜在小儿四季多发病中的应用

高旭光 杨 濛 翟文生* 张学强 李 广 张秋月

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南省项城市中医院，河南 项城 466200

钱乙《小儿药证直诀》咳嗽篇曰：“八九月间，肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也。……十一月、十二月嗽者，乃伤风嗽也，风从背脊第三椎肺俞穴入也，当以麻黄汤汗之。”夏秋吐泻篇曰：“五月十五日以后，吐泻，身壮热，此热也……六月十五日以后……七月七日以后……八月十五日以后，吐泻，身冷无阳也。”提出了不同时节月份，小儿会有不同的时令病证，治疗方药也有其时令特点。

临床发现，小儿多发病确有时间性和季节性。笔者在临床中总结一些小儿四季多发疾病，运用经方辨证治疗，疗效显著。

1 春季多风，传染病及过敏性疾病多发

春季为少阳气所主，万物萌生，《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……”，是传染病及过敏性疾病多发的季节，如小儿肺炎、流行性腮腺炎和荨麻疹，常用麻杏石甘汤和小柴胡汤治疗。

1.1 小儿春季良药-麻杏石甘汤 春季多风邪伤人，肺为娇脏，易受风邪侵袭，小儿形气未充，肺脏娇嫩，易患肺炎，麻杏石甘汤是治疗小儿肺炎的效方，具有辛凉宣泄、清肺平喘之功，特别对抗生素治疗无效者疗效肯定。方中麻黄既可发汗、又能宣肺平喘，为治疗肺炎发热咳喘之要药。石膏辛甘大寒，直清里热为臣，石膏用量倍于麻黄，一则制约麻黄的温性，宣肺而不助热，二则清泄肺中邪热，并使邪热从外而散，两者寒热相制为用。杏仁苦降肺气，既能助石膏而降，又与麻黄一宣一降，相辅相成。甘草为使，安胃和中，调和诸药。但在临床中治疗小儿肺炎单用麻杏石甘汤的很少，一般需加味金银花、鱼腥草、前胡、川贝、橘红、北沙参、青黛、蛤壳等增强清肺化痰之效。

《伤寒论》中麻杏石甘汤的条文有二，第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第168条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以上条文辨证中可知，麻杏石甘汤的病机为太阳病误汗、误下后，表邪入里化热，邪热内陷，壅遏于肺，肺失宣降所致。外感风寒，风寒之邪失于疏散而入里化热，邪热壅于肺中，因此麻杏石甘汤的基本病机为“外邪入里，邪热壅肺[1]。小儿的春季外感，临床多见外邪入里，邪热壅肺之证，故麻杏石甘汤是小儿春季良药，随症加味，亦可治疗小儿发热、咳喘、自汗，口唇殷红等症，只要辨证准确，用之多效。

1.2 痄腮的辨证治疗-小柴胡汤 流行性腮腺炎(俗称痄腮)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童时期常见。以腮腺区肿痛、腮腺非化脓性炎症为主要临床特征，四季均有流行，以春季多发[2-3]。

流行性腮腺炎早期多发热恶寒，患儿到医院就诊时，多表现为发热、食欲不振、腮腺肿胀、乏力等，一般予小柴胡汤2～3剂后即可改善症状。《伤寒论》231条“阳明中风……有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解……与小柴胡汤”。大塚敬节在《中医诊疗要览》论及小儿流行性腮腺炎的治疗，如腮腺肿胀，有38 ℃左右的发热，服用小柴胡汤3～5付，直至热退，多可治愈，亦能防止合并症的发生[4]。若腮腺炎合发睾丸炎时选用龙胆泻肝汤。

小柴胡汤的应用，不仅限于腮腺炎，其应用范围较广，凡是发热性疾病迁延不愈，间断发热，不能发汗又不能用下法时，就可用小柴胡汤。如仲景《伤寒论》96条所言： “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”但见一症便是，如小儿外感后，反复发热，或食欲欠佳，或乏力、总想让人抱，或呕吐，就是小柴胡汤应用的主要指征，疗效显著。

