推拿治疗局限性皮肤瘙痒的临床心得

谭燚飞

脊源性疾病又称作脊柱相关性疾病，指由于脊柱骨关节错位并发脊髓、脊神经、交感神经等损伤，引起内脏、器官及组织的疾患［1］。目前已知70 余种病症与脊柱结构功能存在某种关联，并且临床疾病谱还在进一步扩大中。皮肤瘙痒作为一个皮肤科重要就诊主诉，其发病原因及机制仍不太清楚。虽然实践证明，一部分局限性皮肤瘙痒与脊柱功能有紧密的关系，推拿对于治疗脊柱原因导致的局限性皮肤瘙痒有非常直接、迅速地疗效，但相关文献报道却极少见。笔者以近期诊治的1例局限性皮肤瘙痒患者为引，将多年来诊治本病的相关体会报告如下。

1.病例摘要

患者男性，69岁，因“进行性反复发作皮肤瘙痒20 年”于2020年1月15日本院门诊求诊。患者20年前无明显诱因出现后背皮肤瘙痒，瘙痒区域局限在脊柱右侧肩胛骨内下方，皮肤瘙痒呈间断性，以夜间较明显，无斑丘疹等皮损改变，无发热等全身不适症状，瘙痒与季节、饮食等无明显关系。此后，皮肤瘙痒反复发作并呈进行性加重，瘙痒区域扩展至整个背部，尤以原发位置皮肤瘙痒最为明显。20 年间，患者辗转于医院皮肤科、骨科、神经科、内分泌科、针灸科等等，被中西医诊断为“神经性皮炎”“湿疹”“神经官能症”“血热”等等病证。口服抗组胺药物，局部外用“祛风除湿”膏药、糖皮质激素类药物等等，瘙痒始终没有明显缓解。患者既往晨起时有后背部僵硬感，起床半小时后僵硬感即可消失，无疼痛等不适，否认肝炎等传染病史，否认糖尿病史，否认光敏感史。

体格检查及诊治经过：瘙痒区域主要位于脊柱右侧右肩胛骨内下方，脊柱左侧略有波及，面积约10 ×10cm，呈不规则方形，边界不清，病变区域可见明显抓痕，局部皮肤略增厚，病变区域T9、T11棘突右侧可见两块直径分别约为1cm、2cm的继发性椭圆形色素沉着区域，局部皮肤感觉稍减退，胸椎侧弯畸形，T8、T10棘突左偏，右侧棘旁压痛明显，无明显放射痛。胸椎X线：胸椎退行性改变。皮肤微生物检查无异常。诊断：脊源性皮肤瘙痒。治疗：经放松局部软组织，再以抱颈提胸胸椎复位法调整偏歪脊柱节段相对位置1 次后，患者局部皮肤瘙痒即刻基本消失，治疗完成后嘱患者适当快走或慢跑锻炼，并加强胸背部肌肉力量锻炼，随诊。4 天后再次就诊，诉第1次治疗后，皮肤瘙痒症状完全消失3天，第4天皮肤瘙痒自觉略有反复，再次经前述相同治疗1 次，皮肤瘙痒再次消失，继嘱患者加强胸背部肌肉力量锻炼。2 周后追访，患者诉皮肤瘙痒症状未再复发，皮肤增厚改变有所改善。半年后随访，患者诉皮肤瘙痒无明显发作，局部皮肤色素沉着明显减轻。

2.讨论

2.1 瘙痒与脊柱源性局限性皮肤瘙痒 瘙痒是皮肤病变中最为独特的症状，在人群中发病率极高，据西方有关研究显示，普通人群皮肤急、慢性瘙痒发病率约在8.4% ～22.6%之间［2～4］。然而目前为止，医学界对于瘙痒的发生机制所知甚少，比较明确的仅止于其外周起源限于皮肤浅层。而导致瘙痒的潜在疾病可能涉及人身各系统、各部位。对于瘙痒的病因及分类，除笼统地把各瘙痒性疾病分为皮肤性、局限性、全身性、神经性、精神性、混合性等几大类外，有相当部分的瘙痒尚无法确定其确切发生原因［2］。脊源性局限性皮肤瘙痒在以往诸多瘙痒有关的研究中罕有提及，国内外只可见到零散的推拿或推拿正骨（整脊）治疗皮肤瘙痒类疾病（神经性皮炎、臂桡侧瘙痒症、感觉异常性背痛等等）的文献，而对于其诊断、鉴别诊断以及发生机制则无有深入探究。鉴于瘙痒，尤其是慢性瘙痒可引发患者强烈的不良情绪反应，往往对患者生活造成极大困扰，辨别瘙痒的发病原因，厘清不同瘙痒的病情特点，对于瘙痒的针对性治疗意义重大。