1.3 春季荨麻疹的经方治疗 荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床上表现为大小不等的风团样皮疹，约20%的患者伴有血管性水肿[5]。春季而发的荨麻疹，尤其是急性荨麻疹，多因于卫阳郁闭皮肤，腠理不开，临床表现为风团样皮疹，皮肤红肿，瘙痒，以颈部、四肢远端暴露部位为主，遇风遇冷加重，得暖缓解，甚则腹痛，口不渴，汗少或无，舌体淡胖，苔白，脉浮紧，多以发散风寒为法，方用麻黄桂枝各半汤。桂枝麻黄各半汤出自《伤寒论》第 23 条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。” 提示有面色红、身痒特异性方证时，该方效如桴鼓。

若荨麻疹日久不愈，皮疹局部色红，反反复复，伴瘙痒，抓之流水，口干喜冷饮，舌红等湿热内蕴指征可考虑运用麻黄连翘赤小豆汤，该方出自《伤寒论》第262 条，原文谓“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”范一平[6]运用麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹、湿疹等皮肤病，发现在皮肤病以“热”“湿”为主要表现的急性期，运用本方多能应手取效。若郁热重者，常加生石膏以发散郁热。

2 夏季炎热，胃肠道疾病多发

2.1 急性胃肠炎 夏季气温高，食物容易腐败变质，且蚊虫肆虐，小儿饮食不洁，极易诱发胃肠道疾病。急性胃炎为小儿门诊最常见的多发病之一，临床表现为恶心，呕吐，上腹部不适或疼痛等，临床常用半夏泻心汤及黄连汤治疗。仲景原文“……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”若小儿急性胃炎以恶心呕吐为主，上腹部不适，多用半夏泻心汤；若上腹部疼痛或压痛为主，恶心呕吐，口臭，食欲不振，用黄连汤治疗。黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝三两而成。其出自《伤寒论》第 173条“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。”若患儿内伤生冷，外感暑邪，表现为上吐下泻，腹痛，头痛，食欲不振，或发热等，藿香正气散更切合病机，也可用甘草泻心汤及生姜泻心汤。

2.2 疱疹性咽峡炎 疱疹性咽峡炎是由肠道病毒感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，主要病原是柯萨奇病毒A型和肠道病毒71型[7]。夏季为该病流行的季节，临床表现为发热、咽痛、口痛、咽峡部疱疹，小婴儿因口痛影响进食，少数可并发高热惊厥、脑炎等。中医认为小儿受疱疹病毒之邪气由口鼻入侵至肺胃两脏，而咽喉为肺胃之门户，首当其冲，邪热循经上攻咽关，郁结于喉，令脉络受阻，气血壅滞，热盛而致血热肉腐，则发热、咽痛、咽峡部疱疹等。治疗以泻心汤加味，临床常加五倍子、金银花、薄荷、柴胡，加味后被称为五倍子泻心汤[8]，药物组成：大黄3 g，黄芩10 g，黄 连3 g，五倍子6 g，柴胡12 g，薄荷6 g，金银花20 g，有清热解毒、疏风利咽之效。加减：若大便溏薄，去大黄，加葛根10 g；伴呕吐，加清半夏12 g。五倍子泻心汤治疗疱疹性咽峡炎，具有见效快、副作用少、治愈率高的特点。若疱疹性咽峡炎后期，患儿发热已退，但咽部疱疹消退慢，食欲不振，也可用甘草泻心汤。

3 秋季小儿专病-秋季腹泻

在儿科门诊中，秋季腹泻最为常见，多由轮状病毒引起。轮状病毒是全世界范围内2岁以下婴幼儿严重腹泻最重要的病原，轮状病毒感染四季皆可以发生，好发于秋冬季节[9-10]。秋季腹泻临床表现为先吐后泻，伴发烧，大便呈水样或蛋花汤样，病程有自限性，但部分患儿因腹泻脱水严重，需住院治疗。

该病在中医学属于“泄泻”，发病时节正值深秋，《素问·四气调神大论》曰：“秋三月，此谓荣平，天气以急，地气以明……”。小儿在“脾常不足”基础上，复感风、寒、湿邪，致脾胃受伤，水反为湿，谷反为滞，合污而致泄泻，“脾虚湿困”是发病的根本原因。《伤寒论》第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。” 五苓散的辨证要点：一是突然水泻不止，二是口渴不止，水入立即呕吐。故患儿表现为突然开始腹泻，口渴明显，饮水即吐者，或有发热，多用五苓散治疗。