2.2 脊源性局限性皮肤瘙痒的诊断 脊柱相关性疾病的诊断目前仍然缺乏具有共识的客观确切标准。在临床实践中，一般诊断脊柱相关性疾病需要首先排除相关疾患，无相关专科器质性病变，同时具有与脊柱病变节段相合的症状与体征，并且经正规系统治疗无效或效果欠佳者，可结合诊断性治疗来明确诊断。脊源性局限性皮肤瘙痒的诊断目前仍面临相同的困境，缺乏客观的诊断标准。本人结合本例患者诊治过程及病情变化特点，提出脊源性局限性皮肤瘙痒诊断要点包括：①皮肤瘙痒但局部无原发性皮损。皮损多为搔抓后的继发性改变，如抓痕，皮肤苔藓样变、色素沉着等等。②皮损主要区域与脊柱病变节段相符。如本例患者，其皮肤瘙痒的区域与脊柱功能异常节段重叠，虽然在后期患者诉瘙痒弥漫至整个背部，但其主要继发皮损范围仍然位于病变区域，瘙痒区域的扩大考虑与精神因素相关。③排除原发性疾病继发皮肤瘙痒，经各种专科治疗效果欠佳。患者排除尿毒症等原发性疾病，并且相继内服外用抗组胺药物、糖皮质激素等药物，瘙痒始终没有明显缓解。④推拿（正骨）诊断性治疗效果明确。本例患者局限性瘙痒症状缠绵数十年，但是经过推拿（正骨）治疗后，症状迅速缓解，表明局限性皮肤瘙痒与脊柱功能状态强相关，是本病诊断的有力证据。

2.3 脊源性局限性皮肤瘙痒与神经性皮炎、臂桡侧瘙痒症、感觉异常性背痛 既往文献著作中，脊源性局限性皮肤瘙痒未曾提及，但零散研究报道仍在一定程度上揭示脊柱病变与局限性皮肤瘙痒存在某种联系，提示脊源性局限性瘙痒可能混杂在各相关疾病中。笔者通过查阅相关文献，提出可能与脊源性皮肤瘙痒相互混杂的三种疾病。

神经性皮炎为以皮肤剧烈瘙痒和继发性苔藓样改变为主要特征的神经障碍性皮肤病，根据其皮损分布特点一般分为局限性和播散性两类。其中播散性神经性皮炎与脊源性皮肤瘙痒有较大的不同，局限性神经性皮炎与脊源性皮肤瘙痒在皮损特点上较为接近，目前在少数的文献著作中提及推拿治疗神经性皮炎有效，而对神经性皮炎分类未有区分，因此是否一部分脊源性瘙痒被归类到神经性皮炎中，或局限性神经性皮炎（一部分）即为脊源性皮肤瘙痒有待研究进一步明确。

臂桡侧瘙痒症为报道的一种以上肢外侧肱桡肌上方皮肤局限性瘙痒为特征的疾病［2］，目前病因不清，分别有日光暴露与颈神经根侵犯两种不同的病因认识［5～8］。有限的文献表明，推拿后病情可有明显缓解甚至永久消失［9］。虽然同时还有相关研究显示，某些患者在夏季症状加重，并且一部分患者辅助检查颈椎并无任何病变。推拿后病情的迅速缓解至少提示“臂桡侧瘙痒症”患者中的一部分，可能为脊源性瘙痒中颈椎病变所致的其中一个类型。

感觉异常性背痛是一种限制在肩胛间区的感觉异常、烧灼样疼痛或瘙痒感的综合征［2］，单侧或双侧分布，主要症状为背部瘙痒以及T2-T6 皮区的特征性色素沉着斑片［10～12］。它并不少见，然而临床报道同样不多，目前被广泛接受的发病机制为T2-T6节段的脊神经后支受到挤压所致［2］。本病虽然没有手法治疗治验的相关文献，但是其临床症状与目前对脊柱源性局限性皮肤异常感觉的特点相似，提示其有相当的概率为胸椎病变所致的皮肤感觉异常改变。

综上，就笔者查阅相关文献，综合自身临床观察及实践，脊柱病变确可引起特征性皮肤瘙痒及相关继发性改变，然而目前学界对于此类疾病相关的研究还处在非常初级的阶段。客观诊治标准的缺乏以及跨学科交流的缺失，成了对脊柱源性局限性皮肤瘙痒研究深入的桎梏。在皮肤科专业领域，对于脊柱源性局限性皮肤瘙痒的认识程度还不高，手法治疗的专业性要求也阻碍了皮肤科医生对于脊源性局限性皮肤瘙痒的深入认识与理解。在手法医学界，手法整脊治疗神经性皮炎虽然已经被写入教科书，但是手法医学界也未明确为学界接受，对于脊柱病变产生皮肤瘙痒的机制也有待于进一步深化研究。