若患儿秋季腹泻，口不渴，饮水不多，《伤寒论》第386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”此时多用理中丸加味治疗，多加赤石脂、乌梅等酸敛收涩之药，以提高疗效。

万全在《幼科发挥》中提到：“余教诸子治泄泻，始终三法。初用理中丸一服；不止，次用五苓散，一二服分利；不止，三用白术散服之良；又不止，用参苓白术散调理，未有不效”。其思路是正确的，但实际中不能试方，需精准的辨证论治。

汪受传[11]治疗小儿慢性腹泻八法中首选温振脾阳治法，方用理中丸加味。秋季腹泻后期，患儿进食后即腹泻，倦怠懒言，四肢乏力，用参苓白术散调理。

4 冬季寒冷，呼吸道疾病多发

4.1 冬日小儿感冒多发 普通感冒是最常见的上呼吸道感染性疾病，临床常表现为鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛以及恶寒、发热、咳嗽等一系列症状，起病较急，四时皆有，冬季多发，普通感冒也是儿科容易滥用抗菌药物的疾病[12-13]。

中医儿科将小儿感冒分为为风寒、风热、暑邪和时疫感冒4型，3个兼证为夹痰、夹滞、夹惊。《伤寒论》第12、13条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。” “太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。” 冬季普通感冒，多为风寒袭表，运用桂枝汤加味，效果显著。若普通小儿的感冒，咽腔不红，多汗，一般加葛根，即桂枝加葛根汤；若小儿身体结实、无汗或少汗加葛根、麻黄，即葛根汤；咽腔充血，咽喉痛，口干加生石膏、桔梗；咳嗽气喘加杏仁；若有积食，可适当加入消积药，按此辨证小儿冬季感冒大多1～2剂药即可治愈。

4.2 毛细支气管炎 毛细支气管炎主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄。该病在北方地区则多发生在冬季，天气寒冷时发病率更高，以流涕、咳嗽、阵发 性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音、细湿啰音为主要临床表现[14]。呼吸道合胞病毒感染累及直径75～300 μm的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理。

中医认为毛细支气管炎病机是外邪侵袭，痰饮阻塞气道，治疗以解表化饮为主，切合小青龙汤的病机。《伤寒论》第40、41条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。” “伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”临床实践中，小青龙汤治疗小儿毛细支气管炎，不论早中晚期，疗效均佳[14-15]。

5 典型案例

患儿石某某，男，3岁，急性起病。以“发现全身散在风团块1天”于2019年04月12日来我院门诊就诊。症见：全身有散在皮疹，呈风团块样，风团块呈淡红色，大小、形态不一，略高于皮肤表面，以前胸后背为著，伴瘙痒，恶寒无汗，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症。舌淡，苔白，脉浮。发病以来，患儿精神可，饮食睡眠较平时稍差，大小便正常。辨证：营卫不和，寒郁于表证。治法：小发其汗，以解表邪，调和营卫。方选桂枝麻黄各半汤，药用：桂枝6 g，白芍10 g，生姜6 g，炙甘草6 g，大枣10 g，麻黄6 g，杏仁10 g。3剂，颗粒剂，每日1剂，分3次服，冲服。

4月15日 电话回访：患儿家属诉患儿服药1剂明显减轻，2剂后皮肤风团块皮疹即完全消失，瘙痒感消失，未出现发热等症，无其他不适。

按语：患儿春季来诊，急性风团样荨麻疹，伴瘙痒，脉浮，符合《伤感论》23条叙述，“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下更吐也。面色反有热色者，未欲解也。以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”方证对应，效果良好。本方系桂枝汤与麻黄汤相合，小制其剂，取两方的1/3量合之，以解表发汗而不伤正，调和营卫而不留邪为长。麻黄、桂枝、生姜之辛甘发散，量小而微力以逐邪。芍药、甘草、大枣酸收甘缓，益营气以扶正。诸药刚柔相济，为发汗之轻剂，合用以解表邪。故患儿荨麻疹症状一并祛除。

6 小结

小儿疾病，有季节及时令特点，若按季节规律因时制宜应用经方治疗，可有事半功倍之疗效。清代医家柯韵伯曾曰：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。所以运用经方时，在掌握小儿四季多发病的特点外，可从各个角度探索疾病的方证规律与药证规律，以深化对《伤寒杂病论》的认识，以达到“六经钤百病”之目的。